ЖДА. ЖДА (испр.). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии Издание официальное Москва
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии Издание официальное Москва 2015 2 Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения. Общие положения, Москва, Стандартинформ, 2014. Сведения о стандарте 1 РАЗРАБОТАН Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 2 АВТОРЫ Румянцев А.Г., Масчан А.А., Чернов В.М., Тарасова И.С. 3 Предисловие СОДЕРЖАНИЕ Содержание 1 Область применения 2 Нормативные ссылки 3 Общие положения 3.1 Ответственные исполнители 3.2 Определение железодефицитной анемии 3.3 Причины развития железодефицитной анемии 3.4 Клинические проявления железодефицитной анемии 3.5 Лабораторная диагностика железодефицитной анемии 3.6 Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии 3.7 Причины декомпенсации хронической анемии 3.8 Влияние анемии на качество жизни детей 3.9 Общие принципы лечения железодефицитной анемии 3.10 Общие принципы профилактики железодефицитной анемии 3.11 Вакцинация детей с железодефицитной анемией 4 Характеристика требований 4.1 Модель пациента 1. Лечение легкой и среднетяжелой железодефицитной анемии 4.2 Модель пациента 2. Лечение тяжелой железодефицитной анемии 5 Графическое, схематическое и табличное представления протокола 6 Мониторирование протокола 6.1 Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола 6.2 Принципы рандомизации 6.3 Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений 6.4 Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол 6.5 Порядок и исключения пациентов из мониторинга 6.6 Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола 6.7 Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества 6.8 Сравнение результатов 6.9 Порядок формирования отчета Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий 4 Приложение Б (рекомендуемое) Форма карты пациента Приложение В (справочное) Приложение Г (справочное) 5 1 Область применения Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии – ЖДА (далее – протокол, определяющийобъем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при развитии анемического синдрома у пациентов сданным заболеванием. Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. 2 Нормативные ссылки В настоящем стандарте использована ссылка наследующий стандарт ГОСТ Р 56034–2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения. Общие положения. Издание официальное Примечание При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования ─ на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю Национальные стандарты, который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя Национальные стандарты за текущий год. Если заменен ссылочный стандартна который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандартна который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия. Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандартна который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку Общие положения Протокол ведения больных Диагностика и лечение железодефицитной анемии разработан для решения следующих задач 6 определения алгоритмов диагностики и последующей терапии пациентов с ЖДА. унификации расчетов затратна медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034. 3.1 Ответственные исполнители Чернов Вениамин Михайлович — др мед. наук, проф, зав. научно-аналитическим отделом ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Тарасова Ирина Станиславовна — др мед. наук, ученый секретарь Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ФГБУ Федеральный научно- клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. НИ. Пирогова» Минздрава России. Рецензирование, обсуждение содержания рекомендаций проводилось на сайте Национального общества детских гематологов и онкологов (http://nodgo.org/), совещаниях, съездах педиатров, гематологов России. 3.2 Определение железодефицитной анемии ЖДА — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. Рубрики, присвоенные различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, го пересмотра (МКБ-10), представлены в табл. 1. 7 Таблица 1. Рубрики в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, го пересмотра, присвоенные железодефицитным состояниям (цит. по [1]) Железодефицитное состояние Рубрика по МКБ-10 Латентный дефицит железа Е ЖДА D50 ХПА D50.0 Сидеропеническая дисфагия D50.1 Другие железодефицитные анемии D50.8 ЖДА неуточненная D50.9 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период O99.0 3.3 Причины развития железодефицитной анемии Основная причина развития ЖДА, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, это неправильное (несбалансированное) питание. Гораздо реже ЖДА развивается вследствие кровотечений различной локализации, что приводит к хронической постгеморрагической анемии (ХПА), или глистных инвазий в странах с низкой санитарной культурой. Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются ■ дефицит железа при рождении ребенка ■ алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания ■ повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка ■ потери железа из организма, превышающие физиологические. Алиментарно-зависимыми факторами в развитии дефицита железа у детей являются ■ недостаточное поступление железа с пищей ■ сниженное всасывание железа ■ увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из кишечника, обусловленные ранним введением кефира и цельного коровьего молока. Причинами развития ХПА улиц мужского пола являются различные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенные кровотечения, полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, ангиоматоз кишечника, дивертикул Меккеля, кровотечения из геморроидальных образований, опухоли желудка и кишечника. Среди причин ХПА у девушек и женщин репродуктивного возраста на первом месте находятся аномальные 8 маточные кровотечения (АМК), а заболевания ЖКТ занимают второе место. Гендерные различия необходимо учитывать при выявлении причин развития ЖДА. 3.4 Клинические проявления железодефицитной анемии Клиническая картина ЖДА включает сочетание сидеропенического и анемического синдромов. Сидеропенический синдром обусловлен снижением активности ферментов, содержащих железо. Его основными проявлениями являются [2]: изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция гипотония (мышечная, артериальная изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам. Считается, что наличие большого количества симптомов (4 и более) является клиническим подтверждением дефицита железа. Анемический синдром обусловлен развитием анемической гипоксии. Его клинические проявления включают [2]: слабость, головную боль, головокружение плохую переносимость физических нагрузок снижение аппетита снижение работоспособности, внимания, обучаемости; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек тахикардию, систолический шум. Симптомы анемии неспецифичны (характерны для любой анемии, но значительно утяжеляют течение процесса и снижают качество жизни больного. Несмотря на четко очерченную клиническую картину ЖДА, при малой распространенности и отсутствии тяжелых и среднетяжелых форм заболевания в популяции симптомы сидеропении и анемии обладают низкой чувствительностью и не всегда позволяют выявить больных ЖДА [3] (уровень убедительности доказательства А. В связи с этим решающее значение в диагностике ЖДА приобретают лабораторные исследования. 3.5 Лабораторная диагностика железодефицитной анемии 9 В общем анализе крови, выполненном ручным методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина — Hb (менее 110 гл, снижение гематокрита (Ht), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 × 10 л, снижение цветового показателя — ЦП менее 0,85), увеличение скорости оседания эритроцитов (более 10—12 мм/ч), несколько сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 1—2%). Дополнительно врач- лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЖДА — это микроцитарная, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия. В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитных индексов. Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume — MCV, менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin — МСН, менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration — MCHC, менее 320 гл, повышается степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width — RDW, более 14%). В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл). 3.6 Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии Дифференциальный диагноз ЖДА следует проводить с ■ другими анемиями из группы дефицитных анемий: В 12 -дефицитной анемией (D51) и фолиеводефицитной анемией (D52), те. мегалобластными анемиями; ■ анемией хронических болезней — АХБ (D63.8). Для мегалобластных анемий характерны следующие лабораторные признаки ■ макроцитарная анемия (MCV более 100 фл); ■ вовлечение в процесс 2—3 ростков кроветворения и, как следствие, наличие, кроме анемии, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении; ■ гиперсегментация ядер нейтрофилов (пяти- и шестидольчатые, многолопастные ядра ■ мегалобластный тип кроветворения, наличие в костном мозге крупных эритроидных клеток 10 ■ снижение концентрации в сыворотке крови витамина В (норма 100—700 пг/мл) при В 12 -дефицитной анемии ■ снижение концентрации в сыворотке крови (норма 3—20 нг/мл) или содержания в эритроцитах (норма 166—640 нг/мл) фолиевой кислоты при фолиеводефицитной анемии. АХБ имеет определенные причины развития и довольно сложный патогенез. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХБ, кроме наличия основного заболевания, необходимо проведение обследования. Наиболее информативными лабораторными показателями являются НТЖ, СФ и рТФР (табл. 2). Основными причинами развития АХБ являются ■ инфекции, протекающие хронически (туберкулез, сепсис, остеомиелит, абсцесс легких, бактериальные эндокардиты и др ■ системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит ■ хронические заболевания печени (гепатит, цирроз ■ хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. ■ злокачественные новообразования (солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы). Таблица 2. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронических болезней Показатель Норма ЖДА АХБ Наличие хронического заболевания Нет Есть СЖ Более 12,5 мкмоль/л ↓ ↓ ОЖСС Более 69 мкмоль/л ↑ N или ↓ НТЖ Более 17% ↓ N СФ Более 30 нг/мл ↓ N или ↑ рТФР 2,9 мкг/мл ↑ N N – нормальное значение показателя ↓ – снижение показателя ↑ – повышение показателя. 3.7 Причины декомпенсации хронической анемии Причинами декомпенсации хронической анемии являются 11 повышенная потребность в кислороде вследствие инфекции, боли; лихорадка; дальнейшее снижение снабжения тканей кислородом вследствие острой кровопотери, пневмонии. Ранние признаки декомпенсации включают затрудненное, быстрое дыхание с межреберным, подреберными надгрудинным втяжением (респираторный дистресс); усиленное использование мышц живота для дыхания; раздувание крыльев носа. Признаки острой декомпенсации форсированный (стонущий) выдох (респираторный дистресс); изменение психического состояния; ослабление периферического пульса; застойная сердечная недостаточность; гепатомегалия; плохая периферическая перфузия (время повторного наполнения капилляров больше 2 с). Ребенок с этими клиническими признаками срочно нуждается в терапии, так как имеется высокий риск смерти из-за недостаточной кислородтранспортной способности Влияние анемии на качество жизни детей На клиническом уровне связь между анемией и утомляемостью считается обоснованной. У взрослых доказано прямое влияние концентрации Hb на утомляемость и другие показатели качества жизни (уровень убедительности доказательства В. У детей, особенно раннего возраста, оценка качества жизни связана с определенными трудностями, так как требует заполнения анкет-опросников самими детьми и их родителями. 