Гепатит А,Е. Вирусные гепатиты
 Скачать 238.87 Kb.
|
|
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Классификация вирусных гепатитов (А, В, С, Е) По длительности процесса вирусные гепатиты бывают: острые – до 3 месяцев (гепатит А); затяжные – до 6 месяцев (гепатит В, С); хронические – свыше 6 месяцев (гепатит В, С, D). По выраженности клинических проявлений выделяют: Бессимптомные формы (вирусоносительство характерно для гепатита В, С, субклиническая форма может быть при любом гепатите). Манифестные формы (могут быть желтушные и безжелтушные). По МКБ-10: B15 Острый гепатит A B16 Острый гепатит B B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы B17 Другие острые вирусные гепатиты B17.0 Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B B17.1 Острый гепатит C B17.2 Острый гепатит E B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты B18 Хронический вирусный гепатит B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента B18.2 Хронический вирусный гепатит C B18.8 Другой хронический вирусный гепатит B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный B19 Вирусный гепатит неуточненный Вирусный гепатит АВирусный гепатит А — острая вирусная антропонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется развитием паренхиматозного гепатита и доброкачественным циклическим течением болезни. Этиология Вирус гепатита A (НАV) относится к роду Hepatovirus семейства пикорнавирусов — наиболее примитивных мелких (ок. 27 нм) вирусов, содержащих одноцепочную РНК, состоящую из 7500 нуклеотиодов, окруженных общей оболочкой. Он устойчив в окружающей среде, длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, на различных предметах. Относительно термостоек — не погибает при 60 °С, при кипячении инактивируется через 5 мин, при обработке хлорамином разрушается через 15 мин, чувствителен к формальдегиду (формалину) и УФ-облучению. Эпидемиология Источник инфекции - человек: как больной любой клинической формой болезни, так и при наличии инаппаратной формы инфекции Механизм передачи - фекально–оральный, половой Путь передачи - контактно-бытовой Факторы передачи — вода, пищевые продукты, грязные руки. Распространение - повсеместно, однако в развитых странах уровень заболеваемости низкий; Восприимчивость - всеобщая. Дети до 1 года практически не болеют в связи с наличием антител, полученных от матери. 80% больных составляют дети и лица молодого возраста. Сезонность – летняя (максимум в октябре–ноябре) Иммунитет - прочный. У подавляющего большинства лиц старше 30 лет в крови обнаруживают антитела против HAV (анти-HAV IgG). В остром периоде болезни характерны Т-лимфопения, Т-лимфоцитоз - активных, термостабильных и ауторозеткообразующих клеток. При этом соотношение Т-лимфоцитов с хелперной активностью и Т-лимфоцитов с супрессорной активностью снижается. Содержание В-клеток существенно не меняется. Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования существенно зависят от тяжести заболевания. Особенно значительное снижение Т-клеток отмечается при тяжелых формах болезни. Патогенез и патоморфология После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, затем → в кишечник → во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь → возникает интоксикация. Повреждения гепатоцитов вызываются не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. Далее формируются синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся: повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня бета- и гаммаглобулинов. Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Клиническая картина Инкубационный период - от 7 до 50 дней, чаще 15–30 дней. У детей в большинстве случаев инфекционный процесс протекает субклинически или в форме стертых и безжелтушных форм болезни, которые не попадают в поле зрения врача и могут быть выявлены только при помощи лабораторных методов. Манифестная форма болезни характеризуется циклическим течением, ее регистрируют чаще у взрослых или молодых людей. Выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Болезнь начинается остро. Преджелтушный период - длится около 3-5 дней (может колебаться от 2 до 8 дней). Больной чрезвычайно заразен для окружающих, особенно детей дошкольного и младшего возраста. обложенность и отёчность языка увеличение печени, иногда селезенки тёмная моча гипохоличный кал субиктеричность склер и слизистых оболочек рта