клин рекомендации ВТЭО. Венозные осложнения во время беременности. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 68 Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Связанные документы: • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". • Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств». • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 69 • Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869) • Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015. • Клинические рекомендации «Антифосфолипидный синдром и беременность» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 • ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e1-e17. • American College of Chest Physicians (2012) VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141 (2 Suppl):e691S–e736S • American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141(2 Suppl):e419S–e3494S • American College of Chest Physicians (2012) Treatment and prevention of heparin- induced thrombocytopenia; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest • 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Stavros V. Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, European Heart Journal (2020) 41, 543_603. • Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015. • Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015. • VTE in Pregnancy Guideline. SOGCVenous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Canada 36(6):527–53 . (2014) • Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. ANZJOG 52:14–22 (2012) • Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing, NICE guideline Published: 26 March 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng158 70 • 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ). Task A. et al. 2014 • ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34 Приложени А3.1. Возможность тестирования на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях. Тромбофилия Метод диагностики и референтное значение. Возможность исследования во время беременности Возможность исследования на фоне острого тромбоза Возможность исследования на фоне проведения антикоагулянтной терапии Мутация F V Лейден ДНК анализ, Активированный протеин C - резистентность по возможности. Реф. – отсутствие мутации Да Да Да Да Нет Да Мутация протромбина G20210A ДНК анализ Реф. – отсутствие мутации Да Да Да Дефицит протеина C Активность <65% ** Да Нет Нет Дефицит протеина S Количество <55%* Нет Нет Нет Дефицит АТ Активность <60%** Да Нет Нет * Если все же скрининг во время беременности необходим, пороговые значения уровней свободного антигена протеина S во втором и третьем триместрах было выявлено менее 30% и менее 24% соответственно ** - нижняя граница референтного интервала может отличаться для различных лабораторных методов. Приложение А3.2. Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия** и оральными антитромботическими средствами Определение режима антикоагулянтной терапии Профилактические дозы гепарина натрия** гепарин натрия** 5000-7000 ЕД подкожно каждые 12 часов в первом триместре гепарин натрия** 7500-10000 ЕД подкожно 71 каждые 12 часов во втором триместре гепарин натрия** 10000 ЕД подкожно каждые 12 часов в третьем триместре, если АЧТВ повышен дозирование гепарина натрия** в возрасте до 18 лет - следует подбирать индивидуально, с учетом показателей свертываемости крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек) Рекомендованные терапевтические дозы гепарина натрия** гепарин натрия** 10000 ЕД подкожно каждые 12 часов или в более в дозах, рекомендованных для целевых значений АЧТВ в терапевтическом диапазоне (1,5- 2,5х контроль) через 6 часов после инъекции Послеродовые антитромботические средства Оральные антитромботические средства могут быть использованы строго в зависимости от терапии, лактации и предпочтений пациента в соответствии с Инструкциями по медицинскому применению к каждому их них Приложение А3.3. Противопоказания к применению НМГ / меры предосторожности при их использовании. Известное наличие нарушения свертываемости крови (напр., гемофилия, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия) Активное антенатальное или послеродовое кровотечение Женщины, у которых предполагается повышенный риск выраженного кровотечения (напр., предлежание плаценты) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <75 × 10 9 /л) Острый инсульт в течение предшествующих 4 недель (геморрагический или ишемический) Тяжелая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин/1,73 м 2 ). Тяжелая болезнь печени (протромбиновое время выше верхней границы диапазона нормальных значений или известное наличие варикозного расширения коллатеральных вен) Неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление >200 мм рт. ст. систолическое или >120 мм рт. ст. диастолическое) Клинические и лабораторные пороговые значения взяты из руководств Министерства здравоохранения и основаны на научных доказательствах, полученных в популяции лиц без беременности. 5 72 Приложение А3.4. Использование антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА[59,208,209]. Если внутривенная инфузия гепарина натрия** начата до проведения тромболитической терапии - При применении стрептокиназы** (противопоказание – срок гестации до 18 недель) или урокиназы (противопоказание – срок гестации до 18 недель) остановить инфузию гепарина натрия** и начать тромболитическую терапию, не дожидаясь значений АЧТВ - При применении ферментных препаратов можно либо продолжить инфузию гепарина натрия** , либо остановить ее. Если до проведения тромболитической терапии вводились фондапаринукс натрия или НМГ - гепарин натрия** во время тромболитической терапии не вводить. Гепарин натрия** во время тромболитической терапии - Если инфузия гепарина натрия** продолжается, корригировать дозу по АЧТВ. Гепарин натрия** после тромболизиса Когда инфузия гепарина натрия** была прервана или не начиналась: - если АЧТВ после тромболизиса увеличено <2,5 раз от верхней границы нормы, возобновить инфузию без болюса с той же скоростью, что до тромболизиса; - если АЧТВ увеличено ≥2,5 раз от верхней границы нормы, определять его повторно каждые 4 часа, пока не уменьшится до <2,5. Если тромболитическая терапия проводится между инъекциями НМГ, которые выполнялись 2 раза в сутки: - начать инфузию гепарина натрия** без болюса через 12 часов от последней инъекции НМГ. Если тромболитическая терапия проводится