Виды клинической рефракции глаза, их клиническая характеристика (способность виденья вдаль и вблизи положение дальнейшей точки ясного зрения, ее понятие положение главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки, причины длина глаза)
 Скачать 74.62 Kb.
|
1 2
Клинически они характеризуются: 1)состоянием силы преломления оптической системы глаза, 2)длиной фокусного расстояния данной оптической системы,3) положением главного фокуса относительно сетчатки, 4)положением дальнейшей точки ясного зрения, на которую установлен глаз в состоянии покоя аккомодации, 5)способностью виденья вдаль и вблизи. Эмметропия - является нормальной соразмерной клинической рефракцией т.к. преломляющая сила диоптрического аппарата с его фокусным расстоянием соизмеряются (соответствуют) с длиной такого глаза, в результате чего главный фокус параллельных лучей попадает на сетчатку. Аметропии или несоразмерные клинические рефракции, когда главный фокус не совпадает с сетчаткой т.к. сила преломления оптической системы такого глаза имеет фокусное расстояние, не совпадающее с длиной глаза. К аметропиям относятся - миопия, гиперметропия и астигматизм. Миопия, или близорукость, — задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней. Миопы хорошо видят вблизи и плохо вдали. Коррегируется миопия минусовыми (рассеивающими) линзами Гиперметропия, или дальнозоркость, — задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за ней. Гиперметропы, как правило, хорошо видят вдали и хуже вблизи. Корре-гируется гиперметропия плюсовыми (собирающими линзами). 2. Ползучая язва роговицы . Возбудитель пневмококковая инфекция, реже - диплобацилла Моракс-Аксенфельда, стрептококк, стафилококк. Ползучая язва возникает только после микротравм роговицы мелкими инородными телами (на производстве и в быту), царапинами ветвями дерева.Далее проникновение инфекции в рану. Источником инфекции являются коньюнктивы и слёзные пути, особенно при наличии гнойного воспаления слезного мешка (дакриоцистита). Заболевание начинается остро с появления характерного роговичного синдрома. На роговице, чаще всего в центре, появляется серовато-желтый инфильтрат, который вскоре распадается и превращается в язву полулунной формы с гнойно-инфильтрированным дном и с характерным видом краёв: один край язвы (регрессирующий край) очищается становится гладким и покрывается эпителием, а противоположный край (прогрессирующий) - резко инфильтрирован, приподнят валиком, нависает над язвой и подрыт в виде кармана. Роговица вокруг этого края инфильтрирована и диффузно мутная. Прогрессирующий край быстро распространяется, ползёт по поверхности роговицы и в течение 3-5 дней вся роговица становится инфильтрированной и расплавленной. Васкуляризация роговицы отсутствует или очень слабо выражена. Обычно, уже в первые дни заболевания в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело в результате действия токсинов, проникающих вглубь глаза через роговицу. Боли в глазу резко нарастают, цвет радужной оболочки изменяется, зрачок суживается и исчезают его реакции, а при расширении зрачка мидриатиками – обнаруживается неправильная его форма (фестончатая) из-за образования задних синехий. Д\ка анамнез, нар осмотр, боковое освещение флюресцеиновая проба. Исход\ рассасывание инфильтрата, помутнение облачка бельмо макула. Лечение антибиотики широкого спектра действия: гентамицин 4 % , Местно:- 30% раствора альбуцида мази , коллагеназа (1 ампула сухого препарата растворяют в 3-5 мл физ. раствора). в инстилляции 4-5 раз в день 3.Анатомия слезоотводящих путей, Слезные точки являются входным отверстием в слезный каналец. Они расположены на вершине тупого угла на стыке между внутренним отрезком хрящевой н кожной частей века. Слезный каналецсостоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная часть канальца имеет длину около 1,5 мм; загибаясь под прямым углом, она переходит в горизонтальную часть длиной около 10 мм, направляющуюся в сторону носа к слезному мешку. Оба канальца, несколько конвергируя, впадают в слезный мешок раздельно или общим устьем, соединившись еще до впадения в мешок. Слезный мешок расположен между передним и задним коленом lig. palpebrarum mediale. Он находится впереди тарзоорбитальной фасции, следовательно, лежит вне орбиты. Спереди и снаружи прикрыт фасцией, начинающейся от надкостницы у crista lacrimalis posterior и продолжаются до crista lacrimalis anterior. В этой фасции заложено переднее колено внутренней связки век (lig. canthi internum), которая также прикрепляется к crista lacrimalis anterior и служит важным опознавательным пунктом, так как под ней лежит купол слезного мешка. Передняя стенка слезного мешка сращена с lig. canthi internum. Слезный мешок лежит в так называемой слезной ямке. Слезная ямка образована двумя костями — слезной костью и лобным отростком верхней челюсти — и ограничена передним и задним слезными гребешками (crista lacrimalis anterior ct posterior). Чаще всего обе кости участвуют поровну в образовании ямки, и шов между слезной костью и лобным отростком проходит как раз по середине ее. Слёзные органы (organa lacrimalia) состоят из слезной железы, продуцирующей слезную жидкость (слезу), и слезоотводящих путей. Слезная железа принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. 