реферат. РЕФЕРАТ ВИДЫ ТРАВМ 2022 (2). Виды ран. Профилактика воспаления ран
 Скачать 118.5 Kb.
|
|
МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ухтинский государственный технический университет» (УГТУ) Индустриальный институт (СПО) Реферат тема: «Виды ран. Профилактика воспаления ран» Выполнила: Студентка группы : ПД-4-20 __________Сорокина Д.Р. (подпись) Проверил: ___________Сердюк И.В. (подпись) Преподаватель ИИ (СПО) Ухта 2021 Содержание Введение...........................................................................................................3 1.Признаки раны…………………………...…………………..………………….4 2.Классификация ран……………………………………………………………...5 3.Профилактика воспаления ран………………………………………………..11 4. Принципы лечения ран………………………………………………………..16 5. Раневая инфекция……………………………………………………………..17 Заключение.....................................................................................................23 Список литературы………………..……………………….…………………….24 Введение Учение о ранах имеет многовековую историю. Как только появился человек, он в процессе своей деятельности стал получать раны, и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространенным как в мирное, так и, особенно, в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода воинов из строя, а также инвалидности и летальности. Раной называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. При этом возможно повреждение и глубже расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, почек и пр.), клиническая картина ран зависит от их характера, ранящего снаряда, размеров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей. Грамотная обработка раны препятствует появлению осложнений и в несколько раз сокращает время ее заживления. Поэтому каждый человек обязан уметь оказывать помощь, как себе, так и любому пострадавшему. 1. Признаки раны Рана - нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вследствие механического воздействия. Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как инфекция, шок, острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая анемия и др., характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны. Выраженность болевого синдрома зависит от целого ряда причин: -Расположение раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра); -Наличие повреждения крупных нервных стволов; -Характер ранящего оружия и времени его воздействия на формирование болевого импульса - чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем быстрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром; -Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого вещества спинного мозга); -Зияние раны зависит от протяженности, глубины и характера ее расположения по отношению к эластичным волокнам кожи, проекция которых на кожу известна как схема лангеровских линий, и к мышечным волокнам. Так, раны, расположенные перпендикулярно к лангеровским линиям и к ходу мышечных волокон, отличаются наибольшим зиянием. Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбираются продольные направления разрезов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов; -Кровотечение, его интенсивность зависят от характера повреждения и диаметра сосуда, площади повреждения и числа поврежденных сосудов (различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечение). Наружное кровотечение не представляет трудностей для диагностики на догоспитальном этапе, в то время как внутреннее - требует тщательного обследования пострадавшего с оценкой общего состояния (внешний вид больного, его кожный покров и слизистые оболочки, частота пульса, артериальное давление). При ранениях кровь может истекать наружу (наружное кровотечение) и внутрь - в ткани, в межтканевое пространство, в различные полости (внутреннее кровотечение). Всегда следует помнить о возможности сочетания наружного и внутреннего кровотечения. 2. Классификация ран Рана - нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вследствие механического воздействия. По условиям возникновения выделяют раны случайные (бытовые и производственные), полученные в бою и операционные. По механизму нанесения, виду ранящего предмета и характеру повреждения раны подразделяют на: Резаная рана - рана, которая обычно наносится скользящим движением острого режущего предмета, например ножом или стеклом. Эта ранение может иметь либо лоскутный, либо линейный вид и сопровождаться потерей участка тканей. К резаным ранам относят также и операционные раны. Несмотря на разнообразие внешнего вида и положения, резаные раны имеют много общих свойств. Поскольку кожа эластична, то края раны расходятся (рана зияет), можно осмотреть глубокие части раны и сделать вывод о том есть ли повреждения органов и тканей. Зияние краев раны зависит от места и направления раны, например, меньше всего подвержены расхождению раны, которые нанесены по ходу кожных складок (поперечные разрезы на шее). Это свойство ран используется в медицине при проведении операций, так называемых нормальных разрезов, т.