клин рекомендации ВТЭО. Венозные осложнения во время беременности. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Классификация ТЭЛА (МКБ-10): 1. Тромбоэмболия мелких ветвей - тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%. 2. Субмассивная - локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких). 3. Массивная - поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких). Классификация тромбофилии 9 : Врожденная тромбофилия: 8 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015. 9 ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34 10 - мутация гена фактора V (мутация Лейден - F5 G1691A); - мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А; - дефицит АТ; - дефицит протеина С - дефицит протеина S. Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром (АФС). Классификация тромбофилии по степеням риска 10 , 11 [14–19]: Тромбофилия высокого риска: - АФС - гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее – мутация F5); - гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2); - сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина); - дефицит АТ; - дефицит протеина С - дефицит протеина S. Тромбофилия низкого риска - гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A); - гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А 12 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 10 Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015 11 ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34 12 ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34 11 Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37—38,5°, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб 13 [20–22]. Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3—4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5—6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба. Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распространенности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. ТГВ нижних конечностей нередко протекает бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Клинические признаки ТЭЛА многообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым 13 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015. 12 клиническим проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшие одышку, потерю сознания, коллапс, тахикардию, боли за грудиной. При осмотре пациента выявляют бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ и тахикардию, возможно снижение артериального давления. Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым признаком проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза 14 Клиническая картина зависит от массивности эмболии и может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до возникновения стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков дисфункции правого желудочка (при массивной ТЭЛА). Также могут наблюдаться кашель, плевральные боли, кровохарканье, которые являются поздними проявлениями эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней [23,24]. 2 . Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз венозных тромбоэмболий устанавливаетя на основании: 1 Жалоб и анамнеза 2. Физикального обследования 3. Результатов лабораторных и инструментальрых исследований 2.1. Жалобы и анамнез: Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе. Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности. При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные 14 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015 13 вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов ( первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО). 15 2.2. Физикальное обследование • При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей [25,26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки[27]: • боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности, • полоса гиперемии в проекции поражённой вены, • при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж; • местное повышение температуры кожных покровов, • в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб. При тромбозе глубоких вен выявляют: • отёк всей конечности либо ее части; • цианоз кожных покровов, • усиление рисунка подкожных вен; • наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности; • боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка. • Рекомендовано при ТГВ определение симптомов Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах) и Мозеса (появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении) [28,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) • При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, оценить ЧСС, АД, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей[26,30]. 15 Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015 14 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при осмотре пациента выявляют: • бледность или цианоз кожных покровов, • набухание шейных вен, • тахипное и тахикардию, • возможно снижение артериального давления, • признаки венозного тромбоза Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней. Может регистрироваться и при массивной ТЭЛА. • У пациенток с подозрением на ТЭЛА ее вероятность рекомендовано оценить с помощью модифицированного индекса Geneva 16 ( Приложение Г1) [31,32]. • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2) Для оценки прогноза для женщин во время беременности или в послеродовом периоде и определения вероятности смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток рекомендовано использовать индекс PESI (Приложение Г2)[30].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5) 2.3 Лабораторные диагностические исследования • Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы)[33] 17 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) 16 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ). Task A. et al. 2014 17 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 15 Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов. • Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта)[34–36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий:В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска ( например: беременность, прием эстроген содержащих контрацептивов) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0–2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии [34]. • Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии [6,8,37–41]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4) Комментарий: обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина S и С), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности [36]. Исследования вне беременности показали, что наличие 16 генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА [42]. • При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови ( Приложение А3.1) [36,40,42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий:исследование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно [41,44–46]. • При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярно- генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови ( Приложение А3.1). [14,47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) • Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов [15,17,49,50]. Уровень убедительности рекомендаций– В (уровень достоверности доказательств- 3). • При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо выполнить определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину в крови 1[27]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств -5) Комментарий:женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии [27]. 17 При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики [25]. • Не рекомендуется использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии [51–56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Определение концентрации D-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня D-димера как критерия назначения антитромботических средствили коррекции их дозы в акушерской практике. [51–56]. • Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано исследование уровня тромбоцитов в крови и провести контроль уровня через неделю от начала терапии для исключения гепарин - индуцированной тромбоцитопении 18 [57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: профилактические и лечебные дозы НФГ** (Приложение А3.2). • При использовании гепарина натрия** в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение уровня АЧТВ [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) • У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) [59]. |