4.Оптические среды глаза – отделы, их сила преломления, функции, методы исследования, характеристика свойств в норме. 1) Роговица - является наиболее мощным преломляющим элементом, по сути является собирающей линзой. 2) Водянистая влага передней камеры - является прозрачной и по сути не влияет на преломление, однако является оптической средой. 3) Хрусталик - имеет вид двояковыпуклой линзы, способен изменять свою кривизну. Благодаря хрусталику мы четко видим предметы на разном расстоянии от нас (аккомодация). Пройдя за хрусталик световые лучи медленно сходятся и переворачиваются ближе к заднему полюсу глаза. 4) Стекловидное тело - находится за хрусталиком, также является прозрачной и не влияет на преломление, однако причисляется к оптическим средам глаза. В результате прохождения через оптические среды глаза на сетчатке формируется четкое уменьшенное обратное изображение. 5.Сроение роговицы. Глазное яблоко в норме длиной у новорожденного 16,2 мм, у взрослого (к 20-25 годам) – 24 мм. Имеет 3 оболочки: наружную, среднюю, и внутреннюю. Наружная состоит из роговицы и склеры. Прозрачная роговица располагается спереди и занимает лишь 1/6 протяженности всей оболочки, а непрозрачная склера -5/6 (горизонтальный диаметр её у взрослых равен 11,5 мм, у новорожденных – 9 мм). Функция оболочки - защитная, а роговицы (т.к. она прозрачная и выпуклая) - еще и оптическая или светопреломляющая. Роговица имеет 5 слоев: эпителий, боуменову оболочку, строму, десцеметову оболочку и эндотелий. Эпителий и эндотелий отличается регенеративной активностью, боуменова оболочка - устойчивостью к травмам, а десцеметова - устойчивостью к инфекции. Роговица не имеет сосудов, но богата чувствительными и симпатическими окончаниями. Питание ее осуществляется из краевой петлистой сети лимба (полупрозрачной зоны между роговицей и склерой), образованной передними цилиарными артериями (продолжением мышечных артерий) и из внутриглазной жидкости (ВГЖ). Воспаление роговицы называется кератитом, а склеры - склеритом. 1)Наружный осмотр: 1. размеры-10:11,5, увеличены или уменьшены(макро микрокорнеа). 2. форма-сферичная 3. влажная 4. блестящая 5. поверхность гладкая 6. высокочувствительная 7. целостность сохранена(флюоресцином не окрашив) 2)боковое освещение(луч в форме боба) 8.прозрачная 9. наличие сосудов-сосудов нет 6.Увеиты классификации .: гранулематозные и негранулематозные Этиологическими факторы: а/ эндогенная инфекция организма (фокальные инфекции, грипп, ревматизм, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, сифилис и др., у детей- при болезни Стилла; б/ экзогенная инфекция- при ранении, прободении язвы и при операции; в/ нарушения обмена веществ (подагра, диабет); г/ патология хрусталика (факогенный увеит)- повреждении капсулы хрусталика, набухании или лизисе его. Диагностика-клинические и лабораторные исследования, консультации специалистов (фтизиатров, эндокринологов, ревматологов, стоматологов, отоларингологов и т.д.). При гранулематозном увеите основную роль в развитии воспалительного процесса играют как метастаз вирулентного возбудителя, так и такая общая и местная резистентность, ткани, в которой развивается очаг – гранулема с лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Такое течение процесса встречается при токсоплазмозе, туберкулезе, бруцеллезе и сифилисе. При негранулематозных увеитах, которые встречаются во много раз чаще, большую роль играет гиперчувствительность сосудистого тракта в связи с общей сенсибилизацией организма микробным антигеном из внеглазных очагов воспаления, а также аутосенсибилизация сосудистого тракта (при системных аутоиммунных заболеваниях организма, например, коллагенозах). При таком патогенезе развивается разлитое воспаление гиперергического характера. Передний увеит (иридоциклит) складывает ся из клинических симптомов 2-ух процессов - ирита и циклита. По характеру воспалений иридоциклиты подразделяются на: 1) серозные; 2) экссудативные; 3) фибринозно-пластические; 4) гнойные; 5) геморрагические. По течению их делят на острые и хронические. Общие клинические признаки иритов и циклитов : начало - острое. Субъективно - появляются тупая, ноющая боль в глазу, усиливающаяся по ночам; светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (т.