е. разрезов, идущих по складкам кожи. Вследствие хорошего соприкосновения краев такие раны дают по заживлению малозаметные рубцы. У резаной раны края рассеченных тканей бывают мало повреждены, поэтому ткани почти не теряют жизнеспособность и способны реагировать на инфекцию. Боль при таких ранения гораздо меньше, чем при других видах ранений, благодаря незначительным повреждениям нервных окончаний. Еще одним важным свойством резаной раны является ее склонность к значительным кровотечениям. Колотая рана- такой тип раны может появиться в результате ранения колющим оружием или предметом (стальной прут, шило). Колотая рана имеют небольшую зону повреждения, ровные края. Стенки раны сохраняют жизнеспособность, сильно кровоточат, в меньшей степени, чем другие, подвергаются инфицированию. Колотые проникающие раны при небольшой зоне повреждения кожи или слизистой могут быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения внутренних органов и заноса в них инфекции. Однако, довольно редко встречается этот тип ранения, чаще всего сочетается с другим видом ран (колото-резаная). Колото-резаные - раны, возникающие в результате воздействия острого предмета с режущими краями, такие орудия не только прокалывают, но и разрезают ткани при погружении в них. Имеют относительно небольшую зону поражения, но могут обладать довольно большой глубиной. Чаще встречаются ранения, имеющие угловидную или щелевидную форму, острые концы и ровные края. Глубина раневого канала не всегда соответствует длине клинка орудия. Колото - резаная рана представляет серьезную опасность при поражении сердца и крупных кровеносных сосудов и др. внутренних органов (печень, почки, селезенка и т.д.) ввиду развития кровотечения, также опасным является развитие инфекционных процессов, вплоть до возможности развития заражения крови. Рваные раны- возникают при грубом механическом воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела, часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи (отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться), повреждением сухожилий, мышц и сосудов, подвергаются сильному загрязнению. Укушенная рана-особенность этой раны, образовавшейся вследствие укуса животного или человека, высокая степень инфицированности, поскольку в слюне и ротовой полости животных находится большое количество патогенных микроорганизмов. Укушенная рана часто осложняется развитием инфекции, нагноением, хотя зона повреждения не особо велика. Опасность такой раны также заключается в том, что существует вероятность заражения вирусом бешенства. Рубленая рана- появляется под воздействием массивного, но достаточно острого предмета (топор, лопата). Сопровождаются ушибами, неодинаковой глубиной, размозжением мягких тканей, широким зиянием, развитием массивных некрозов. Значительный болевой синдром, умеренное кровотечение, выраженное кровоизлияние. Для этого типа ранения возможно повреждение скелета и вскрытие внутренних полостей. Размозженная рана - рана, образующаяся вследствие сдавливания тканей, преимущественно конечностей, твердыми массивными предметами. Характеризуются сложной формой, неровными краями, омертвленными тканями на значительном протяжении, в таких ранах формируются благоприятные условия для развития инфекции. Ушибленная рана- образуется в результате воздействия тупого предмета. Чтобы преодолеть сопротивление относительно прочной и эластичной кожи, тупой предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности (некрозом). При ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом протяжении и быстро тромбируются), но могут иметь место кровоизлияния. В связи с наличием обширной зоны повреждения и большого количества некротических тканей, ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением. Огнестрельная рана- возникает в результате пулевого или осколочного ранения. Огнестрельная рана отличается большей тяжестью течения, и заживление проходит намного хуже и дольше, чем у ран, нанесенных холодным оружием. Важным отличием огнестрельного ранения является высокая скорость ранящего предмета. Если снаряд останавливается в тканях, то вся энергия или ее часть расходуется на их повреждение, а поскольку скорость пули, либо снаряда велика, то и разрушение тканей огромно. При проникновении снаряда в ткани создается участок повышенного давления, в котором происходит сжатие тканей, распространяющееся в стороны от снаряда в виде ударной волны. Возникает феномен «бокового удара», вследствие чего в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, и ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются, взаимно смещаются. В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, который представляет собой неправильной формы проникающую щель, заполненную кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также самого снаряда на дне этой щели, если ранение было несквозное. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Вторичный некроз тканей - активно развивающийся во времени процесс, размеры которого зависят от хирургической обработки раны и лечения. Скальпированная рана- образуется в результате механического повреждения, которое сопровождается полным или частичным отрывом больших участков кожного покрова. Такие раны обычно возникают при попадании волос или складок кожи в движущиеся части машин. Сопровождаются шоком и обильным кровотечением. Тяжелым осложнением является некроз кожного лоскута и развитие инфекции. Операционная рана - рана, нанесенная умышленно в целях лечебных или диагностических в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Главным отличием таких ран является их стерильность. Наносятся с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, то есть основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением. Отравленная рана - рана, содержащая яд, попавший в результате укуса животных или человеческой деятельности. Отравленной является рана, в которую занесены вещества токсического действия. Обычно это укушенные раны, нанесенные ядовитыми животными, также в результате работы с токсическими веществами существует вероятность их занесения в рану, в военное время - раны, которые подверглись действию боевых отравляющих веществ. По глубине повреждения выделяют раны: -Поверхностные - это ранения, при которых образовавшийся раневой канал не сообщается с какой-либо полостью организма; -Проникающие - это ранения, при которых образовавшийся раневой канал сообщается с какой-либо полостью организма. По отношению к полостям тела раны делятся на: -Проникающие; -Не проникающие; -С повреждением внутренних органов; -Без повреждения внутренних органов. По форме дефекта: -Линейные; -Дырчатые; -Лоскутные. В зависимости от анатомического субстрата ранения различают: -Ранение мягких тканей; -Ранение кости; -Ранение крупных сосудов и нервов; -Ранение сухожилий. По анатомической локализации: -Ранение шеи; -Ранение бедра; -Ранение грудной клетки и т.д. По количеству ранений у одного человека: -Одиночное ранение - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала; -Множественные ранения - это ранение двух и более органов (областей тела) несколькими ранящими снарядами, несколькими ударами холодного оружия и т.п. По наличию микрофлоры в ране: -Асептические раны, нанесенные в стерильных условиях, характеризуются практически отсутствием микрофлоры в ране и заживают без проявлений инфекционного процесса; -Бактериально загрязненные раны характеризуются присутствием в ране различных микроорганизмов. Различают первичное микробное загрязнение, возникающее в момент ранения, и вторичное, возникающее в процессе лечения. Раневой микрофлорой в этих случаях называются микроорганизмы, вегетирующие в ране, но не вызывающие патогенного воздействия; -Инфицированные раны характеризуются развитием инфекционного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления и зачастую выраженной общей реакцией. В ходе лечения инфицированной раны в нее может попадать дополнительная патогенная микрофлора (внутрибольничная, госпитальная), вызывающая вторичное инфицирование. По протяженности: -Изолированные раны, расположены в пределах одного органа или анатомической области; -Сочетанные ранения, обозначают одновременное повреждение нескольких анатомических областей. По наличию осложнений: -Неосложненные раны при наличии повреждений только мягких тканей; -Осложненные раны возникают при повреждении ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов и сплетений, костей, полостей и жизненно важных органов. Характер осложнений в этих случаях определяется степенью повреждения данных структур. По характеру раневого канала и глубине повреждения раны подразделяют на: -Сквозные - раны, которые имеют входные и выходные раневые отверстия, причем последнее имеет большую площадь разрушения тканей; -Слепые - ранения, при которых образовавшийся раневой канал не имеет выходного отверстия; -Касательные - раны, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает кожу и мягкие ткани, не застревая в них. 3. Профилактика воспаления ран С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохимические процессы, связанные с гибелью поврежденных клеток. Происходит распад белков, анаэробный гликолиз с накоплением патологических продуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот, углекислоты. Развивается ацидоз тканей. В норме рН тканей равен 7,2; с развитием воспаления, особенно микробного, рН снижается до 6,5-5,5. С распадом клеток значительно накапливается освобождающийся калий. Развиваются все признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и отек окружающих тканей. Лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани и саму рану. Набухание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных мембран и вторичной гибели клеток. Наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз ферментами лейкоцитов и других клеток - протеазы, лизоцим, липаза, а также ферментами микробного происхождения - дезоксирибонуклеаза, коллагеназа, гиалуронидаза, стрептокиназа. Протеолитические ферменты ускоряют процесс распада белков некротизированных клеток до пептидов и аминокислот, способствуя лизису некротических тканей и очищению раны. В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления, пролиферации и заживления. Ряд исследователей различают две основные фазы - гидратации и дегидратации, но такое представление является известным упрощением раневого процесса. Первая фаза в итоге приводит к отторжению омертвевших участков тканей, их удалению и очищению раны. Преобладает отек тканей, экссудация, миграция в ткани и в экссудат лейкоцитов. Последние, инфильтрируя ткани вокруг зоны некроза, формируют воспалительный лейкоцитарный вал, отграничивающий рану от окружающих неповрежденных тканей. Лейкоциты фагоцитируют не только микробов, но и омертвевшие ткани путем протеолиза. В этом процессе участвуют макрофаги, которые формируются из моноцитов. Участвуют в протеолизе и ферменты микробов. Во вторую фазу пролиферации, которая наступает постепенно на 2-3 сутки, на фоне продолжающегося некролиза и очищения раны начинаются пролиферативные процессы с образованием грануляций. Последние формируются из эндотелия капилляров и из фибробластов. Начинают формироваться новые кровеносные сосуды путем почкования стенок имеющихся сосудов или путем формирования новых в образующихся межтканевых щелях, куда открываются капилляры. Вновь образуемые капилляры растут от дна раны к её поверхности, вскоре они загибаются в виде петли и продолжают расти в обратном направлении, т.