3.9 Общие принципы лечения железодефицитной анемии Целями лечения ЖДА являются устранение причины, лежащей в основе развития заболевания (коррекция питания, выявление и устранение источника кровопотери, и возмещение дефицита железа в организме. В связи с этим основными принципами лечения ЖДА являются 12 ■ назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно ■ использование преимущественно препаратов железа для перорального приема ■ назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитывают для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения ■ достаточная длительность курса лечения пероральными препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес, при анемии средней степени 4,5 мес, при тяжелой анемии 6 мес ■ преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ; ■ необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа. Пероральные препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК). Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность солевых препаратов железа и препаратов железа (III) на основе ГПК влечении ЖДА одинакова [4]. В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа могут возникать следующие проблемы ■ передозировка и даже отравление вследствие неконтролируемого организмом всасывания ■ взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей ■ выраженный металлический привкус ■ окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое ■ частый отказ пациентов от лечения (до 30—35% приступивших к лечению, те. низкая комплаентность. Большинства перечисленных проблем можно избежать при использовании препаратов железа (III) на основе ГПК, имеющих следующие свойства и преимущества ■ высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений ■ отсутствие потемнения десен и зубов ■ приятный вкус ■ отличную переносимость ■ высокую комплаентность лечения ■ отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания 13 ■ наличие антиоксидантных свойств. Применение солевых препаратов железа может сопровождаться токсичностью и развитием таких нежелательных явлений, как боли в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота. Это приводит к низкой комплаентности лечения ЖДА солевыми препаратами железа. Возможны передозировка и даже отравления солевыми препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания. Современные препараты железа (III) на основе ГПК не вызывают таких осложнений и прекрасно переносятся. 22 октября 2004 г. Минздравсоцразвития России был утвержден Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия [5]. Создание этого Протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку вооружило врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения и наблюдения больных ЖДА, оценки качества их жизни. Сточки зрения врача-педиатра, лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5—8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в указанном Протоколе, вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения. В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый трапециевидный терапевтический план лечения ЖДА у детей. В соответствии с этим планом впервые дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5—3 мес. в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением док моменту окончания лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями. Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА. Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (Москва) было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков традиционного трапециевидного и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Входе исследования оценивали переносимость препарата железа (III) на основе ГПК и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации Ни поздние сроки (нормализация 14 концентрации Н, СЖ и СФ). Была доказана высокая эффективность терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Н была достигнута у 96,9% пациентов, СЖ — у 73,4%, СФ — у 60,9% пациентов. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков [6—8]. Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения нормализация концентрации СЖ была зафиксирована у 90,6% детей и подростков, СФ — у 75%. При использовании традиционного трапециевидного плана лечения аналогичные показатели составили 56,3 и 46,9% соответственно [6—8] (уровень убедительности доказательства А. Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны. Парентеральные препараты железа влечении ЖДА показаны при ■ тяжелой форме ЖДА (в настоящее время встречается довольно редко, менее чем в 3% случаев ■ непереносимости пероральных препаратов железа ■ резистентности к лечению пероральными препаратами железа ■ наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, даже в анамнезе ■ анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона ■ хронической болезни почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды ■ наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы); ■ необходимости быстрого насыщения организма железом. |