е. роговичный синдром), понижение остроты зрения. Объективно - отмечается перикорнеа льная или смешанная инъекция склеры. При ирите – изменение цвета радужки (в сравнении со здоровым глазом); стушёванность её рисун ка; возможно, расширение ( инъекция) её сосу дов; сужение и вялость реакций зрачка из-за отёка ткани радужки и образования спаек меж ду радужкой и хрусталиком (задних синехий), что выявляется только при расширении зрачка мидриатиками в виде неправильной (фестонча той или звёздчатой) формы зрачка. О наличии спаек может свидетельствовать и отсутствие расширения зрачка мидриатиками. При циклите объективно обнаруживаются преципитаты (склеянные фибрином клеточные элеме нты крови) на задней поверхности роговицы (на эндотелии); болезненность при пальпации глаз ного яблока; помутнения во влаге передней ка меры (вплоть до осадка гноя на дне - гипо'пиона), в стекловидном теле и гипотония. Лишь при наличии клинических симптомов вос паления обоих отделов (и радужки, и цилиарно го тела) ставится диагноз иридоциклита. При поздно начатом лечении или обильном фиб ринозном экссудате может произойти круговое сращение (seclusio) или заращение (occlusio pupil le) зрачка (ведущие к нарушению циркуляции ВГЖ, повышению ВГД и развитию вторичной 7.Контузии глазного яблока. Удар может вызвать самые разнообразные изменения в глазном яблоке: кровоизлияниями в ткани, их сдавлениями, сотрясениями, разрывами, отрывами, появлением дефектов в них, разрушением глаза. К осложнениям контузий относятся:
радужки, цилиарного тела, иридоциклиты 4. Подвывих, вывих и помутнения хрусталика, 5. Кровоизлияния под кожу век, конъюнктиву (субконъюнктивальные), в переднюю камеру (гифема), в стекловидное тело (гемофтальм), в сетчатку, зрительный нерв, 6. Сотрясение, отрыв, разрыв отслойка сетчатки, хориоидеи , 7. Отрыв, разрыв зрительного нерва. Возможны сдавления мышц, нервов (в области век – вызывает птоз т.е. опущение верхнего века, лагофтальм т.е. несмыкание век). Вышеуказанные изменения могут наблюдаться со стороны орбиты. Наиболее тяжелыми осложнениями контузий являются: 1) гемофтальм, 2) помутнение и вывих хрусталика, 3) отслойка сетчатки, 4) отрыв, разрыв зрительного нерва. Контузии органа зрения у ребенка могут проходить уже в момент рождения. Например, родовая травма способна вызывать помутнение роговицы из-за разрывов ее глубоких слоев. У новорожденного на стороне внутречерепного кровоизлияния может определяться мидриаз, неподвижность зрачка, птоз, косоглазие. На стороне щипцовой травмы плечевого сплетения может определяться симптом Горнера (миоз, частичный птоз, легкий энофтальм, гиперемия глаза). Гемофтальм - излившаяся внутрь глаза в стекловидное тело кровь. Зрение снижается до светоощущения. Рефлекса с глазного дна нет. При биомикроскопии за хрусталиком видна темно-коричневая с красноватым оттенком масса крови. На 3-й день начинается гемолиз излившейся крови: гемоглобин выпадает на фибриллах стекловидного тела в виде зерен, а при распаде его образуется гемосидерин, который токсически действует на сетчатку и стекловидное тело (оно разжижается). Нередко кровь организуется с образованием соединительнотканных тяжей (шварт), спаянных с сетчаткой. Позже, при своём сокращении, они могут вызвать тяжелую тракционную отслойку сетчатки. Меры неотложной первой врачебной помощи – в объёме БИКСа (без наложения бинокулярной повязки) + холод, покой при кровоизлияниях. При наличии признаков проникающего ранения (вследствие разрыва роговицы или склеры) – соответствующий объём БИКСа и срочное направление в глазной стационар для ПХО. Принципы лечения. В первые дни для предупреждения повторных кровоизлияний рекомендуется:
дицинон, 5) в/в хлористый кальций, 6) внутривенное вливание гипертонических растворов хлорида натрия или глюкозы. По показаниям – профилактика инфекционных осложнений (назначение АБ, СА). Вдальнейшем проводят интенсивную рассасывающую терапию: 1) аутогемотерапию,
3) дробные переливания крови по 100 мл 10 дней, 4) внутримышечно инъекции стекловидного тела или других биостимуляторв,5) местно назначают инстилляции этилморфина гидрохлорида, 6) под конъюнктиву кислород № 10-15, 7) ферменты – в кап., мази, под конъюнктиву, электрофорезом. И в более поздние сроки - внутрь 1) препараты йода внутрь, 2) ультразвук, 3) электрофорез с йодидом калия, экстрактом алоэ, 4) лазертерапию гелий-неоновым излучением. При отсутствии эффекта показаны хирургические методы лечения - витреоэктомия с замещением стекловидного тела и др. реконструктивные операции. Осложнения контузий – рубцевания (тканей орбиты, век, конъюнктивы, задние синехии, сращения и заращения зрачка, фиброз стекловидного тела, пролиферирующий ретинит), увеиты, гипотония, вторичная глаукома, вторичная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва, субатрофия и атрофия глазного яблока, катаракты, дистрофии сетчатки, вторичная атрофия зрительного нерва. Исходы контузий подразделяются на 3 варианта: морфологических изменений после контузии может не быть, зрение - не