е. в глубь формирующихся грануляций. Последние поэтому приобретают вид бугорков, зернышек по всей поверхности грануляций. Рана покрывается ярко-красной зернистой тканью, которая называется свежими грануляциями. Со временем в грануляционной ткани увеличивается количество фибробластов, которые начинают преобладать. Фибробласты формируют коллагеновые волокна из поступающих в клетки аминокислот. Фибробласты и тучные клетки синтезируют также мукополисахариды (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, глюкоамин).На поверхности грануляционной ткани формируется гнойно-фибринозный экссудат, состоящий из погибших лейкоцитов и поверхностного слоя грануляций. Продолжается накопление коллагеновых волокон и формируемых эластобластами эластических волокон. Рана постепенно выполняется грануляционной тканью, которая выполняет также защитную функцию по отношению к ране, препятствует проникновению в глубь тканей микробов. Продолжается вторая фаза раневого процесса 2-4 недели. Третья фаза - рубцевание и эпителизация раны начинается через 2-4 недели. Запустевают сосуды в грануляционной ткани, уменьшается количество фибробластов, но увеличивается - коллагеновых и эластических волокон. Одновременно с созреванием грануляционной ткани идет с поверхности её эпителизация. Если последняя задерживается во времени, а гранулирование и созревание рубцовой ткани ускоряется, то образуются избыточные, келлоидные рубцы. Вновь образовавшийся эпителиальный покров не содержит волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Образование нервных волокон в ране затягивается на полгода. Ряд неблагоприятных факторов замедляют заживление раны. Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В этом отношении различают заживление первичным натяжением, вторичным натяжением и под струпом. Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные, послеоперационные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся новые капилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая её стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонкого линейного рубца и быстрой эпителизации. Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некоторое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпителизацией. Рубец при этом более широкий и массивный. Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожогах, ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани. Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет формирование грануляцинной ткани. Обычно каждая рана сопровождается болью, усиливающейся при движениях; кровотечением, степень которого зависит от размеров поврежденных сосудов. В зависимости от характера и размеров раны она может зиять или иметь узкое наружное отверстие при достаточно большой глубине, например, колотая рана. Рубленная рана наносится острым тяжелым предметом (топор, шашка). Ушибленная рана отличается размозжением окружающих рану тканей, наносится тупым твердым предметом (молоток, обух топора, кирпич, камень). Рваная рана наносится движущимися механизмами, циркулярной пилой; края такой раны неровные, зазубренные, может быть большой дефект тканей. Укушенная рана наносится зубами животных, человека; она близка к ранам рваным и ушибленным, часто сопровождается гнойными осложнениями. Ожоговая рана проявляется обычно после удаления ожоговых пузырей или струпа и может быть разной глубины в соответствии с глубиной поражения тканей ожогом. Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается значительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в такой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тканей, жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, обширной зоной первичного некроза вследствие бокового удара ранящего снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагноение раны, заживление которой существенно удлиняется. Проникающими ранами в естественные полости тела называются такие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю толщину: брюшной стенки, включая париетальную брюшину, плевральной полости - париетальную плевру, сустава - синовиальную оболочку. Отравленные раны возникают при укусе змей, скорпионов, при попадании в рану агрессивных химических жидкостей, боевых отравляющих веществ, радиоактивных веществ. Отравленные раны отличаются выраженным болевым синдромом и значительным отеком; нередко в окружности раны образуются на коже пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. 4.