ЖДА. ЖДА (испр.). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии Издание официальное Москва
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
3.10 Общие принципы профилактики железодефицитной анемии Меры общественной и индивидуальной профилактики ЖДА. Если распространенность ЖДА в стране или регионе превышает 40%, эксперты ВОЗ рекомендуют проведение фортификации, которая предусматривает обогащение железом наиболее употребляемых населением продуктов. Обычно в качестве таких продуктов выбирают хлеб или макаронные изделия. Важно, чтобы доля населения, употребляющего этот продукт, 15 составляла не менее 65–95%. Фортификация затруднена из-за отсутствия идеального пищевого продукта, хорошо переносимого соединения железа, а также проблем сего всасываемостью. Эффективность фортификации составляет около 50% среди охваченного населения. Более эффективной считается профилактика ЖДА у населения, представляющего группы риска развития анемии. Этот вид профилактики получил название саплиментации и подразумевает добавку веществ (железа, йода и др) извне [9]. Наиболее показательным примером саплиментации является применение препаратов железа у беременных женщин для профилактики ЖДА. Согласно рекомендациям ВОЗ, препарат железа в дозе 60 мг в сутки применяют во II и III триместрах беременности ив течение 3 мес. лактации. Национальные рекомендации США предусматривают применение препарата железа в дозе 30 мг в сутки в течение всего периода беременности. Однако даже при охвате саплиментацией 50–95% беременных женщин эффективную дозу железа получают только 67% женщин. Проблема дефицита железа – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг, ребенка – 0,5– 1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа вдень. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10– 15% железа, содержащегося в пище. Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее количество железа содержится в говядине, баранине, печени, в меньшей степени – рыбе, курином мясе, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки, имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, для всасывания железа необходимы определенные условия витамин С усиливает всасывание железа, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать всасывание железа. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина. В настоящее время для профилактики дефицита железа в большинстве стран мира приняты соответствующие рекомендации. В основном они касаются детей раннего возраста, беременных и кормящих женщина также женщин репродуктивного возраста. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2010 г. пересмотрела рекомендации по профилактике ЖДА у детей первого года жизни и детей раннего возраста (1–3 года. 16 Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему [10]: • доношенные здоровые дети имеют достаточные запасы железа впервые мес. жизни. В связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке детям, находящимся нагрудном вскармливании, показано дополнительное назначение железа (1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, начиная с месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом • доношенные дети, находящиеся на смешанном вскармливании (грудное молоко составляет более половины рациона, должны дополнительно получать 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, начиная с месячного возраста и доведения прикорма • дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие молочные смеси, обогащенные железом, получают достаточное количество железа из молочных смесей или прикорма. Цельное коровье молоко не следует назначать детям до 12 мес • дети в возрасте 6–12 мес. должны получать 11 мг железа в сутки. В качестве блюд прикорма следует назначать красное мясо и овощи с высоким содержанием железа. В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначить железо в виде капель или сиропа • дети в возрасте 1–3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С, который усиливает всасывание железа. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов • все дети, родившиеся недоношенными, должны получать по крайней мере 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки до месячного возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных им молочных смесях. Дети, родившиеся недоношенными, при грудном вскармливании должны получать 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, начиная с го месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки. Вторичную профилактику дефицита железа (ранняя диагностика ЖДА) рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и т.д. При этом врачи должны опираться на жалобы больного, данные анамнеза, клинические проявления и изменения лабораторных показателей. В США в качестве меры вторичной профилактики ЖДА у детей грудного и дошкольного возраста предусмотрен универсальный и селективный скрининг. Универсальный (всеобщий) скрининг проводится среди детей в возрасте 12 меси включает определение концентрации Hb и оценку факторов риска развития ЖДА. К таким факторам 17 риска относят [10, 11]: • низкий социально-экономический статус семьи (социально неблагополучные семьи, беженцы или эмигранты • недоношенность или низкая масса тела при рождении • отравление свинцом • исключительно грудное вскармливание после месячного возраста без дополнительного назначения железа • употребление цельного коровьего молока или диета с низким содержанием железа. К дополнительным