клин рекомендации ВТЭО. Венозные осложнения во время беременности. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
1 Клинические рекомендации ВЕНОЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. АКУШЕРСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем О22 / О87 / О88 : Возрастная группа: взрослые/дети Год утверждения: 2021 Разработчик клинической рекомендации: • ООО «Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)» • Ассоциация анестезиологов реаниматологов (ААР) • Ассоциация акушерских анестезиологов реаниаматологов (АААР) 2 Оглавление Оглавление ..................................................................................................................................... 2 Список сокращений ....................................................................................................................... 3 Термины и определения ................................................................................................................ 4 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) ...................................................................................................................................... 4 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ............. 4 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ...................................................................................................................................... 5 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ........ 7 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем ................................................................................................................ 8 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ......... 8 Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей: ................................................ 8 Классификация ТЭЛА ................................................................................................................... 9 Классификация тромбофилии: ..................................................................................................... 9 Классификация тромбофилии по степеням риска , [14–19]: ................................................... 10 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ....................................................................................................................................................... 10 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики ............ 12 Диагноз венозных тромбоэмболий устанавливаетя на основании: ........................................ 12 1 Жалоб и анамнеза ..................................................................................................................... 12 2. Физикального обследования .................................................................................................. 12 3. Результатов лабораторных и инструментальрых исследований ........................................ 12 2.1. Жалобы и анамнез: ............................................................................................................... 12 2.2. Физикальное обследование ................................................................................................. 13 2.3 Лабораторные диагностические исследования .................................................................. 14 2.4 Инструментальные диагностические исследования: ......................................................... 18 2.5 Иные диагностические исследования. ................................................................................. 22 3 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения ......................................................................................................................................... 22 3.1 Консервативные методы лечения ........................................................................................ 22 3.2. Хирургическое лечение: ...................................................................................................... 30 3.3. Анестезия и антикоагулянтная терапия ............................................................................. 31 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению ................................................................................................................................. 32 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики ...................................................... 33 5.1. Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности. .................................... 33 5.2. Рекомендации по профилактике ВТЭО у женщин с наследственными и приобретенной тромбофилиями. ............................................................................................... 37 5.3. Тромбопрофилактика после родоразрешения: .................................................................. 39 6. Организация оказания медицинской помощи ................................................................... 42 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) ............................................................................................................................. 43 Критерии оценки качества медицинской помощи ................................................................... 43 Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций ............................................................................................................................... 59 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .............................. 66 Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата............................................................................... 68 Приложение Б. Алгоритм действия для врача .......................................................................... 76 Приложение В. Информация для пациента .............................................................................. 80 Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях ........................................ 81 Список сокращений АВК - антагонисты витамина К АТ - антитромбин АФС - антифосфолипидный синдром АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время 4 ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения ИМТ - индекс массы тела КПК - концентрат протромбинового комплекса MHO - международное нормализованное отношение МСКТ – компьютерная мультиспиральная томография НМГ - низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина) НПВС - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ - Гепарин натрия** ППК - перемежающаяся пневмокомпрессия ПТС - посттромботический синдром РКИ - рандомизированное клиническое испытание СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников СКВ - системная красная волчанка СЗП - свежезамороженная плазма ТГВ - тромбоз глубоких вен ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение ЭхоКГ - Эхокардиография сердца rs - обозначение всех полиморфизмов по референсному сиквенсу человека Термины и определения Тромбофилия — нарушение свертываемости крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 1 .1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 5 Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга. Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца 1 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные 1 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015 6 тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения [1–4]. Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона 2,3,4 Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т. д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола 5 Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных 2 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015 3 ESC 2019 Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Stavros V. Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, European Heart Journal (2020) 41, 543_603. 4 Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing, NICE guideline Published: 26 March 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng158 5 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015. 7 соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности. Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию. 6 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5–2,2 случаев на 1000 родов [5–7]. Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом [8]. Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА 7 Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста [5,9]. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов [5] . Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА. [5,9]. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3–5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин [5–7,10]. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти [11–13]. 6 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015. 7 ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018. 8 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период; Блок (020-029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью; 022 Венозные осложнения и геморрой во время беременности: 022.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности; 022.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности; 022.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности; 022.4 Геморрой во время беременности; 022.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности; 022.8 Другие венозные осложнения во время беременности; 022.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное; Блок (085-092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом 087 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде: 087.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде 087.2 Геморрой в послеродовом периоде 087.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде 087.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде 087.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные 088 Акушерская эмболия: Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде 088.2 Акушерская эмболия сгустками крови 088.8 Другая акушерская эмболия 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Венозные тромбоэмболические осложнения: 1. Тромбоз глубоких вен 2. Тромбоэмболия легочной артерии. Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей: 9 дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз; проксимальный тромбоз - тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба; Классификация по характеру проксимальной части тромба: Неэмболоопасные: - окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены; - п ристеночный - верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены. Эмболоопасные: - флотирующий - свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА 8 |