между инъекциями НМГ или фондапаринукса натрия, которые выполнялись 1 раз в сутки: - начать инфузию гепарина натрия** без болюса через 24 часа от последней инъекции НМГ или фондапаринукса натрия. Переход с внутривенной инфузии гепарина натрия** на НМГ или фондапаринукс натрия Переход на НМГ или фондапаринукс натрия возможен через несколько часов после окончания тромболизиса, если нет кровотечений Приложение А3.5. Время проведения нейроаксиальной анестезии при использовании антикоагулянтной терапии. Режим дозирования Во время родов, оперативном родоразрешении Во время родов, при срочном/неотложном родоразрешении В послеродовом периоде гепарин натрия** профилактика (7500 единиц Отменить гепарин натрия** за 12 часов до родов и Отменить гепарин натрия** за 12 часов до родов и оценить Необходимо выждать не менее 1 часа после 73 подкожно два раза в день или 10000 единиц подкожно два раза в день) оценить состояние системы гемостаза (АЧТВ должно быть в пределах референсных значений) перед проведением нейроаксиальной анестезии состояние системы гемостаза (АЧТВ должно быть в пределах референсных значений) перед проведением нейроаксиальной анестезии. Однако в неотложных случаях с высоким риском проведения общей анестезии, может быть целесообразно проведение нейроаксиальной анестезии. проведения нейроаксиальной блокады и удаления катетера, прежде чем возобновить гепарин натрия** гепарин натрия** (скоректированной дозой >10.000 единиц на дозу или > 20.000 единиц в день) Отменить гепарин натрия** за 24 часов до родов и оценить состояние системы гемостаза (АЧТВ должно быть в пределах референсных значений) перед проведением нейроаксиальной анестезии Если за последние 24 часа после введения последней дозы гепарин натрия**, АЧТВ в пределах допустимых значений или не определяется значение анти-Ха- активности, вероятно имеется низкий риск развития осложнений нейроаксиальной блокады Необходимо выждать не менее 1 часа после проведения нейроаксиальной блокады или удаления катетера, прежде чем возобновить гепарин натрия** Профилактика низкими дозами НМГ Отменить НМГ за 12 часов до проведения нейроаксиальной блокадой Недостаточно данных, чтобы рекомендовать проведение нейроаксиальной блокады менее чем за 12 часов после введения НМГ. В ситуациях высокого риска, при которых требуется оперативное вмешательство, риски проведения общей анестезии могут перевешивать риски возникновения эпидуральной Необходимо выждать не менее 12 часов после проведения нейроаксиальной блокады и не менее 4 часов после удаления катетера, для возобновления профилактики НМГ 74 гематомы позвоночника. НМГ промежуточная доза или скорректированная доза (терапевтическая) Необходимо выждать 24 часа после введения последней дозы перед проведением нейроаксиальной блокады Если прошло менее 24 часов, не рекомендуется проведение нейроаксиальной блокады Рассмотреть возможность ожидания в течение 24 часов после проведения нейроаксиальной блокады и 4 часов после удаления катетера, для возобновления антикоагулянтной терапии. Сокращения: НМГ - низкомолекулярные гепарины (АТХ группа гепарина), П/К - подкожно, НФГ**- нефракционированный гепарин (гепарин натрия**). Приложение А3.6. Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска 90 [30] Стратегия Свойство и применение Предостережение Оптимизация волемического статуса Водная нагрузка с осторожностью, Натрия хлорид** (раствор для инфузий), или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, ≤500 мл в течение 15- 30 мин У пациентов с нормальным — низким уровнем ЦВД менее 60- 120 мм.водн.ст. (вследствие, например, сопутствующей гиповолемии) Водная нагрузка может способствовать дилатации ПЖ, ухудшить межжелудочковое взаимодействие и снизить СВ [239] Адренергические и дофаминергические средства Норэпинефрин**, 0,2-1,0 мкг/кг/минa Усиление инотропной функции ПЖ и быстрое восстановление АД при его остром его снижении, улучшение межжелудочкового взаимодействия и Избыточная вазоконстрикция может ухудшить перфузию в тканях 90 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Journal (2020) 75 восстановление перфузионного градиента коронарных артерий Добутамин**, 2-20 мкг/кг/мин Усиление инотропной функции ПЖ, снижение давление заполнения Может усугублять гипотензию при монотерапии без сопутствующего применения вазопрессора; может индуцировать или ухудшить нарушения ритма Механическая поддержка кровообращения Веноартериальное ЭКМО/экстракорпоральная поддержка жизнеобеспечения Краткосрочная поддержка в сочетании с оксигенатором (от 5 до 10 минут) Осложнения при длительном использовании (>5- 10 дней) включают кровотечения, инфекции. Нет клинических преимуществ при отсутствии хирургической эмбол/тромбэктомии. Требует наличия опыта в применении Сокращения: АД — артериальное давление, СВ — сердечный выброс, СН — сердечная недостаточность, ПЖ — правый желудочек, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЦВД — центральное венозное давление, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация. 76 Приложение Б. Алгоритм действия для врача Приложение Б1. Диагностическое обследование и лечение подозреваемой ТЭЛА во время беременности, во время родов, оперативном родоразрешении и в первые 6 недель после родов. Примечание: а — в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, b — тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу, или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, c — КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода, d — рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчёт клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний, e — таблица классификации степени тяжести ТЭЛА и риска ранней ( внутрибольничной или 30-дневной) смерти. Сокращения: КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография, КВУЗИ — компрессионное ультразвуковое исследование вен, ТЭЛА— тромбоэмболия легочной артерии, НМГ — низкомолекулярные гепарины(АТХ группа: Группа гепарина), ТГВ — тромбоз глубоких вен. Подозрение на ТЭЛА Терапия антитромботиченскими средствами: НМГ • Рентгенография легкихa • При подозрении на ТГВ выполнение КВУЗИ с пробой проксимальной компрессииb Проба с проксимальной компрессией отрицательна Продолжить терапию НМГ в терапевтических дозахd • Оценить тяжесть ЛЭ и риск ранней смертиe • Привлечение мультидисциплинарной команды с опытом ведения беременных с ЛЭ • Разработать план ведения беременности, родов, и послеродового периода |