страдать; - морфологических изменения после контузии могут снижать зрение до светоощущения с правильной проекцией, но повышение остроты зрения возможно после реконструктивных операций; - необратимые морфологические изменения, приводящие к функциональной и косметической гибели глаза. Особенности травматизма органа зрения: производственного – разнообразие травм, а также физических, химических и токсических факторов влияния на орган зрения; чаще всего – вследствие нарушения или полного игнорирования правил техники безопасности; преобладает повреждение роговицы; детского – является следствием ослабления надзора за детьми, преобладания любопытства, двигательной или интеллектуальной активности над навыками самосохранения; выраженная сезонность (чаще в апреле-мае и в сентябре-октябре); чаще – проникающие ранения с внутриглазными инородными телами; преобладают травмы острыми предметами, пиротехникой и мелкие инородные тела конъюнктивы и роговицы; боевых повреждений – часты тяжёлые, комбинированные и сочетанные виды травм органа зрения; преобладают множественные ранения осколками. 8.Назовите внутриглазные мышцы. Мышцы глаза обеспечивают движения глазного яблока. Их 6 глазодвигательных мышц - 4 прямых и 2 косых. Лишь одна (нижняя косая мышца) берет начало от надкостницы нижневнутреннего угла орбиты и прикрепляется к глазу в нижненаружном сегменте. Остальные – берут начало от надкостницы вокруг зрительного отверстия (циннового сухожильного кольца), тянутся вперед вдоль соответствующей стенки орбиты и прикрепляются: прямые мышцы - к склере глазного яблока, а верхняя косая – к блоку у верхне-внутреннего угла глазницы, перекидывается через него и направляется к глазному яблоку, прикрепляясь сзади к верхне-наружному сегменту склеры. При своем сокращении прямые мышцы поворачивают глаз в соответствующую сторону (вверх, вниз, кнутри к носу и кнаружи к виску) и несколько кнутри, а косые – кнаружи и вниз (верхняя) и кнаружи и вверх - нижняя косая. Иннервируются мышцы, в основном, глазодвигательным нервом, исключение составляют наружная прямая (иннервируется отводящим нервом) и верхняя косая (иннервируется блоковым нервом). Кровоснабжаются - из веточек глазничной артерии (a.a. musculares). 9.Иннервация и кровоснабжение органа зрения. Кровоснабжение глаза происходит в основном от глазничной артерии (a. ophthalmica), которая является веточкой внутренней сонной артерии. Иннервация глазного яблока, его защитных частей и придатков достаточно сложна. Здесь принимают участие двигательные, трофические, чувствительные, и вазомоторные нервы. Главнейшие нервные веточки отходят от глазодвигательного, тройничного нервов. Чувствительным первом глаза и его придатков является глазничный нерв (n. ophthalmicus), который в свою очередь отдает ряд веточек (слезный, носоресничный и лобный нервы). Особое место в иннервации глаза занимает ресничный узел. Он является периферическим нервным узлом. В состав цилиарного узла входят от носоресничного нерва чувствительные волокна, от глазодвигательного — двигательные (парасимпатические) и от сплетения внутренней сонной артерии — симпатические. Длина этого узла около 2 мм, лежит он в орбите в 10—12 мм от выхода зрительного нерва из глаза. Ресничный узел лежит снаружи на зрительном нерве. При всех операциях, когда требуется полное обезболивание глаза, обязательно производят анестезию цилиарного узла. От носоресничного нерва отходит несколько веточек. Одна из них идет к ресничному узлу, а 3—4 веточки, которые называются длинными ресничными нервами, пройдя через узел, входят у заднего полюса в глаз, проходят к ресничному телу, где и образуют густое нервное сплетение. Отсюда веточки нервов проходят в роговицу и обеспечивают ее высокую чувствительность. У заднего же полюса входят через склеру в глаз и короткие ресничные нервы. Двигательные нервы отходят от глазодвигательного нерва и иннервируют почти все наружные мышцы глаза (кроме верхней косой и наружной прямой). Наружная прямая мышца иннервируется отводящим нервом, а верхняя косая — блоковым первом. Парасимпатические волокна от п. oculomotorius вместе с короткими ресничными нервами входят в глаз и иннервируют мышцу ресничного тела и мышцу, суживающую зрачок, а мышца, расширяющая зрачок, иннервируется симпатическим нервом. 10.Анатомия век (слои, мышцы их иннервация К органу зрения относится защитный аппарат глаза (веки и глазница или орбита), придаточный аппарат глаза (слёзные органы, мышцы, сосуды, нервы) и глазное яблоко. Защитный аппарат глаза. Веки – имеют 4 слоя: поверхностный – кожа;мышечный слой (представлен круговой мышцей, иннервируемой лицевым нервом, - в обоих веках и леватором или мышцей, поднимающей верхнее веко, иннервируемой глазодвигательным и симпатическими нервами); хрящ (соединительнотканная пластинка, повторяющая форму глазного яблока, внутри которого находятся мейбомиевые железы, протоки которых открываются в интермаргинальном пространстве или толще век, секрет которых обеспечивает смазку век, и герметичность конъюнктивального мешка при сомкнутых веках) и конъюнктиву или слизистую, имеющую 3 отдела соответственно тем, которых она покрывает – конъюнктива век (тесно спаянная с хрящом), переходных складок или сводов (верхнего и нижнего) и склеры или глазного яблока. Конъюнктива выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую, всасывательную и питательную функции. Особенностью век является богатое кровоснабжение (поэтому легко заживляются раны) и наличие рыхлой подкожной клетчатки при отсутствии жирового слоя (поэтому в них легко распространяются отёки Веки выполняют следующие функции:
11.Прогрессирующая близорукость При определённых условиях динамика её развития приобретает патологический характер – развивается т.н. прогрессирующая близорукость, характеризующаяся ухудшением зрения вдаль как из-за удлинения глаза (что требует увеличения силы очков для улучшения зрения), так и из-за морфологических изменений на глазном дне (развития миопического конуса, задней стафиломы, как признаков растяжения глаза, отрывов, разрывов сетчатки, её дистрофии, отслойки, кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело и др.). Развивается она в любом возрасте (может быть дошкольной, студенческой, профессиональной и т.д.), но в последние десятилетия чаще наблюдается у дошкольников в связи с большой зрительной нагрузкой дома и в школе в сочетании с малоподвижным образом жизни, несовершенством питания и ослаблением организма вследствие частых болезней (чаще инфекционных – тонзиллитов, кариеса, ревматизма и др.). Такие больные состоят на Д-учёте у офтальмолога, получают регулярные профилактические курсы лечения (консервативные и оперативные). Ведётся постоянный контроль за наличием признаков прогрессирования миопии с помощью таких методов, как визометрии, скиаскопии, офтальмоскопии и эхографии, которые должны проводиться не реже 1 раза в год. Признаками прогрессирования миопии являются: при визометрии –снижение остроты зрения с коррекцией до 0,5 и ниже; скиаскопически – увеличение рефракции на 1,0 Д и больше в год; эхобиометрически – увеличение за год сагитального размера глаза на 2 мм и больше по сравнению с возрастной нормой и офтальмоскопически – прогрессирование миопических изменений на глазном дне. 12.Паренхиматозный сифилитический кератит, Эта форма кератита является одним из типичных поздних проявлений врождённого сифилиса, возникающего иногда через два-три поколения. Проявляется обычно в возрасте от 6 до 20 лет и редко встречаются у пациентов среднего и пожилого возраста. Весьма характерна для паренхиматозного кератита триада Гетчинсона: кератит, гетчинсоновские зубы и тугоухость. С широким использованием современных противовоспалительных препаратов полная триада классических симптомов встречается редко. С различной частотой могут сочетаться с паренхиматозным кератитом разнообразные поражения костной системы, суставов, слизистых оболочек и др. Почти у половины больных наблюдаются заболевания ЦНС. В большинстве случаев кератит при врождённом сифилисе протекает сравнительно легко в виде трёх периодов: инфильтрации, васкуляризации и рассасывания. Поражается сначала один, затем другой глаз. При приобретённом сифилисе кератит развивается на одном глазу, причём на фоне незначительно выраженной воспалительной реакции и чаще без васкуляризации. Клиника паренхиматозного кератита неоднотипна, формы её разнообразны, что вообще характерно для сифилиса. В типичных случаях заболеванию свойственны двусторонность поражения, цикличность, частое вовлечение в процесс сосудистого тракта, отсутствие рецидивов и относительно благоприятный исход. В период инфильтрации у больного возникает умеренная светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция сосудов. В строме роговицы появляется инфильтрация серовато-белого цвета, поверхность роговицы над помутнением шероховата, отёчна, чувствительность роговицы снижена. Проявления кератита постепенно нарастают и через 3 – 4 недели наступает период васкуляризации 13.Внутриглазная жидкость, ее состав, секреция, отток из глаза, методы исследования, характеристика в норме. одянистая влага камер глаза (лат. humor aquosus) — прозрачная желеобразная жидкость, заполняющая переднюю изаднюю камеры глаза. По своему составу она похожа на плазму крови, но имеет меньшее содержание белка. Образование Водянистая влага образуется специальными непигментированными эпителиальными клетками цилиарного тела из крови. Секреция происходит со скоростью 2-3 μl/мин. [Отток жидкости происходит через трабекулярную сеть, увеосклеральную систему и эписклеральные сосуды[1]:192.] Человеческий глаз производит от 3 до 9 мл водянистой влаги в сутки. Циркуляция водянистой влаги Водянистая влага образуется отростками цилиарного тела, выделяется в заднюю камеру глаза, а оттуда через зрачок впереднюю камеру глаза. На передней поверхности радужки водянистая влага вследствие большой температуры поднимается вверх, для того чтобы опуститься оттуда по холодной задней поверхности роговицы. Далее она всасывается в углу передней камеры глаза (angulus iridocornealis) и через трабекулярную сетку попадает в канал Шлемма, оттуда снова в кровоток. ФункцииВодянистая влага содержит питательные вещества (аминокислоты, глюкозу), которые необходимы для питания неваскуляризованных частей глаза: хрусталика, эндотелия роговицы, тарбекулярной сетки, передней части стекловидного тела. Благодаря присутствию в водянистой влаге иммуноглобулинов и своей постоянной циркуляции она способствует удалению потенциально факторов повреждения с внутренней части глаза. Водянистая влага — это светопреломляющая среда. Соотношение количества образованной водянистой влаги к выведенной обусловливает внутриглазное давление. 14.Внутриглазное давление – чем определяется, методы исследования его, характеристика в норме и патологии 1.Ориентировочный метод – пальпаторное исследование. 2. В клинике для более точного измерения ВГД широко пользуются специальными приборами - тонометрами. В основу т.н. аппланационной тонометриии положено определение площади сплющивания тонометром роговой оболочки. Метод предложен еще в 1884 году русским офтальмологом А.Н. Мак лаковым. Импрессионные тонометры, которые регистрируют глубину вдавления роговицы. По такому принципу были построены тонометры, предложенные в 1863 году Грефе. В настоящее время за рубежом получили распространение импрессионные тонометры Шиотца (1905), а также бесконтактные тонометры. Для большинства глаз средняя нормальная величина ВГД составляет 18-22мм. рт.ст. За нижнюю границу нормы принимают 15-14 мм рт.ст., за верхнюю 26-27мм. рт.ст. 15.Токсико-аллергические кератиты. В поверхностных слоях роговицы, чаще в области лимба, появляются небольшие, округлой формы беловато-желтые инфильтраты — фликтены, возвышающиеся над поверхностью роговицы. Образование фликтен — это специфическая реакция роговицы на поступление продуктов распада ми-кобактерий туберкулеза. Количество и величина фликтен, так же как и их расположение, могут быть различными. К фликтене подходит пучок поверхностных сосудов. Появление фликтен сопровождается резким раздражением, дети прячутся от света, веки сжаты, у наружного угла глаза — болезненные трещины, веки отечны. Течение отличается разнообразием. Редко они рассасываются, не оставляя следа. Чаще изъязвляются с присоединением вторичной инфекции и постепенным замещением соединительной тканью, формированием рубца. Лечение.направлено на гипо-сенсибилизацию и укрепление организма ребенка. Местно: 30 % раствор сульфацил-натрия, 1 % раствор гидрокортизона или 0,1 % раствор дексаметазона, софра-декс, 1 % раствор атропина. Токсико-аллергический туберкулезный кератит (Фликтенулезный, скрофулезный кератит). Фликтенулезные (скрофулезные) поражения глаз возникают на фоне общей туберкулезной интоксикации организма. Это аллергическая реакция роговицы на эндогенный аллерген, в основном туберкулезной природы. В недалеком прошлом фликтенулезный кератит был самым распространенным заболеванием глаз у детей. Фликтены легко обнаруживаются, поскольку чаще всего располагаются на лимбе или по краю роговицы. Первоначально при этом заболевании повреждается конъюнктива, на которой появляются фликтены, а затем уже в воспалительный процесс вовлекается роговица. Гистологически роговичная фликтена представляет собой серый узелок, который состоит из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток; в ней нет возбудителя болезни - микобактерий туберкулеза. По строению она напоминает папулу, возникающую на коже после реакции Пирке. Роговичные фликтены являются локализованными инфильтратами такой же природы, как и конъюнктивальные фликтены, но они более болезненны, вызывают выраженный рефлекторный блефароспазм, светобоязнь. Они чаще локализуются в эпителиальном слое роговицы, не повреждая поверхностных слоев стромы. Эпителий над фликтенами очень подвержен разрушению, в результате обнаженная поверхность роговицы легко инфицируется (чаще стафилококком). В этом случае формируется небольшая поверхностная желтоватая язва. Иногда развивается скрофулезный паннус, который распространяется с любого участка лимба, а не только сверху, как при трахоме. У детей встречается преимущественно фасцикулярный и поверхностный фликтенулезный кератит. Фасцикулярный (пучочковый) фликтенулезный кератит, или "странствующая фликтена",развивается из краевого инфильтрата, расположенного у лимба. Инфильтрат распространяется как бы в сопровождении сосудов и имеет вид кометы. Процесс характеризуется резко выраженным роговичным синдромом и повышенной чувствительностью роговицы. В