Виды кровотечений.
Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.
В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудовб) аррозионньге кровотеченияв) диапедезные кровотеченияг) нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови.
С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозньге, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные.
По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые.
По времени возникновения: а) первичные, б) вторичные.
|
Характеристика кровотечения, кровоизлияния и гематомы. Их проявления.
Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.
В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудовб) аррозионньге кровотеченияв) диапедезные кровотеченияг) нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови.
С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозньге, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные.
По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые.
По времени возникновения: а) первичные, б) вторичные.
Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.
Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухолью и ее распада, при разрушении сосуда распространяющимся изъязвлением в случае некроза, деструктивном воспалении.
Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы), наблюдаемой при ряде заболеваний: авитаминозе С, сепсисе, отравлении.
Аретриальное кровотечение – кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей.
Венозное кровотечение – истечение постоянное, кровь темного цвета.
Капиллярное кровотечение смешанное, оно обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом виде повреждений сосудов кровоточит вся раневая поверхность, после удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.
Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но бывают более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.
При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду.
Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияние – внутритканевое кровотечение, приводящее к пропитыванию тканей кровью. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь имбибирует (пропитывает) межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается.
Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту.
Кровотечения в серозные полости — плевральную, брюшную. Такие кровотечения отличаются массивностью вследствие того, что редко останавливаются самопроизвольно. Обусловлено это тем, что кровь, излившаяся в серозные полости, утрачивает способность к свертыванию, а стенки этих полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови; в плевральных полостях, кроме того, из-за отрицательного давления создается присасывающий эффект.
|
Классификация кровотечений.
В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудовб) аррозионньге кровотеченияв) диапедезные кровотеченияг) нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови.
С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозньге, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные.
По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые.
По времени возникновения: а) первичные, б) вторичные.
Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.
Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухолью и ее распада, при разрушении сосуда распространяющимся изъязвлением в случае некроза, деструктивном воспалении.
Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы), наблюдаемой при ряде заболеваний: авитаминозе С, сепсисе, отравлении.
Аретриальное кровотечение – кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей.
Венозное кровотечение – истечение постоянное, кровь темного цвета.
Капиллярное кровотечение смешанное, оно обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом виде повреждений сосудов кровоточит вся раневая поверхность, после удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.
Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но бывают более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.
При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду.
Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния в тканиявляются результатом пропитывания последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы.
Кровотечения в серозные полости — плевральную, брюшную. Такие кровотечения отличаются массивностью вследствие того, что редко останавливаются самопроизвольно.
К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков: (клинически не проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки). Такое кровотечение можно выявить лишь лабораторным методом — исследованием кала на скрытую кровь.
Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные — через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.
|
Характерные общие клинические симптомы кровотечения.
Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, понижение АД.
Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошноты, потемнение в глазах, нарастающая слабость.
При медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.
В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери:
I — легкая степень: потеря 500—700 мл крови (снижение ОЦК на 10—12%);
II — средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение ОЦК на 15-20%);
III - тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20—30%);
IV степень — массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%).
Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до 90—100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот. Частота пульса достигает 120 в минуту, АД понижено до 80—90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено — олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст.
|
Факторы, определяющие объем кровопотери и исход кровотечений.
Исход кровотечения определяется в основном объемом и скоростью кровопотери: быстрая кровопотеря около 1/3 ОЦК опасна для жизни, абсолютно смертельна острая кровопотеря, составляющая около половины ОЦК. При других неблагоприятных обстоятельствах смерть больного может наступить и при потере менее 1/3 ОЦК.
Скорость и объем кровопотери зависят от характера и вида поврежденного сосуда. Наиболее быстрая кровопотеря отмечается при повреждении артерий, особенно крупных. При ранении артерий более опасны краевые повреждения сосуда, чем его полный поперечный разрыв, так как в последнем случае поврежденный сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возможность тромбообразования больше и вероятность самостоятельной остановки кровотечения выше. При краевом повреждении артерия не сокращается, кровотечение может продолжаться долго. Артериальные кровотечения более опасны, чем венозные, капиллярные или паренхиматозные. На объем кровопотери влияют также нарушения в свертывающей и противосвертывающей системе крови.
В исходе кровопотери важное значение имеет общее состояние организма. Здоровые люди легче переносят кровопотерю. Неблагоприятные условия возникают при травматическом шоке, предшествующей (исходной) анемии, истощающих заболеваниях, голодании, травматичных длительных операциях, недостаточности сердечной деятельности, нарушениях в свертывающей системе крови.
Исход кровопотери зависит от быстрой адаптации организма к кровопотере. Кровопотерю легче переносят и быстрее адаптируются к ней женщины и доноры. Реакция организма на кровопотерю зависит от условий внешней среды, в которой находится пострадавший. Переохлаждение, как и перегревание, отрицательно сказывается на приспособляемости организма к кровопотере. Возраст и пол пострадавших, также играют роль в исходе кровопотери. Как уже указывалось, женщины легче переносят кровопотерю, чем мужчины. Тяжело переносят кровопотерю дети и престарелые.
Локализация кровотечения. Роль органа, в который произошло кровоизлияние. Еезначительное кровоизлияние в вещество головного мозга может быть крайне опасным вследствие поражения жизненно важных центров. Кровоизлияния в субдуральное, эпидуральное пространства черепа, даже небольшие по объему, могут привести к сдавлению мозга и нарушению его функции.
|
Воздушная эмболия.
При повреждении крупных вен шеи или подключичной вены возможно развитие тяжелых осложнений и даже летального исхода, обусловленного воздушной эмболией. Это происходит вследствие отрицательного давления в этих венах, возникающего при вдохе, и возможного поступления воздуха через поврежденную стенку сосуда в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Происходит закупорка крупных и мелких её ветвей.
|
Пульсирующая гематома.
Массивные внутритканевые кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Например, при переломе бедренной кости количество выделившейся крови может превышать 500 мл. Наиболее опасны гематомы, образующиеся при разрыве и размозжении крупных магистральных сосудов. В случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при образовании капсулы, формируется ложная аневризма. Наряду с общими симптомами острой анемии для пульсирующей гематомы характерны два основных признака: синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при выслушивании. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, наблюдаются нарушение чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. Показана экстренная операция с целью восстановления кровоснабжения конечности.
|
Что является причиной смерти при остром профузном кровотечении? Какие факторы при кровотечении определяют тяжесть состояния больного?
Острое нарушение гемодинамики.
Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока – расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие гиповолемии. При тяжелой массивной кровопотере наступает парез капилляров, децентрализация кровотока, шок. В этом случае гипотония продолжается более 12 ч, возникает полиорганная недостаточность. Быстрая потеря 30% ОЦК ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может наступить смерть.
При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия переходящая в анурию.
Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, понижение АД.
Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошноты, потемнение в глазах, нарастающая слабость.
При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст.
|
Механизм самопроизвольной остановки кровотечения.
Кровотечение из мелких артерий и вен, а также из капилляров в большинстве случаев прекращается самопроизвольно. Одной из важных защитных систем организма является свертывающая система крови. Спонтанный гемостаз позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно.
Гемостаз— сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свертывающей и противосвертывающей системы крови.
Сокращение гладких мышечных клеток сосуда приводит к вазоконстрикции, в зоне повреждения сосудов нарушенный эндотелий создает поверхность, место для образования тромба; изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс тромбообразования, а тромбопластин поврежденного сосуда и окружающих тканей (тканевой тромбопластин) принимает участие в процессе свертывания крови. Изменение электрического потенциала поврежденного сосуда, обнажение коллагена, накопление активных биохимических веществ (гликопротеиды, фактор Виллебранда, ионы кальция) обеспечивают адгезию (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену стенки сосуда. Прилипшие тромбоциты создают условия для агрегации тромбоцитов. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют тромбоцитарный сгусток — поверхность для последующего тромбообразования с участием свертывающей системы крови.
В 1-ю фазу свертывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IХ, XI, XII фактор Хагемана) и тромбоцитов крови — образуется кровяной тромбопластин. Последний вместе с тканевым тромбопластином в присутствии ионов Са переводит протромбин в тромбин (2-я фаза связывания), а тромбин в присутствии XIII фактора переводит фибриноген в фибринполимер (3-я фаза); процесс образования сгустка заканчивается ретракцией последнего с формированием тромба. Тем самым обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надежно останавливается. Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро - в течение 3—5 мин.
| |
Скачать 337.5 Kb.