Принципы лечения ран Первая помощь заключается прежде всего в остановке кровотечения наложением давящей повязки или жгута. Окружающую рану кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода или спиртом и накладывают стерильную повязку в целях изоляции раны от внешней среды, предупреждая загрязнение раны. При переломах накладывают транспортные шины для иммобилизации - стандартные или импровизированные. При открытом пневмотораксе возникает присасывание воздуха в плевральную полость через рану - накладывают окклюзионную повязку, используя прорезиненную оболочку перевязочного пакета или целофановый мешок, кусок клеенки для герметизации раны. Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран является первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - иссечь нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные тела,загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ускорить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую обработку (в первые сутки), отсроченную (24-48 часов) и позднюю (позже 48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической обработке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные поверхностные и множественные точечные. Суть первичной хирургической обработки заключается в рассечении раны, иссечении её краев и дна в пределах видимых здоровых тканей. Удаляют инородные тела и свободные мелкие костные отломки. Третий этап хирургической обработки - восстановительные и реконструктивные элементы операции, включающие шов разорванного сухожилия, сосуда, репозиция и фиксация костных отломков, временное эндопротезирование или пластика сосуда. Важное значение имеет паравульнарное (в ткани, окружающие рану) введение растворов антибиотиков в целях предупреждения развития раневой инфекции. Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения антибиотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов, нити которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обработки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже образующихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки. 5. Раневая инфекция Различают гнойную инфекцию - нагноение раны, анаэробную инфекцию, столбняк - это основные виды раневой инфекции. Гнойная инфекция - нагноение раны относится к наиболее частым микробным осложнениям ран. Чем больше по объему некротизированных тканей, инородных тел и загрязнений в ране, тем вероятнее развитие и тяжелее течение раневой инфекции. Вызывают нагноение гноеродные микробы- стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка. Боли в ране усиливаются на фоне нарастающего отека и гиперемии тканей, окружающих рану. Раневой экссудат становится гнойным. После отторжения некротических тканей и эвакуации гноя воспалительные изменения стихают, появляются грануляции, начинаются репаративные процессы, ведущие к заживлению раны.При неблагоприятном течении (ослабление защитных сил организма, высокая вирулентность микробов, задержка с удалением гноя) гнойное воспаление прогрессирует, повышается температура тела, усиливаются боли в ране, в воспалительный процесс вовлекаются соседние ткани и органы. Гнилостную инфекцию вызывают протей, кишечная палочка, фузиформная бацилла, спорогенные бактерии. Особую роль в развитии некротического гнилостного воспаления играют неклостридиальные анаэробы, которые не образуют спор: путридный пептострептококк, фузобактерии, фекальный стрептококк, меланинообразующие бактероиды. В ране появляется зловонный запах, нарастают некротические изменения тканей, гнойный экссудат становится грязно-серого цвета, вида мясных помоев. Прогрессивно нарастает и распространяется зона некроза тканей, но газообразования в тканях нет в отличие от клостридиальной (газовой) гангрены. Лечение. Принципиально необходимо обеспечить удаление гноя из раны. Применяют гипертонические растворы хлорида натрия, протеолитические ферменты в целях ускорения некролиза. Выполняют некрэктомию, повторные смены повязок, пропитанных гноем. Используют антибиотики, промывание раны антисептиками (перекись водорода). После стихания острого воспаления, появления грануляций применяют ранний вторичный шов. Анаэробная инфекция - это раневая инфекция, вызываемая клостридиальными спорообразующими анаэробами: клостридиум перфрингенс, эдематиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим массивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выраженный отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны, повязка, ранее наложенная, из-за отека вдавливается. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавшегося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически. Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ранения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют поверхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капусты. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный грязно-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции. Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфекции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация поврежденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (повязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борьба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, т.