факторам риска относят • недостаточное питание, отставание в развитии • особые потребности, обусловленные состоянием здоровья. В случае выявления факторов риска развития ЖДА у детей раннего возраста рекомендуют проводить селективный (избирательный) скрининг в любое время [11]. У детей в возрасте 2–5 лет, не имеющих факторов риска, обследование на предмет выявления ЖДА проводится ежегодно. Среди детей школьного возраста и мальчиков подросткового возраста скрининговому обследованию для выявления анемии подлежат дети, имеющие ЖДА в анамнезе или особые потребности, обусловленные состоянием здоровья или низким поступлением железа с пищей. Начиная с подросткового возраста, скрининг для выявления анемии проводят у всех небеременных женщин каждые 5–10 лет в течение всего детородного возраста. Ежегодному скринингу подлежат женщины с факторами риска развития ЖДА (обильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА). Проведенное у девушек Вологды исследование показало, что обильная менструальная кровопотеря является дополнительным фактором риска развития анемии у девушек-подростков [12]. При проведении скрининга в популяции с низкой распространенностью ЖДА и отсутствием тяжелых форм заболевания следует ориентироваться не на данные анамнеза и клинические проявления (признаки анемии и сидеропении), а на изменения лабораторных показателей. Как показали проведенные в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (Москва) исследования, наибольшей общей точностью/эффективностью в выявлении дефицита железа и ЖДА при проведении скрининга у подростков обладают Hb, Ht, ЦП, MCV и MCH. Биохимические показатели (СЖ, ОЖСС, СФ, НТЖ), как обладающие высокой специфичностью в выявлении дефицита железа, рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических) [13] (уровень убедительности доказательства А. 18 Прием препаратов железа с профилактической целью предназначен для лиц из групп риска, которые не имеют возможности получать продукты, обогащенные железом. Следует помнить, что железо из обогащенных продуктов питания включается в эритропоэз в меньшей степени, чем при назначении препаратов железа. 3.11 Вакцинация детей с железодефицитной анемией Проведение профилактических прививок детям с ЖДА не противопоказано, не требует нормализации концентрации Ни должно проводиться у больных с нетяжелой анемией в обычные сроки, поскольку количество иммунокомпетентных клеток у больных достаточно уровень убедительности доказательства В. В нашей стране издан официальный документ, подтверждающий это положение «Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания [14]. Согласно этому документу анемии, в том числе и ЖДА, относятся к ложным противопоказаниям к проведению вакцинации, а непроведение педиатрами прививок при анемиях должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики. В разделе 13.4 этого документа написано Анемия нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации. 4 Характеристика требований 4.1 Модель пациента 1. Лечение легкой или среднетяжелой железодефицитной анемии Клиническая ситуация лечение легкой и среднетяжелой ЖДА. Профильность подразделения, учреждения амбулаторные отделения терапевтического профиля. Функциональное назначение отделения, учреждения лечебно-диагностическое. Модель пациента 1 с легкой или среднетяжелой ЖДА представлена в табл. 3. Таблица 3. Модель пациента 1 с легкой или среднетяжелой железодефицитной анемией Обязательная составляющая модели Описание составляющей Нозологическая форма ЖДА Стадия заболевания (степень) I степень (легкая) при концентрации Hb 110—90 гл II степень (среднетяжелая) при 19 концентрации Hb 90—70 гл Фаза заболевания Нет Осложнения Бывают только осложнения лечения боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, запор, понос Код по МКБ-10 [1] D50 4.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента Умеренная степень риска возникновения ЖДА: длительно существующее неправильное неполноценное) питание ребенка – использование неадаптированных молочных смесей, применение цельного коровьего молока и кефира у детей до го года жизни, несвоевременное введение прикорма, недостаточное употребление мясных продуктов, мучной рацион, вегетарианство и др. Высокая степень риска возникновения ЖДА: длительные (более 8 дней) и обильные ежемесячная кровопотеря более 80 мл) менструации АМК; кровотечения из ЖКТ (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона носовые и другие кровотечения. 4.1.2 Требования к профилактике амбулаторной Перечень медицинских услуг (МУ) для амбулаторной профилактики ЖДА согласно Номенклатуре услуг в здравоохранении представлен в табл. 4. Таблица 4. Амбулаторная профилактика железодефицитной анемии из расчета на 1 год Код МУ Наименование МУ Частота предоставления Кратность выполнения А 0.001 Сбор анамнеза и жалоб 1 3 А 5.001 Взятие крови из пальца 1 5 А 2.009 Взятие крови из периферической вены 1 2 4.1.3 Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи При сборе у пациента (или его родителей) анамнеза и жалоб выясняют наличие следующих факторов, свидетельствующих о наличии ЖДА: снижения аппетита 20 частой заболеваемости ОРЗ и другими инфекциями снижения двигательной активности ребенка, успеваемости в школе слабости, плохой переносимости физических нагрузок недержания мочи пристрастия к резким запахами сырым продуктам. При визуальном обследовании для выявления ЖДА акцентируют внимание на наличие следующих признаков бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек сухость кожи, заеды в углах рта, глоссит, ломкость, мягкость, истончение, поперечная исчерченность ногтей, раздваивание кончиков волос, облысение одышка астено-вегетативные нарушения мышечная гипотония нарушения мочеиспускания сердечно-сосудистые нарушения задержка психомоторного развития. В диагностическом периоде необходимо выполнить общий анализ крови с определением концентрации Hb, количества эритроцитов, ЦП, количества ретикулоцитов, Ht, МСН, МСНС, МС, RDW. Обращают внимание на морфологические особенности эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз. Возможно расширение обследования с применением биохимического анализа крови, позволяющего характеризовать транспортный (СЖ, ОЖСС, НТЖ) и запасный (СФ) пул железа. Эти исследования могут быть повторены для оценки эффективности лечения на ранних сроках и после окончания терапии. 4.1.4 Требования к лекарственной помощи амбулаторной Основные пероральные препараты, применяемые для лечения ЖДА, и содержание в них элементарного железа представлены в табл. 5. При расчете доз солевых препаратов железа следует использовать рекомендации ВОЗ [9, 15] (табл. 6). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана ив пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. [16]. Таблица 6. Возрастные дозы пероральных солевых препаратов железа для лечения железодефицитной анемии (рекомендации Всемирной организации здравоохранения, 1998; цит. по [15]) 21 Возраст Суточная доза элементарного железа До 3 лет 3 мг/кг Старше 3 лет 45–60 мг Подростки До 120 мг Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового возраста) и, соответственно, различная масса тела (3,2—70 кг и более) делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка. Доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста, именно эта доза рекомендована в упомянутом выше пособии для врачей [16] ив клинических рекомендациях по детской гематологии [17]. 22 Таблица 5. Основные пероральные препараты, применяемые для лечения железодефицитной анемии, и содержание в них элементарного железа Препарат Состав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа) Форма выпуска Содержание элементарного железа Актиферрин Сульфат железа 113,85 мг, D, серин 129 мг в 1 капсуле Капсулы, в блистере 10 капсул, пои блистеров в упаковке Fe 2+ : 34,5 мг в 1 капсуле Актиферрин Сульфат железа 47,2 мг, D, серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель Капли для приема внутрь, 30 мл во флаконе Fe 2+ : 9,48 мг в 1 мл Актиферрин Сульфат железа 171 мг, D, серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа Сироп, 100 мл во флаконе Fe 2+ : 34 мг в 5 мл Сорбифер Дурулес Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг Таблетки, покрытые оболочкой, пои таблеток во флаконе Fe 2+ : 100 мг в 1 таблетке Мальтофер ГПК Раствор для приема внутрь, 30 мл во флаконе с капельницей Fe 3+ : 50 мг в 1 мл раствора (20 капель) Мальтофер- Фол ГПК, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковке Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке Мальтофер ГПК Жевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, пои блистеров в упаковке Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке Мальтофер ГПК Сироп, 150 мл во флаконе Fe 3+ : 10 мг в 1 мл Тардиферон Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке Fe 2+ : 80 мг Тотема В 10 мл раствора содержится 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др. Раствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке Fe 2+ : 5 мг в 1 мл Ферретаб комп. Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке Fe 2+ : 50 мг в 1 капсуле Ферроплекс Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг Драже, в упаковке 100 шт. Fe 2+ : 10 мг в 1 драже Ферронал Глюконат железа 300 мг в 1 таблетке Таблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковке Fe 2+ : 30 мг в таблетке Ферлатум Протеин сукцинилат железа 800 мг в 15 мл Раствор для приема внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковке Fe 2+ : 40 мг в 15 мл Фенюльс Сульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксин гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мг Капсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковке Fe 2+ : 45 мг в 1 капсуле Феррум Лек ГПК Жевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке Феррум Лек ГПК Сироп, 100 мл во флаконе Fe 3+ : 10 мг в 1 23 мл Хеферол Фумарат железа 350 мг в 1 капсуле Капсулы, во флаконе 30 шт. Fe 2+ : 115 мг в капсуле ГОСТ Р -201_ 4.1.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов Пероральный препарат железа в 100% дозировке назначают сроком на 3–6 мес. в зависимости от степени тяжести анемии (уровень убедительности доказательства А. Нормализация концентрации Hb не является основанием для прекращения терапии или снижения дозы препарата железа до 50%. Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются ретикулоцитарная реакция на й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению сих количеством до начала лечения повышение концентрации Hb к концу й недели лечения препаратами железа нагл и Ht на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения [11]; исчезновение клинических проявлений заболевания через 1−1,5 мес. от начала лечения препаратами железа преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3−6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии, что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л). |