Ответы на вопросы Коллоквиума № 2 по темам Кровотечения. Переливание крови. Кровезаменители. Ответы на вопросы Коллоквиума № 2 по темам Кровотечения. Перелив. Виды кровотечений. Кровотечение

• Название: Виды кровотечений. Кровотечение
• Анкор: Ответы на вопросы Коллоквиума № 2 по темам Кровотечения. Переливание крови. Кровезаменители.doc
• Дата: 26.05.2017
• Размер: 337.5 Kb.
• Имя файла: Ответы на вопросы Коллоквиума № 2 по темам Кровотечения. Перелив.doc
• Тип: Документы; #8051
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 6

Биологические препараты для остановки кровотечений и механизм действия. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100—150 мл), плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, протромбинового комп­лекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Эти препараты эффек­тивны при кровотечениях, связанных с врожденной или вторичной недостаточнос­тью отдельных факторов свертывания крови. Используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, свя­занные с повышением последней, наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при перелива­нии больших доз крови. Применяются как биологические антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал, инипрол), так и синтетические (S-аминокапроновая кислота). Дацинон, этамзилат — препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. В качестве средств, нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутин, аскорбиновую кислоту, карбазохром. Викасол — синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное сред­ство используется при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Показан при остром гепатите и обтурационной желтухе, паренхиматоз­ных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, при желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни, геморроидальных и длитель­ных носовых кровотечениях. Применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства целесообразно толь­ко в случае переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с цитратом последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства. Широко используются гемостатические вещества местного действия. При парен­химатозном кровотечении из раны печени применяют своеобразный биологический тампон - мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Особое значение в хирургии имеет применение фибринной пленки, биологи­ческого антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки. Тромбин — препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует перехо­ду фибриногена в фибрин. Препарат эффективен при капиллярных и паренхиматоз­ных кровотечениях различного происхождения. Раствором препарата пропитывают стерильные марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Противопоказано применение тромбина при кро­вотечениях из крупных сосудов, так как возможно развитие распространенных тром­бозов.	Свойства кровезаменителей, применяемых ля восполнения кровопотери. Введение кровезаменяющих жидкостей основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносят­ся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; в случае необходимости можно ис­пользовать кристаллоидные растворы, но следует помнить, что они быстро покида­ют сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в вены и только после подъе­ма САД выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Для устранения анемии используют инфузии эритроцитной массы; целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, так как это улучшает капиллярный кровоток и уменьшает депо­нирование форменных элементов крови. Переливания цельной донорской крови показаны при кровопотере, превышающей 35-40% ОЦК, когда возникают и анемия, и гипопротеинемия. Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола. При­менение препаратов, повышающих сосудистый тонус (сосудосуживающие средства), противопоказано до полного восстановления объема крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снижают спазм периферических сосудов.	Группы крови и ее источники. Группы крови разделяются в учетом наличия в эритроцитах человека антигенов – аггютиногенов А и В и в сыворотке крови антител – агглютининов α и β.При контакте одноименных аггютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим разрушением. Соотношение агтлютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1—1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины α и β. Группа II—II (А): в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке - агглю­тинин β. Группа III—III (В): в эритроцитах — агглютиноген В, в сыворотке — агглютинин α. Группа IV—IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится. Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительны­ми, 15% людей относятся к резус-отрицательным — в их эритроцитах этого антигена нет. Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резус-отрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности Rh “-“ женщины Rh “+” плодом),в его организме вырабатываются антитела к Rh – фактору. При повторном попадании Rh – антигена в кровь уже сенсибилизированного человека развивается иммунный конфликт. Основным источником крови являются доноры. Обязательно проводят реакцию Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и СПИДа. Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первосте­пенное значение имеет плацентарная кровь. Ранее использовали кровь, полученную при кровопускании, применявшемся для лечения больных эклампсией, с гиперто­ническим кризом. Из утильной крови готовят препараты — протеин, тромбин, фиб­риноген и др. Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребенка и пе­ревязки пуповины. Переливания трупной крови. Используют кровь от тру­пов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от слу­чайных причин (закрытые травматические повреждения, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, кровоизлияния в мозг, поражение электричес­ким током). Не используют кровь умерших от инфекционных, онкологических забо­леваний, отравлений (кроме алкогольных), заболеваний крови, туберкулеза, сифи­лиса, СПИДа и др. Кровь внезапно умерших отличается тем, что в течение 1—4 ч пос­ле смерти она не свертывается вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже 6 ч после смерти. Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном пе­риоде производится изъятие крови с последующим ее консервированием и перели­ванием ему же во время операции (аутогемотрансфузия). Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, — аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реак­ций при переливании.