тяжелых рецидивирующих случаях к скрофулезному кератиту может присоединиться ирит, что проявляется усилением раздражения, гиперемией радужки и сужением зрачка. Поверхностный фликтенулезный кератит проявляется множеством серовато-белых с нечеткими границами помутнений, располагающихся в поверхностных слоях роговицы. Максимум заболеваемости приходится на первые 2-3 года жизни, так как в этот период повышается инфицированность туберкулезом. Результаты клинико-рентгенологического обследования больных с фликтенулезным кератитом свидетельствуют о высокой частоте туберкулезных изменений. Положительные туберкулиновые реакции (80-90%) также указывают на инфицированность большинства этих больных. Л:таковому при фликтенулезном конъюнктивите. Местно назначают 5% мазь фтивазида, 5% раствор салюзида или введение его под конъюнктиву, 5-10% раствор ПАСК, 5% раствор тубазида, стрептомицин в концентрации 50000 ЕД/мл, 3% раствор кальция хлорида, мидриатики (атропин), витамины, при выраженном болевом синдроме и отсутствии изъявлений роговичных инфильтратов - гидрокортизон в виде капель и мази. При наличии стойких помутнений показана рассасывающая терапия. Проводят общую десенсибилизирующую терапию препаратами кальция и антигистаминными средствами на фоне общеукрепляющего лечения. Общую специфическую терапию назначают только при наличии у ребенка экстраокулярного туберкулезного очага. Рекомендуется диета, богатая витаминами, с ограничением углеводов и острой пищи. 16.Герпетические кератиты,. Заражение вирусом герпеса происходит в раннем детстве инфицированной слюной родителей (контактно-бытовым путём) или через верхние дыхательные пути (воздушно-капельным путём), или через кровь матери (гематогенно). Вирус находится в равновесии с антителами, не вызывая заболевания пока не усилится его вирулентность. Его активация и снижение сопротивляемости организма происходит под влиянием таких факторов, как лихорадочное состояние при различных инфекциях, охлаждение, эмоциональные стрессы, вакцинация, перегревание, ультрафиолетовое облучение, нейроэндокринные сдвиги др., травмы и даже микротравмы глаз Клинически 2 формы– первичного герпеса (на фоне отсутствия в организме антител к вирусу) и послепервичного (при наличии некоторого количества антител после инфицирования). Первичный герпес роговицы наблюдается преимущественно у в возрасте от 5 мес. до 5 лет, течение – острое, длительное, тяжёлое. Возникает на фоне простудного заболевания и сопровождается пузырьковыми высыпаниями на коже, крыльях носа, губах, слизистых оболочках, протекает с выраженным роговичным синдромом, преобладанием перикорнеальной инъекции, с полиморфным помутнением роговицы, отделяеиое – незначительное. Поверхностные формы встречаются реже, преобладает глубокий метагерпетический кератит с явлениями иридоциклита. Послепервичный герпес – встречается чаще у детей после 3-ёх лет и у взрослых на фоне слабого противогерпетического иммунитета. Имеет подострое течение, менее длительное (2-3 нед), чаще протекает в виде древовидного или метагерпетического кератита, васкуляризации не бывает, обычно, роговичный синдром незначительный. Возможны рецидивы, но ремиссии продолжаются до года. Процесс чаще односторонний, без выраженного отделяемого из конъюнктивальной полости и инъекции глаза, рецидивирующий, сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов и снижением чувствительности роговицы. Осложнения кератитов: вовлечение в процесс сосудистого тракта с развитием иридоциклита, эндофтальмита, панувеита. Если в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело, то заболевание может закончиться атрофией не только переднего отдела, но и всего глазного яблока ( фтизис бульби).. Диагностика заболеваний основывается на клиническом наблюдении, микроскопических исследованиях окрашенных мазков и соскобов конъюнктивы и роговицы, иммунологических исследований при вирусных процессах - РБТЛ, РПГА, обнаружение ФАТ в слёзной жидкости; очаговой аллергической пробы на в/к введение слабых доз противогерпетической вакцины - в атипичных случаях; современный метод – ПЦР. Лечение из этиотропных препаратов используются противовирусные средсва - в каплях интерферон, ИДУ 0,1% или керецид, интерфероногены - γ – глобулины, полудан, пирогенал и др.Иммунотерапия – применяются человеческий интерферон (частные закапывания); интерфероногены - полудан, пирогенал – путем инстилляции в дозе 100-300 МПД в 1мл и подконъюнктивальных инъекций; гамма-глобулины (в/м, под конъюнктиву) и аутосыворотка крови. При частых рецидивах, упорном течении возможны противорецидивные курсы вакцинотерапии в период ремиссии. Патогенетическая терапия – кератопластические, противоотечные средства, витамины, особенно группы В, новокаин – инстилляции, перивазальные и периорбитальные блокады. Симптоматическая терапия – купирование явлений раздражения сосудистой оболочки, предотвращение вторичной инфекции; регенерирующая терапия. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения (длительность заболевания 1-2 месяца, резистентность возбудителя к противовирусным средствам, глубокое поражение центральных отделов роговицы с падением зрения до 0,2 и ниже, частые рецидивы) прибегают к хирургическому лечению. Самым простым из них при поверхностных формах герпетического кератита является соскабливание пораженного эпителия с последующей обработкой этих участков йодом, эфиром. При глубоких формах процесса производится кератопластика – послойная и сквозная. 17.Ячмень – виды,– острое гнойное воспаление волосяного мешочка (или нескольких) у края век либо сальной железы (наружный), или мейбомиевых желёз (внутренний). Вызывается – гноеродными микробами, чаще стафилококками. Клиника сопровождается болью, покраснением, неравномерным отеком век, но болезненность при пальпации отмечается на ограниченном участке. Через 2-4 дня появляется гнойничок и ячмень вскрывается; при внутреннем – обычно со стороны конъюнктивы, после чего здесь нередко разрастаются плоские листовидные грануляции. Попытка выдавить ячмень может привести к серьезным осложнениям – тромбозу сосудов орбиты, кавернозного синуса (с возможным летальным исходом), менингиту, энцефалиту и их осложнениям. Лечение : в период инфильтрации - 1) сухое тепло, 2) УВЧ, 3) дезинфицирующие капли (30% р-р сульфацила-натрия), смазывание краев века 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 30% мазью сульфацила-натрия или 1% синтомициновой эмульсией; сухое тепло (УВЧ и др.); в период некроза (флюктуации) – вскрытие, промывание полости 3% перекисью водорода, дренирование её резиновой турундой, повязки с гипертоническим раствором; сухое тепло противопоказано. Диф диагностика АБСЦЕСС ВЕКА –Клиника: основные симптомы – отёк, гиперемия кожи века и болезненность при пальпации по всей его длинне. 18.Гематогенный кератит, этиология, клиника, диагностика, лечение, исходы Гематогенные формы туберкулёзного кератита проявляются в 3-ёх формах – диффузного, очагового и склерозирующего кератита. Клиника диффузного кератита – помимо общих для кератитов симптомов отличается диффузным помутнение роговицы, а в глубоких слоях её обнаруживаются желтовато-серые очаги; васкуляризация – умеренная, смешанная. Поражается, как правило, один глаз; течение длительное, рецидивирующее, через 2-4 мес. появляется смешанная васкуляризация; исход неблагоприятный т.к. образуется грубое плотное помутнение. Очаговый кератит (глубокий инфильтрат роговицы) встречается наиболее часто, нередко развивается на фоне фликтенулёзного кератита, перенесенного в детстве. Помутнение располагается в глубоких слоях роговицы, васкуляризаци незначительная. При благоприятном течении инфильтрат рассасывается, реже – некротизируется с изъязвлением. Склерозирющий кератит развивается при наличии глубокого склерита. Инфильтрация (помутнение) возникает сначала у лимба на ограниченном участке, затем распространяется к центру в виде языка или полулуния. Изъязвлений не возникает, васкуляризация слабая или отсутствует. Течение – длительное, рецидивирующее; прогноз – неблагоприятный т.к. в исходе инфильтрация замещается рубцом фарфоро-белого цвета (впечатление надвигания на роговицу склеры); часто вовлекается радужка и цилиарное тело с формированием задних синехий и гониосинехий, ведущих к развитию вторичной глаукомы. Такая форма кератита может возникнуть и при сифилисе, ревматизме, подагре. Для диагностики эндогенных метастатических кератитов (инфекционных, вирусных, и нейрогенных кератитов и т.д.) надо проводить соответствующие специфические исследования (биохимию крови, RW, р. Манту, R-графию лёгких и т.д.) и консультировать с соответствующими специалистами. Самым достоверным диагностическим критерием служит очаговая реакция в поражённом глазу на специфический агент (увеличение помутнений, усиление эксудации, инъеции, васкуляризации и т.д.). Лечение направлено на основное заболевание (иногда до года), выбор режима общей терапии осуществляет фтизиатр (рациональную схему сочетания препаратов I и II ряда, длительность курсового лечения, срок проведения повторного курса с учётом иммунного статуса пациента, режим питания, диету с ограничением соли и углеводов, необходимость и длительность климатотерапии, санаторно-курортного лечения). Офтальмолог осуществляет местную терапию ( инстилляции 3% тубазида или 5% салюзида, или стрептомицин-хлоркальциевого комплекса 50.000 ЕД в 1 мл. дист.воды, закладывание 5-10% мази ПАСК или витаминных мазей, или 20% актовегина; кортикостероиды в каплях мазях и под конъюнктиву в чередовании их через день с салюзидом 5%). В остальном принципы лечения - общие для всех кератитов. 19.Что входит в понятие «орган зрения»? Строение глазного яблока, его методы исследования, характеристики. 1 2 |