к. они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых выделяется отдельная перевязочная, свой инструментарий. Для обеспечения аэрации раны её рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. В тяжелых случаях приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки раны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие отека. Специфическое лечение заключается во внутривенном введении капельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех основных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэробной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сыворотки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительного разведения её в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы антибиотиков: пенициллин 40 млн. ед. в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед. 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышенным давлением. Столбняк (тетанус)-ьэта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка весьма часто, но заболевание развивается относительно редко при создании в ране строгих анаэробных условий. Большое значение в профилактике столбняка сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего заболеваемость столбняком раненых в период ВОВ сократилась в 10-12 раз по сравнению с I мировой войной, и составляла 0,07%. Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 суток и более.В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 15-20 суток и латентный - позже 20 суток. Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: наличие омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирургическая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и количество попавших в рану микробов. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Возбудитель выделяет сильно действующий столбнячный токсин - тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроциты. Распространяется токсин по эндоневральным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную систему. Основным проявлением столбняка являются тонические и клонические судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти раненого. К ранним симптомам столбняка относятся подёргивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный запах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при перевязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригидность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозможностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимических мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием её вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятками. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть. Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разговоры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток. Важнейшее значение имеет раннее введение противостолбнячной сыворотки в дозе 100 000-150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором хлорида натрия в 10 раз вводят внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолбнячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внутривенным введением гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко приходится накладывать трахеостому. Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая проводится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды через месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженным: ранее привитым - только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диаметром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя. Заключение. Раной называют любое повреждение целостности слизистых оболочек или покровов тела человека и глублежащих тканей. Можно выделить непосредственную опасность для здоровья и жизни пострадавшего, которая возникает непосредственно в момент самого ранении и сразу вслед за ним, а также позднее - по прошествии какого-либо промежутка времени. В связи с этим при оказании первой помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственная смертельная опасность после ранения обусловлена нарушением анатомической целостности и функционирования жизненно важных органов и систем. В более позднем периоде огромную опасность для благополучного заживления ранения и для жизни раненного представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможно развитие газовой гангрены, прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло, бешенство. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и в несколько раз сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки. Список литературы. 1.Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. - Псков, 2003 - 292 с. 2.Гоголев М.И., Гайко Б.А., Шкуратов В.А., Ушакова В.И. Основы медицинских знаний учащихся: Проб. учеб. для 0-75 сред. учеб. заведений / Под ред. М.И. Гоголева - М.: Просвещение, 1991. - 112 с. 3.Афиногенов Г. Е., Блинов Н. П. Антисептики в хирургии. – Л.: Медицина, 1987. 4. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. – М.: Медицина, 1990. – 592 с. 5. Гнойная хирургия : атлас / С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов, И. А. Бутивщенко. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 558 с.: ил. 6.Общая хирургия. Учебник /Под ред. М. И. Кузина. – М: Медицина, 2007. – 782 с. 7. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. – в 2 т. / под общ. ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухина, В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян. – 3-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 9.Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с. 10.Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ. |