Механизм действия перелитой крови. Гемотрансфузия позволяет восполнить утра­ченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обме­на, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Это — заместительная роль переливае­мой крови. С последней вводятся ферменты, гормоны. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счет форменных элементов, ферментов, гормонов и др. Важное свойство переливаемой крови — повышать гемостатическую (кровооста­навливающую) функцию крови. Это особенно важно при нарушениях в свертываю­щей системе крови, наблюдаемых при таких патологических процессах, как гемофи­лия, холемия, геморрагический диатез и т.д., а также при кровотечениях. Гемостатический эффект переливаемой крови обусловлен введением факторов свертывания крови. Наиболее выраженное гемостатическое действие оказывает свежая кровь или при небольшом (до нескольких дней) сроке хранения. Дезинтоксикащонное действие перелитой крови определяется разведением цир­кулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них формен­ными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспор­та кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переноса токсич­ных продуктов в органы (печень, почки), обеспечивающие связывание или выведение токсинов. Переливаемая кровь оказывает штунокорригирующее действие: в организм вво­дятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т-, В-клетки), опреде­ляющие клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счет вве­дения иммуноглобулинов, интерферона и других факторов.	Показания к внутрикостному и внутриартериальному переливанию крови. Внутриартериальное переливание крови. Показания: состояние клинической смер­ти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей; тяжелый травматический шок с длительным снижением САД до 60 мм рт. ст., неэффективность внутривенных переливаний крови. Лечебный эффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно-сосуди­стой деятельности и восстановлением кровотока по венечным сосудам. Для дости­жения эффекта кровь вводят со скоростью 200-250 мл за 1,5—2 мин под давлением 200 мм рт. ст., при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации САД на уровне 90—100 мм рт. ст. иглу из артерии извлекают. Система для внутриартериального переливания крови аналогична таковой для внутривенного введения, с тем исключением, что к длинной игле, введенной во фла­кон, подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соединенный через тройник с манометром (рис. 40). Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию. Для пункции используют бедренную, плечевую артерии. Чаще прибегают к артериосекции, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией. При нагнетании крови под давлением велика опасность воздушной эмболии, по­этому необходимо внимательно следить за уровнем крови в системе, чтобы вовремя перекрыть ее зажимом. Внугрикостное введение трансфузионных сред. Этот способ применяют крайне ред­ко, когда невозможно воспользоваться другим путем (например, при обширных ожо­гах). Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость. Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Грудину пункти­руют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или ее тела. Для этого используют специальную иглу с рукояткой. Обрабатывают операционное поле. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная плас­тинка грудины, которую преодолевают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на ее прохождение в костный мозг. Мандрен удаляют и шприцем аспирируют костный мозг. Появление последнего в шприце свидетельствует о правильном нахождении иглы. Затем через иглу вводят в костный мозг 3—5 мл 1—2% раствора новокаина и подсоединяют систему для переливания крови. Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость рыхлого строения, и вливание выполняется легко. Самотеком кровь поступает в кость медленно — 5—30 капель в минуту, и на пере­ливание 250 мл крови требуется 2—3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе, нагнетая воз­дух под давлением до 220 мм рт. ст.	Внутривенное и внутриаортальное переливание крови. Внутривенное переливание крови. Это основной путь вливания крови. Чаще исполь­зуют пункцию вены локтевого сгиба или подключичной вены, реже прибегают к ве­несекции. Для пункции вены локтевого сгиба накладывают резиновый жгут на ниж­нюю треть плеча, операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой и изолируют стерильным бельем. Жгутом сдавливают только вены (артерии прохо­димы), и при сжимании пальцев в кулак и сокращении мышц предплечья они хоро­шо контурируются. Иглой Дюфо прокалывают кожу, подкожную клетчатку, иглу продвигают в подкожной клетчатке над веной, прокалывают ее переднюю стенку и далее продвигают по вене. Появление струи крови из иглы при проколе стенки вены свидетельствует о правиль­но проведенной пункции вены. Из вены берут 3-5 мл крови для контрольного опре­деления группы крови реципиента и проведения проб на совместимость. Затем жгут снимают и к игле присоединяют систему для вливания жидкости, например изото­нического раствора хлорида натрия, чтобы предупредить тромбирование иглы. Иглу фиксируют к коже полоской лейкопластыря. После определения группы крови по системе АВО и Rh-фактору, проведения про­бы на совместимость подсоединяют систему для переливания крови и начинают пе­реливание. Когда невозможно пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение), производят венесекцию. Операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой, изолируют стерильным операционным бельем. Ме­сто разреза инфильтруют 0,25% раствором новокаина. На конечность накладывают жгут, не сдавливая артерий. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и пинцетом выде­ляют вену. Под нее подводят две лигатуры, при этом периферическая служит держал­кой. Подтягивая вену за держалку, ее пунктируют иглой по направлению к центру или надсекают стенку ножницами, вводят иглу и фиксируют ее центральной лигату­рой. К игле подсоединяют систему для переливания крови, на кожу накладывают 2 шва. По окончании переливания, когда в системе остается около 20 мл крови, систему пережимают и отсоединяют, иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазы­вают йодной настойкой и накладывают давящую повязку. В случаях, когда предполагается длительное (несколько дней) переливание раство­ров, крови и ее компонентов, производят пункцию подключичной или наружной яремной вены, в просвет вены вводят специальный катетер, который может нахо­диться в ней длительное время (до 1 мес), и к нему при необходимости подключают систему для переливания крови или других трансфузионных сред. Внутриаортальное переливание крови проводят при внезапно наступившей клини­ческой смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных опера­ций. Для этой цели используют катетеры, проведенные в аорту из периферических артерий (чаще - бедренной, реже - плечевой) путем их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением.