ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ КАК ОСНОВА ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. Выпускная квалификационная работа применение гемостатических средств как основа эффективного лечения и профилактики внутренних кровотечений
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
1.2 Стандарт лечения заболеваний, сопровождающихся внутренними кровотечениями Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1238н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии А, гемофилии В (профилактике кровотечений или кровоизлияний при неосложненном течении и после успешной индукции иммунной толерантности)" [10] Аминокислоты - 0,2 Аминокапроновая кислота 5000/ 70000 мг Транексамовая кислота 1000 /42000 мг Факторы свертывания крови 1 Октоког альфа 1500 /210000 ME Фактор свертывания крови IX 1500 /190000 ME Фактор свертывания крови VIII 1500 /210000 ME Фактор свертывания крови VIII+Фактор Виллебранда 1500/ 210000 ME Пероральные препараты двухвалентного железа 0,05 Железа сульфат 100/ 6000 ME Пероральные препараты трехвалентного железа 0,1 Железа [III] гидроксид полимальтозат 100/ 6000 ME Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1499н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при болезни Виллебранда, кровотечении или кровоизлиянии любой локализации [11] 1.3 Классификация гемостатических средств Кровоостанавливающие средства — группа лекарственных препаратов, механизм действия которых направлен на ускорение свёртываемости крови. Данные препараты могут воздействовать на организм больного как местно, уменьшая кровоток в пораженном участке или ускоряя тромбообразование в нём, так и системно, повышая активность тромбообразования во всём кровеносном русле в целом. [6] ГЕМОСТАТИКИ 1. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов) : а) прямого действия (тромбин, фибриноген); б) непрямого действия (викасол, фитоменадион). 2. Ингибиторы фибринолиза : а) синтетического происхождения (аминокапроновая и транексамовая кислоты, амбен); б) животного происхождения (апротинин, контрикал, пантрипин,); 3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (серотонина адипинат, хлористый кальций). 4. Средства, понижающие проницаемость сосудов : а) синтетические (адроксон, этамзилат, ипразохром) б) препараты витаминов (аскорбиновая кислота, рутин, кверцетин). в) препараты растительного происхождения (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др.) [16] 1. 4 Характеристика лекарственных средств гемостатического действия Тромбин (прил. 1) В 1 ампуле тромбина 125 единиц активности. Форма выпуска Лиофилизат для приготовления раствора, применяемого наружно, в ампулах по 125 МЕ. Фармакологическое действие Коагулянтное (гемостатическое). Фармакодинамика и фармакокинетика Фармакодинамика Биологическая система гомеостаза в организме обеспечивает жидкое состояние крови, а с другой стороны — предупреждает кровотечения. Система гомеостаза обеспечивает баланс про- и антикоагулянтных механизмов. Свертывание крови — ферментативный процесс, который происходит в три фазы: формирование протромбиназы — образование тромбина — превращение фибриногена в фибрин. Тромбин крови — главный фермент в системе свертывания, участвующий в основной реакции, завершающую фазу которой можно представить так: фибриноген–тромбин–фибрин. То есть, под действием фермента тромбин образуется фибрин. Именно образование фибрина завершает процесс образования кровяного тромба. Тромбин образуется в организме из протромбина в результате ферментативных реакций. Избыточная генерация тромбина влечет гиперкоагуляцию и риск развития тромбоза. Система естественных антикоагулянтов противодействует этому — ингибиторы тромбина (Антитромбин III, α2-Макроглобулин, α2-Антитрипсин) тормозят его ферментативную активность. Низкая генерация тромбина, наоборот, сопровождается риском кровотечений. В таком случае прибегают к помощи лекарственных средств (гемостатики), которые останавливают их. Точки приложения у этих препаратов разные. Для местного применения используют гемостатическую губку, фибринную пленку и препарат Тромбин, а для системного применения — викасол, фибриноген и другие. Тромбин — коагулянт прямого действия, который получают их крови доноров. Представляет собой порошок, который перед использованием растворяют. Применяют при кровотечениях из мелких сосудов, десен и паренхиматозных органов (во время операций на почках, печени, легких, мозге). В педиатрии его применяют внутрь при желудочных кровотечениях (готовый раствор пьют по 1 столовой ложке 2 раза в день). Применение Тромбина показано при: капиллярном кровотечении; кровотечениях из десен (при болезни Верльгофа, гипопластической и апластической анемиях); носовых кровотечениях; операционных кровотечениях из внутренних органов. Противопоказания повышенная чувствительность; кровотечения из крупных сосудов. Побочные действия Аллергические реакции. Тромбин, инструкция по применению (Способ и дозировка) Перед применением к порошку добавить физраствор в количестве, указанном на упаковке. Через 5 минут раствор можно использовать. Применяют местно в области кровотечения, накладывая марлевый тампон или гемостатическую губку, пропитанную раствором препарата. После остановки кровотечения марлевый тампон удаляют, обычно это занимает 5 минут. Гемостатическая губка со временем рассасывается, поэтому ее можно оставить в ране. В месте применения образуются тромбы, поэтому удалять тампон из раны следует осторожно, чтобы их не повредить. При возобновлении кровотечения тампон накладывают повторно до остановки кровотечения. Сухой тромбин применяют в виде присыпки, но в этом случае препарат смывается кровью и действует менее эффективно. [17] Фибриноген (прил. 2) Состав и форма выпуска Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (800 мг, 1800 мг). Фармакологические свойства Гемостатическое средство. Естественный составной компонент крови Переход фибриногена в фибрин, происходящий под влиянием тромбина, обеспечивает конечную стадию процесса свертывания крови — образование тромба Получают из плазмы доноров Показания. Гипо- и афибриногенемия. Кровотечения в травматологической, хирургической, онкологической, акушерской и гинекологической практике. Предоперационная подготовка больных с гипофибриногенемией Применение Вводят в/в капельно по 0 8-8 г и более. Средняя доза - 2-4 г. Применяют местно в составе комбинированных препаратов Доза зависит от клинической ситуации и применяемой лекарственной формы. Противопоказания: Тромбозы различной этиологии, гиперкоагуляция, острый инфаркт миокарда, беременность. Побочные эффекты Гиперкоагуляция, тромбообразование. Особые указания: Местно применяют в комбинации с коллагеном, апротинином, тромбином в составе специальной лекарственной формы. Викасол (прил.3) Состав Химический состав Викасола варьируется от формы выпуска препарата. В одной таблетке лекарства присутствует 15 мг бисульфита менадиона натрия. В ампуле лекарственного средства, номинальным объемом в 1 мл содержится 10 мг активного лекарственного компонента. Форма выпуска Препарат выпускают как раствор (инъекции), предназначенный для внутримышечного введения, а также в таблетированном виде. Таблетки расфасовывают в стеклянные банки по 30 шт. в каждой или в блистеры по 10 шт. в каждом, а затем помещают в картонные упаковки по 1 банке или по 3 блистера. Раствор Викасола расфасовывают в ампулы, номинальным объёмом в 1 мл, а затем помещают в контурные ячейки по 5 шт. в каждой. В одной картонной упаковке содержится, как правило, 2 ячейки с ампулами. Фармакологическое действие Викасол представляет собой аналог жирорастворимого витамина К синтетического происхождения. По своему механизму действия препарат относится группе гемостатических лекарственных средств, т.е. гемостатиков, а также коагулянтов. Фармакодинамика и фармакокинетика На вопрос «от чего таблетки Викасол используют медики?» можно ответить следующим образом – препарат участвует в синтезе проконвертина и протромбина, таким образом, усиливая свертываемость крови. Таблетки, как и внутримышечные инъекции данного лекарственного средства, способствуют усилению выработки факторов гемокоагуляции (II, VII, IX и X видов). При нехватке витамина К в организме человека усиливается повышенная кровоточивость, что может приводить к серьезным и подчас летальным последствиям. Викасол обладает гемостатическими свойствами, которые проявляются по прошествии максимум 18 часов с момента применения лекарственного средства. Основными показаниями к применению Викасола считаются: геморрагический синдром, вызванный гипопротромбинемией, кровотечения, являющиеся следствием ранений, хирургического вмешательства или травм, гиповитаминоза витамина К, в том числе при желтухе и продолжительной диарее, а также при циррозе печени и гепатите. В составе комплексной терапии данный препарат эффективно справляется с меноррагией и маточными кровотечениями, геморрагической болезнью у новорожденных детей. Ко всему прочему, лекарственное средство используют при передозировке препаратами, которые относятся к антагонистам витамина К, например, Фенилина или Неодикумарина. Инструкция по применению Взрослым пациентам рекомендуется принимать от 15 до 30 мг препарата в сутки, детям до 1 года – от 2 до 5 мг, до 2-х лет – 6 мг, от 3 до 4 лет – 8 мг, от 5 до 9 лет – 10 мг, от 10 до 14 лет – 15 мг. По общему правилу, таблетки принимают не более 3-х раз в день. Однако, дозировка, график приема препарата, как и продолжительность курса лечения, может устанавливаться врачом индивидуально. Раствор для инъекций взрослым пациентам можно применять в дозировке, не превышающей 10-15 мг в сутки. Для детей дозировка раствора Викасол аналогична правилам приема таблетированной формы лекарственного средства. По общему правилу продолжительность курса лечения любой формой препарат не должна превышать 4 дней. Повторно использовать лекарственное средство можно по прошествии 4 дней. Установлены следующие максимально допустимые дозы лекарственного средства при одноразовом приеме Викасола (т.е. максимально допустимая разовая доза): в таблетках — для взрослых пациентов 30 мг, но не более 60 мг в сутки, для новорожденных детей не более 4 мг в сутки; в виде раствора – для взрослых 15 мг, но не более 30 мг. в сутки, для новорожденных детей — не более 4 мг в сутки. [7] Фитоменадион Фармакологическое действие - гемостатическое. Стимулирует биосинтез факторов протромбинового комплекса в печени: протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), плазменного тромбопластинового компонента (IX или Кристмас-фактор), фактора Стюарта — Прауэра (Х фактор). Является кофактором микросомальных ферментов эндоплазматической сети гепатоцитов, катализирующих посттрансляционное гамма-карбоксилирование прокоагулянтов — предшественников II, VII, IX, X факторов и протеина С (ингибитора коагуляции), а также белков, связывающих кальций в плазме крови и тканях, в т.ч. остеокальцина. После гамма-карбоксилирования глутаминовой кислоты функционально неактивные предшественники приобретают антигеморрагические свойства и секретируются гепатоцитами в кровь. Участвует в биосинтезе АТФ и креатинфосфата тканей, активации АТФазы, креатинкиназы, некоторых аминотрансфераз, ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы), кишечника (энтерокиназы, щелочной фосфатазы). Всасывается в тонком кишечнике (только при наличии желчи) и попадает в лимфу, а затем в кровь. Обнаруживается в крови через 0,5 ч после приема внутрь и значительно быстрее при в/м введении. Cmax достигается через 2–8 ч. Полностью метаболизируется (сначала активируется, затем разрушается). Продукты распада выводятся с желчью и мочой. При приеме внутрь эффект проявляется спустя 6–10 ч (в/м введении в течение 1 ч) и сохраняется 3–6 ч. У здоровых людей не активен, но на фоне дефицита витамина K 1нормализует метаболизм и повышает свертываемость крови. Применение Снижение свертываемости крови (геморрагический синдром), связанное с дефицитом витамина K1 (лечение и профилактика) или нарушением его всасывания (при гепатите, циррозе печени, механической желтухе, спру, язвенном колите, целиакии, резекциях кишечника, кистозном фиброзе поджелудочной железы, энтерите, хронической диарее, муковисцидозе), передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (кумаринового и индандионового ряда), салицилатов, сульфаниламидов, антибиотиков широкого спектра действия, транквилизаторов; геморрагические заболевания у новорожденных (лечение и профилактика), профилактика кровотечений перед тяжелыми операциями. Противопоказания Гиперчувствительность, повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия. Ограничения к применению Беременность, кормление грудью, детский возраст (для перорального применения). Побочные действия Чувство жара и покраснение кожи, изменение вкуса, слабость, тахикардия, профузное потоотделение, кратковременная гипотензия, диспноэ, цианоз, аллергические реакции (местные — кожная сыпь, зуд, общие — анафилактический или анафилактоидный шок); боль и отечность в месте введения; при повторном парентеральном введении — инфильтрат, зуд, изменения кожи, характерные для склеродермии, гипербилирубинемия (у детей). Взаимодействие Блокирует действие непрямых антикоагулянтов. Колестирамин уменьшает абсорбцию в ЖКТ. Пути введения Внутрь, в/м, в/в, п/к. Меры предосторожности В/в можно вводить только медленно, не более 1 мг/мин — высока вероятность тяжелых аллергических реакций, в т.ч. анафилактического шока. При нарушениях образования или выделения желчи не показано пероральное применение. Перед началом и во время лечения необходимо контролировать показатели гемокоагуляции (протромбиновый индекс, коагулограмма, толерантность крови к гепарину, количество тромбоцитов). Следует иметь в виду, что фитоменадион не устраняет кровотечения при гемофилии и болезни Верльгофа, вызванные гепарином и дефицитом протромбина при недостаточности белкового обмена. Особые указания Бензиловый спирт, используемый в качестве консерванта для парентеральных форм, может вызывать токсические эффекты у новорожденных. Рекомендуется вводить детям с любыми геморрагиями: установить их причину можно и после применения, а потеря времени на диагностику может привести к смертельному исходу. [12] Аминокапроновая кислота (прил. 4) Фармакологическое действие - гемостатическое. Ингибирует активаторы профибринолизина и тормозит его превращение в фибринолизин. В меньшей степени оказывает прямое угнетающее действие на фибринолизин. Тормозит активирующее действие стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз. Нейтрализует эффекты калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшает проницаемость капилляров. Стимулирует образование тромбоцитов, сенсибилизирует тромбоцитарные рецепторы к тромбину, тромбоксану А2 и другим эндогенным агрегантам. Оказывает системный гемостатический эффект при кровотечениях, обусловленных повышенной фибринолитической активностью плазмы. Обладает противоаллергической активностью, улучшает антитоксическую функцию печени. Хорошо всасывается при приеме внутрь, Cmax в плазме крови определяется через 1–2 ч. Выводится почками, в основном в неизмененном виде, примерно 40–60% выводится в течение 4 ч. При нарушении выделительной функции почек выведение замедляется и резко возрастает концентрация аминокапроновой кислоты в крови. При в/в введении элиминируется быстрее: T1/2 — 77 мин, за 12 ч выводится более 89%. Применение Кровотечения (гиперфибринолиз, гипо- и афибриногенемия). Кровотечения при хирургических вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, щитовидная железа, желудок, шейка матки, предстательная железа). Заболевания внутренних органов с геморрагическим синдромом; преждевременная отслойка плаценты, осложненный аборт. Для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови. Противопоказания Гиперчувствительность, гиперкоагуляционные состояния со склонностью к тромбообразованию и эмболии, хроническая почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, ДВС-синдром, беременность. Ограничения к применению Артериальная гипотензия, клапанные пороки сердца, гематурия, кровотечения из верхних отделов мочевыводящих путей неустановленной этиологии, печеночная недостаточность, нарушение функции почек. Побочные действия Рабдомиолиз, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, субэндокардиальное кровоизлияние, тошнота, диарея, судороги, снижение АД, ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение, шум в ушах, заложенность носа, кожные высыпания. Взаимодействие Эффект снижают антикоагулянты (прямые, непрямые), антиагреганты. Пути введения В/в (капельно), внутрь, местно. Меры предосторожности При назначении аминокапроновой кислоты необходимо контролировать фибринолитическую активность крови и содержание фибриногена. Имеются сообщения о нецелесообразности применения у женщин с целью профилактики повышенных кровопотерь при родах в связи с возможностью тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде. [5] Транексамовая кислота (прил. 5) Фармакологическое действие - противовоспалительное, противоаллергическое, антифибринолитическое. Конкурентно ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях — связывает плазмин. Удлиняет тромбиновое время. Тормозит образование кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. При приеме внутрь всасывается 30–50% дозы. Cmax достигается через 3 ч после приема и составляет при дозировке 1 и 2 г соответственно 8 и 15 мг/л. Кривая «концентрация — время» имеет трехфазную форму с T1/2 в терминальной фазе 2 ч. В крови около 3% связано с белком (плазминогеном). Начальный объем распределения — 9–12 л. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, плацентарный. Концентрация в цереброспинальной жидкости составляет 1/10 от плазменной. Обнаруживается в семенной жидкости, где ингибирует фибринолитическую активность, но не влияет на миграцию сперматозоидов. Незначительная часть подвергается биотрансформации. Основной путь экскреции — гломерулярная фильтрация. Более 95% (преимущественно в неизмененном виде) экскретируется с мочой. Общий почечный клиренс равен плазменному. Антифибринолитическая концентрация в различных тканях сохраняется в течение 17 ч, в плазме — до 7–8 ч. Применение Кровотечения, обусловленные повышением общего и местного фибринолиза (лечение и профилактика): гемофилия, геморрагические осложнения фибринолитической терапии, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, лейкоз, кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде, маточное при родах, легочное, носовое, желудочно-кишечное, мено- и метроррагии, макрогематурия, обусловленная кровотечением из нижних отделов мочевыводящей системы; афтозный стоматит, ангина, ларингофарингит, наследственный ангионевротический отек, экзема, аллергический дерматит, крапивница, лекарственная и токсическая сыпь. Противопоказания Гиперчувствительность, субарахноидальное кровоизлияние, почечная недостаточность, тромбофилические состояния (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболический синдром, инфаркт миокарда), нарушение цветового зрения. Побочные действия Диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, диарея), головокружение, слабость, сонливость, тахикардия, боль в грудной клетке, гипотензия (при быстром в/в введении), нарушение цветового зрения, кожные аллергические реакции. Взаимодействие Несовместима с урокиназой, норадреналином битартратом, дезоксиэпинефрином гидрохлоридом, метармином битартратом, дипиридамолом, диазепамом. В растворе транексамовая кислота реагирует (нельзя смешивать) с антибиотиками (бензилпенициллин, тетрациклины), белками крови. Пути введения Внутрь. Меры предосторожности При почечной недостаточности (в зависимости от степени повышения креатинина сыворотки) уменьшают дозу и кратность введения. В ходе и после лечения в течение нескольких дней необходимо наблюдение офтальмолога с проверкой остроты, полей и цветового зрения, осмотром глазного дна. С осторожностью применяют в сочетании с тканевыми гемостатическими препаратами, гемокоагулазой (в больших дозах), гепарином. При лечении гематурии почечного генеза возрастает риск механической анурии в результате образования сгустка в уретре. [14] Амбен Фармакологическое действие — антифибринолитическое. Фармакодинамика Конкурентно тормозит плазминоген-активирующий фермент, угнетает образование плазмина и фибринолиз. Обладает противоаллергическим эффектом, усиливает детоксицирующую функцию печени, угнетает продукцию антител. Фармакокинетика Cmax создается сразу после в/в введения и сохраняется до 3 ч. Выводится почками (60–80%) в неизмененном виде. Показания кровотечения при операциях на мозге, в т.ч. при субарахноидальных кровоизлияниях; легких; сердце; сосудах; мочевом пузыре; на щитовидной и поджелудочной железах; по поводу рака предстательной железы; оториноларингологических, стоматологических — после удаления миндалин; зубов); в акушерско-гинекологической практике: маточное кровотечение, родовспоможение, замедленная инволюция матки, медицинский аборт, ручное отделение плаценты, внутриутробная гибель плода, эмболия амниотической жидкостью;желудочно-кишечные кровотечения;носовое кровотечение;острый панкреатит;ожоги;шоковые состояния различного генеза;сепсис;лейкоз;геморрагические состояния, вызванные лучевой болезнью;нарушение свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльгофа, синдром Виллебранда-Юргенса), геморрагический диатез тромбоцитопенического происхождения;передозировка антикоагулянтов или фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа);при нарушении прокоагуляции, тромбоцитарного или сосудистого компонентов гемостаза;трансфузионные осложнения и другие состояния, сопровождающиеся активацией фибринолиза;аллергические реакции, обусловленные приемом лекарств. Противопоказания склонность к тромбозам и тромбоэмболическим заболеваниям; коагулопатии вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;нарушение функции почек;беременность. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказано при беременности. Побочные действия В некоторых случаях наблюдаются головокружение, тошнота, диарея, кожные высыпания, ортостатическая гипотензия, судороги. При этом следует уменьшить дозу или отменить препарат. Взаимодействие Совместим с раствором глюкозы, гидролизатами, противошоковыми жидкостями. Способ применения и дозы В/в, струйно 50–100 мг (5–10 мл 1% раствора), повторные введения (в случае необходимости) осуществляют с интервалом не менее 4 ч. При остром фибринолизе дополнительно вводят фибриноген (средняя доза — 2–4 г, максимальная — 8 г), контролируя фибринолитическую активность крови и содержание в ней фибриногена. Максимальная разовая доза — 100 мг. Общая (суточная) доза и длительность лечения зависят от течения заболевания. Меры предосторожности Одновременное применение больших доз препарата и других гемостатических средств (например дицинона или этамзилата) может приводить к образованию тромбов (за счет увеличения образования фибрина под действием гемостатиков или за счет антиплазминового действия препарата Амбен). С осторожностью применять при нарушениях мозгового кровообращения. Назначение препарата требует проверки фибринолитической активности крови и уровня фибриногена. При в/в введении необходим контроль коагулограммы, особенно при ИБС, после инфаркта миокарда, при заболеваниях печени. [13] Апротинин Фармакологическое действие - гемостатическое, антифибринолитическое, антипротеолитическое. Фармакодинамика Апротинин является ингибитором протеолитических ферментов широкого спектра действия, обладающим антифибринолитическими свойствами. Образуя обратимые стехиометрические комплексы — ингибиторы ферментов, апротинин подавляет активность плазменного и тканевого калликреина, трипсина, плазмина и др., снижая фибринолитическую активность крови, т.о. оказывая гемостатическое действие при коагулопатиях. Апротинин ингибирует контактную фазу активации свертывания, которая инициирует коагуляцию с одновременной активацией фибринолиза. В условиях использования аппарата искусственного кровообращения и активации свертывания, вызванной контактом крови с инородными поверхностями, дополнительное ингибирование плазменного калликреина будет способствовать минимизации нарушений в системах свертывания и фибринолиза. Апротинин модулирует системную воспалительную реакцию, возникающую при операциях с использованием аппарата искусственного кровообращения. Системная воспалительная реакция ведет к взаимосвязанной активации систем гемостаза, фибринолиза, активации клеточного и гуморального ответа. Апротинин, ингибируя многочисленные медиаторы (калликреин, плазмин, трипсин, и др.), ослабляет воспалительную реакцию, уменьшает фибринолиз и образование тромбина. Апротинин ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов и поддерживает гомеостаз гликопротеинов. Апротинин уменьшает потерю гликопротеинов Ib, IIb, IIIа тромбоцитами и препятствует экспрессии провоспалительных адгезивных гликопротеинов гранулоцитами. Применение апротинина в хирургии при проведении операций с использованием аппарата искусственного кровообращения уменьшает воспалительный ответ, что выражается в уменьшении объема кровопотери и потребности в гемотрансфузии, снижении частоты повторных ревизий средостения для поиска источника кровотечения. Тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Наличие антипротеазной активности определяет эффективность апротинина при поражениях поджелудочной железы и других состояниях, сопровождающихся высоким содержанием калликреина и других протеаз в плазме и тканях. Блокада калликреин-кининовой системы позволяет использовать его для профилактики и лечения различных форм шока Применение Профилактика интраоперационной кровопотери и уменьшение объема гемотрансфузии при проведении операций аортокоронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения у взрослых пациентов. Панкреатит (острый, обострение хронического), панкреонекроз. Выполнение диагностических исследований и операций на поджелудочной железе (профилактика ферментативного аутолиза поджелудочной железы при операциях на ней и рядом расположенных органах брюшной полости). Кровотечение на фоне гиперфибринолиза — посттравматическое, послеоперационное (особенно при операциях на предстательной железе, легких), до, после и во время родов (в т.ч. при эмболии околоплодными водами); полименорея. Ангионевротический отек. Шок (токсический, травматический, ожоговый, геморрагический). Обширные и глубокие травматические повреждения тканей. В качестве вспомогательной терапии — коагулопатии, характеризующиеся вторичным гиперфибринолизом (в начальной фазе, до наступления эффекта после применения гепарина и замещения факторов свертывания); массивное кровотечение (во время тромболитической терапии). Проведение экстракорпорального кровообращения. Противопоказания Гиперчувствительность к апротинину; пациенты, у которых имеются антитела (IgG) к апротинину или же установлено применение апротинина в течение предшествующих 12 мес в случае невозможности определения антител (IgG) к апротинину; резко выраженные аллергические реакции (в т.ч. на белок крупного рогатого скота); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (за исключением фазы коагулопатии); беременность (I и III триместры); период грудного вскармливания (безопасность и эффективность не установлены); возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлены). Ограничения к применению Глубокая гипотермия; остановка кровообращения в ходе операции с использованием аппарата искусственного кровообращения (риск развития почечной недостаточности и летального исхода); аллергические реакции в анамнезе (в т.ч. на белок крупного рогатого скота); предшествующее лечение апротинином. Побочные действия Аллергические/анафилактические реакции. У пациентов, получающих апротинин впервые, развитие аллергических/анафилактических реакций маловероятно. При повторном введении частота развити аллергических/анафилактических реакций может возрастать до 5%, особенно при повторном применении апротинина в течение 6 мес. При повторном применении апротинина более чем через 6 мес риск развития аллергических/анафилактических реакций составляет 0,9%. Риск развития тяжелых аллергических/анафилактических реакций возрастает, если в течение 6 мес апротинин применялся более чем 2 раза. Даже в том случае, если при повторном применении апротинина не наблюдалось симптомов аллергических реакций, последующее применение может привести к развитию тяжелых аллергических реакций или анафилактического шока, в редких случаях с летальным исходом. Симптомы аллергических/анафилактических реакций проявляются нарушениями со стороны сердечно-сосудистой (артериальная гипотензия), пищеварительной (тошнота), дыхательной (астма (бронхоспазм) системы, кожи (кожный зуд, крапивница, кожная сыпь). В случае развития гиперчувствительности при применении апротинина, следует немедленно прекратить введение и обеспечить проведение стандартных неотложных мероприятий — инфузионную терапию, введение эпинефрина, ГКС. Данные о побочных эффектах апротинина Со стороны иммунной системы: редко — аллергические (бронхоспазм, крапивница, зуд, ринит, конъюнктивит), анафилактические и анафилактоидные реакции; очень редко — анафилактические реакции, вплоть до анафилактического шока (потенциально опасный для жизни). Со стороны системы кроветворения: очень редко — коагулопатии, в т.ч. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Со стороны ССС: нечасто — ишемия миокарда, тромбоз/окклюзия коронарных артерий, инфаркт миокарда, перикардиальный выпот, тромбозы; редко — артериальный тромбоз (с возможной манифестацией нарушения функции жизненно важных органов, таких как почки, легкие, головной мозг); очень редко — тромбоэмболия легочной артерии; частота неизвестна — снижение АД, тахикардия. Со стороны ЦНС: частота неизвестна — психотические реакции, галлюцинации, спутанность сознания. Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — нарушение функции почек (олигурия, острая почечная недостаточность, тубулярный некроз). Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень редко — реакции в области инъекции/инфузии, тромбофлебит, миалгия. Взаимодействие Апротинин ингибирует эффекты фибринолитических ЛС, в т.ч. стрептокиназы, урокиназы, алтеплазы. Добавление апротинина к гепаринизированной крови вызывает увеличение времени свертывания цельной крови. Фармацевтически несовместим с другими ЛС. Не следует смешивать апротинин с другими ЛС при введении. Тем не менее апротинин совместим с 20% раствором декстрозы (глюкозы), раствором гидроксиэтилированного крахмала, лактатным раствором Рингера. Передозировка О случаях передозировки апротинина не сообщалось. Антидота к апротинину не существует. Пути введения В/в, местно, внутрибрюшинно. [14] Контрикал (прил. 6) Фармакологическое действие — гемостатическое, антипротеолитическое. Ингибирует многие протеазы, в т.ч. плазмин, и тормозит фибринолиз. Показания Кровотечения, обусловленные гиперфибринолизом, в т.ч. после операций и травм; перед, во время и после родов; геморрагические осложнения, возникающие при проведении тромболитической терапии, острый панкреатит, профилактика послеоперационного панкреатита и жировой эмболии. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказано (I триместр беременности). На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. Побочные действия Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): артериальная гипотензия и/или тахикардия. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота. Аллергические реакции: аллергические (кожная сыпь) и анафилактические (вплоть до анафилактического шока) реакции. Способ применения и дозы В/в, струйно, в положении «лежа» (медленно, с максимальной скоростью — 5 мл/мин) или капельно (кратко или длительно). Больным с острым некрозом поджелудочной железы и выпотом, содержащим ферменты, в брюшную полость — дополнительно внутрибрюшинно. Содержимое 1 флакона растворяют в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пантрипин Пантрипин является веществом полипептидной природы, обладающим специфической способностью ингибировать (подавлять) активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз (ферментов, расщепляющих белок). Активность пантрипина определяют биологическим способом по способности понижать активность трипсина. В 1 г препарата содержится не менее 650 ЕД. Поливалентная антипротеазная активность (активность, препятствующая расщеплению различных белков) пантрипина (как и других близких к нему по природе ингибиторов протеаз) определяет его высокую активность при остром панкреатите (воспалении поджелудочной железы). По современным данным, при остром панкреатите меняется процесс активации ферментов поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, липаз и др.). В физиологических условиях эти ферменты находятся в железе в неактивной (зимогенной) форме и активируются лишь при поступлении в кишечник. Нарушение обменных процессов и появление цитокинезы (в результате инфекций, травм, камнеобразований и др.) может привести к выделению в протоках поджелудочной железы активированных ферментов, что вызывает самопереваривание тканей железы, появление внутритканевых кровоизлияний, отека и других изменений. Показания к применению: применяют для лечения острого панкреатита и рецидивов (повторного появления признаков болезни) хронического панкреатита, профилактики панкреатита при операциях на желудке и желчных путях, если существует опасность травмирования поджелудочной железы. необходимо учитывать, что в тяжелых случаях применение пантрипина не заменяет оперативного вмешательства. Способ применения: вводят внутривенно. при тяжелых формах панкреатита вводят одномоментно 100-125 ед в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Затем препарат вводят капельно в дозе 25-30 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы (с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на каждые 3-4 г глюкозы) или изотонического раствора натрия хлорида. Капельные введения раствора пантрипина производят со скоростью 40-60 капель в минуту. В первые сутки препарат можно вводить повторно до общей дозы 250-300 ЕД. В последующие сутки вводят до 120-150 ЕД (в зависимости от картины заболевания). Введения повторяют до клинического выздоровления. При легких формах заболевания начальная доза составляет 12-25 ЕД, в дальнейшем дозы устанавливают в зависимости от состояния больного (вводят капельно). При желчных, дуоденальных (двенадцатиперстной кишки), высоких кишечных свищах (образующихся в результате заболевания каналах, соединяющих полые органы с внешней средой или между собой) и др. вводят капельно по 6-12 ЕД; в дальнейшем дозу меняют в зависимости от клинической картины; вводят 1 раз в сутки. Профилактически (при операциях на органах брюшной полости) назначают 50-80 ЕД. Пантрипин применяют также при операции удаления катаракты (помутненного хрусталика глаза) с использованием химотрипсина для торможения избыточного действия фермента, введенного в камеры глаза. Через 2-3 мин после введения химотрипсина в переднюю и заднюю камеры глаза их промывают раствором пантрипина в изотоническом растворе натрия хлорида. Побочные действия: с осторожностью следует назначать лицам, склонным к аллергическим реакциям. необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного; лечение должно проводиться под контролем содержания амилазы в моче и крови и других биохимических показателей, измерения температуры тела, анализа крови и др. при явлениях непереносимости препарат отменяют. Противопоказания: такие же, как для апротинина. Форма выпуска: В герметически укупоренных флаконах по 6; 12; 15; 20 и 30 ЕД. [14] Хлористый кальций (прил. 7) Фармакологическое действие — противовоспалительное, противоаллергическое, гемостатическое. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, в функциональной деятельности миокарда, свертываемости крови, образовании и сохранении целостности костной ткани. Показания Недостаточность функции паращитовидных желез, сопровождающаяся тетанией или спазмофилией, усиленное выделение кальция из организма при длительном возбуждении, аллергические заболевания (сывороточная болезнь, крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка и др.) и аллергические осложнения, связанные с приемом лекарств, кожные заболевания (зуд, экзема, псориаз и др.), паренхиматозный гепатит, токсические поражения печени, нефрит, эклампсия, гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии, заболевания с повышенной проницаемостью сосудов (геморрагический васкулит, лучевая болезнь, воспалительные и экссудативные процессы), кровотечения, отравления солями магния, оксалатами и фторидами, слабость родовой деятельности (для стимуляции). Противопоказания Склонность к тромбозам, выраженный атеросклероз, повышенное содержание кальция в крови. Побочные действия Ощущение жара, брадикардия, фибрилляция желудочков сердца. Взаимодействие Усиливает эффект антигистаминных препаратов. Способ применения и дозы В/в капельно (6 капель в минуту), разведя 5–10 мл 10% раствора в 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В/в струйно (медленно, в течение 3- 5 мин) — 5 мл. [18] Адроксон Показания к применению: Паренхиматозные (из внутренних органов) и капиллярные (из мельчайших сосудов) кровотечения; для профилактики в последствииоперационных кровотечений и гематом (ограниченного скопления крови в тканях /синяков/); при кровотечениях различной этиологии (причины). Фармакологическое действие: Гемостатическое (кровоостанавливающее) средство. Адроксон способ применения и дозы: Подкожно и внутримышечно по 1 мл 0,025% раствора 1 -4 раза каждый день; иногда местно для смачивания марлевых тампонов. Форма выпуска: Ампулы по 1 мл 0,025% раствора, в пачке 10 шт. Этамзилат (прил. 8) Фармакологическое действие Антигеморрагическое средство. Нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию. Действие связано, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов. Начало действия - через 5-15 мин после в/в инъекции, максимальный эффект - через 1-2 ч после введения. Продолжительность действия - 4-6 ч. Фармакокинетика Около 72% от введенной дозы выводится с мочой в течение первых 24 ч в неизмененном виде. T1/2 после в/в введения около 2 ч. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Показания Профилактика и лечение капиллярных кровотечений при диабетических ангиопатиях, при оперативных вмешательствах в отоларингологической практике, в офтальмологии, стоматологии, урологии, в хирургии и гинекологии; экстренные случаи при кишечных и легочных кровотечениях, при геморрагических диатезах. Режим дозирования При приеме внутрь - по 250-500 мг 3-4 раза/сут, в/м или в/в - по 125-250 мг 3-4 раза/сут. При необходимости разовую дозу для приема внутрь можно увеличить до 750 мг, для парентерального введения до 375 мг. Детям - 10-15 мг/кг/сут, кратность применения - 3 раза/сут в равных дозах. При наружном применении стерильный тампон, пропитанный этамзилатом (в форме раствора для инъекций), накладывают на рану. Побочное действие Возможны изжога, чувство тяжести в подложечной области, головная боль, головокружение, гиперемия лица, снижение систолического АД, парестезии нижних конечностей. Противопоказания к применению Тромбозы, тромбоэмболии, повышенная чувствительность к этамзилату. Этамзилат нельзя применять как единственное средство при наличии у пациента геморрагий, вызванных антикоагулянтами. [14] Крапива (прил. 9) Характеристика. Содержит витамин K, витамин B5 (пантотеновую кислоту), аскорбиновую кислоту, каротиноиды (в т.ч. каротин), хлорофилл, дубильные вещества, органические кислоты (щавелевую, янтарную, фумаровую, молочную, лимонную, хинную); азотсодержащие и муравьиную кислоты, ацетилхолин, секретин. Фармдействие. Средство растительного происхождения; оказывает гемостатическое, гемопоэтическое, вазоконстрикторное, C-витаминное, K-витаминное, гиполипидемическое, желчегонное, диуретическое, слабительное, противовоспалительное, антисептическое, противосудорожное, отхаркивающее и холиномиметическое действие. Хлорофилл оказывает общетонизирующее действие, усиливает обмен веществ, повышает тонус дыхательного центра, деятельность ССС, кишечника, миометрия, стимулирует регенерацию и улучшает питание волос; повышает устойчивость организма к инфекциям. Секретин стимулирует образование инсулина. Показания. Кровотечения (в т.ч. метроррагия, легочное кровотечение, гематурия, кишечное и геморроидальное кровотечение); гиповитаминоз; атеросклероз; холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, запоры, энтероколит; длительно не заживающие гнойные раны, трофические язвы, фурункулез, лишай, угревая сыпь, пролежни; железодефицитная анемия; нефроуролитиаз; заболевания дыхательных путей (в т.ч. бронхит, трахеит, трахеобронхит, пневмония); полименорея; миалгия, подагра; сахарный диабет; ангина; для укрепления десен и улучшения роста волос. Противопоказания. Гиперчувствительность, гиперкоагуляция; кровотечения (при заболеваниях, требующих оперативного вмешательства, и опухолях). C осторожностью. Почечная недостаточность. Дозирование. Внутрь, в виде настоя. Для приготовления настоя 5 г (1 ст.ложка) сырья помещают в стеклянную или эмалированную посуду, заливают 100 мл кипящей воды, накрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 мин. После охлаждения при комнатной температуре в течение 45 мин процеживают, оставшуюся массу отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимают по 1 ст.ложке 3–4 раза в день за 30 мин до еды. Экстракт — внутрь, по 15–30 кап 2–3 раза в день. Побочное действие. Аллергические реакции. [15] Тысячелистник (прил. 10) Описание лекарственной формы Кусочки листьев, стеблей, цветочных корзинок и отдельные цветки. Цвет от серовато-зеленого до желтовато-зеленого с желтовато-белыми, светло-зелеными, белыми, красновато-зелеными и серовато-коричневыми вкраплениями. Запах слабый, ароматный. Вкус водного извлечения пряный, горьковатый. Характеристика Трава тысячелистника содержит флавоноиды, эфирное масло, витамин К, горечи, дубильные вещества, органические кислоты, макро- и микроэлементы, и другие биологически активные вещества. Фармакологическая группа Растительного происхождения средство. Фармакологическое действие Настой травы тысячелистника обладает гемостатическим, противовоспалительным и спазмолитическим действием. Показания Обильные менструальные кровотечения (в составе комплексной терапии), незначительные кровотечения в посткоагуляционном периоде лечения эрозии шейки матки. Спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Противопоказания Повышенная чувствительность к препарату и другим растениям семейства Астровые; беременность, детский возраст до 12 лет. С осторожностью. При повышенной свертываемости крови, тромбоэмболии (в анамнезе). Применение при беременности и кормлении грудью Не рекомендуется применение препарата внутрь в период грудного вскармливания, в связи с отсутствием данных о безопасности его применения у кормящих матерей. Информация о возможности проникновения биологически активных веществ тысячелистника травы в грудное молоко отсутствует. При необходимости применения препарата следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания в период приема препарата. Способ применения и дозы Около 15 г (3 столовые ложки) травы тысячелистника помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан), горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане при периодическом помешивании 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл. Настой принимают внутрь в теплом виде по 2-3 столовые ложки 3 раза в день за 30 минут до еды. Побочные действия Возможны аллергические реакции. [14] Перца водяного экстракт жидкий (прил. 11) Фармакологическое действие Оказывает гемостатическое действие, уменьшает проницаемость капилляров, повышает свертываемость крови, повышает тонус матки. Показания — обильное менструальное кровотечение в составе комплексной терапии; — необильное кровотечение в посткоагуляционный период лечения эрозии шейки матки. Режим дозирования Внутрь по 30-40 капель 3-4 раза в день за полчаса до еды. Курс лечения: 5-10 дней. Побочное действие Аллергические реакции. Противопоказания к применению — беременность; — повышенная свертываемость крови; — тромбоэмболия; — детский возраст до 18 лет; — повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью: заболевания печени, алкоголизм, черепно-мозговая травма, заболевания головного мозга.[14] ВЫВОДЫ по I главе В данной главе нами установлено, что кровотечение — это истечение крови из кровеносных сосудов из-за нарушения их целостности; Также было выяснено, что кровотечение считается: малым — при потере до 5% общей циркулирующей крови (ОЦК); умеренным — от 5 до 15% ОЦК; профузным — больше 15% ОЦК; 3. В первой главе мы ознакомились со стандартами оказания первой помощи при внутренних кровотечениях различной этиологии: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1238н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии А, гемофилии В (профилактике кровотечений или кровоизлияний при неосложненном течении и после успешной индукции иммунной толерантности)" и Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1499н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при болезни Виллебранда, кровотечении или кровоизлиянии любой локализации; 4. Нами была изучена классификация кровотечений; 5. Изучены заболевания, сопровождающиеся внутренними кровотечениями. 6. В первой главе установлено, что кровоостанавливающие средства — это группа лекарственных препаратов, механизм действия которых направлен на ускорение свёртываемости крови. Данные препараты могут воздействовать на организм больного как местно, уменьшая кровоток в пораженном участке или ускоряя тромбообразование в нём, так и системно, повышая активность тромбообразования во всём кровеносном русле в целом; 7. Нами изучены лекарственные средства гемостатического действия, дана классификация и характеристика препаратов. |