перед желтушным периодом: нормализуется температура тела уменьшаются слабость и выраженность диспепсических явлений Синдромы: диспепсический; снижение аппетита; плохая переносимость жирной пищи, жареного; тошнота; иногда рвота; отрыжка горечью; тяжесть и тупые боли в правом подреберье; запор или диарея. гриппоподобный; озноб; головная боль; кратковременное (в течение 2–3 сут.) повышение температуры тела до 38–39°С; ломота в мышцах и костях; разбитость; легкие катаральные явления (заложенность носа, першение и боли в горле, покашливание). астеновегетативный; общая слабость; снижение работоспособности; потливость; артериальная гипотензия; раздражительность; нарушение сна. Смешанный - диспепсические расстройства сочетаются с лихорадкой, интоксикацией и астеновегетативными явлениями. Желтушный период желтушное окрашивание мягкого неба, подъязычной области → кожи лица, туловища → конечностей интенсивность желтухи быстро ↓, сохраняется желтушность склер (через 4-5 дней) моча цвета «заваренного чая» → мочевой (билирубиновый) криз - моча светлеет (через 7-10 дней) ахоличный кал → кал приобретает обычную окраску (через 4-5 дней) симптомы общего токсикоза - слабость, недомогание, снижение аппетита, усталость увеличение печени, болезненность при пальпации увеличение селезёнки (ВГА+ВГВ) брадикардия, ↓ АД температура тела нормализуется ОАК: лейкопения, относительный лимфоцитоз, СОЭ нормальная или снижена холестатический синдром: зуд кожи, ↑ ЩФ, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеидов Гипербилирубинемия заболевание носит затяжной характер Острая субклиническая форма отсутствие клинических проявлений и отсутствие жалоб ↑ АлАТ и АсАТ, ↑ тимоловой пробы печень не звеличена моча светлая кал нормального цвета Инаппарантная форма отсутствие клинических и биохимических сдвигов появление в сыворотке крови анти-HAV класса Ig М Диагностика клинико-эпидемиологические данные: острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями; короткий преджелтушный период; увеличение печени; улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи; гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1; гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямого билирубина); высокий показатель тимоловой пробы; указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания и употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки. Общий анализ крови: анемия; лейкопения; тромбоцитопения; повышение СОЭ. Общий анализ мочи: протеинурия; цилиндрурия; микрогематурия; выявляется билирубин и уробилин. Биохимический анализ крови: повышение активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы; снижение уровня общего белка и альбумина в крови; высокое содержание меди, железа; понижение концентрации калия; понижение мочевины, холестерина; высокие показатели тимоловой пробы при одновременном снижении сулемовой; повышение билирубина. Коагулограмма указывает снижение протромбинового индекса. Производится исследование на маркеры, диагностика.
Лучевая диагностика цирроза с помощью УЗИ, рентгенологических методов (КТ и МРТ). Радионуклидные методы (применяется коллоидная сера, меченная технецием 99mТс) – сцинтиграфия. С её помощью оценивается степень снижения функции печени, объём поражения. Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или при лапароскопической операции. Позволяет определять в некоторых случаях причину, однако, основной целью её проведения служит оценка склеротических изменений в структуре ткани органа для возможного прогноза заболевания. Кроме того, биопсия – основной метод дифференциальной диагностики рака печени и цирроза. Эндоскопические методы исследования служат для оценки степени выраженности портальной гипертензии по состоянию подслизистых вен нижней трети пищевода. Исследование кала на скрытую кровь для выявления желудочно-кишечных кровотечений. Определение альфа-фетопротеина в крови, наличие которого позволяет заподозрить переход цирроза печени в рак. Иммунограмма в активной фазе цирроза печени: падение активности и количества Т-лимфоцитов-супрессоров, высокие показатели уровня иммуноглобулинов, повышенная чувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. анти-HAV IgM; Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в зависимости от периода, формы и варианта ВГA; в преджелтушном периоде — с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ВГA и острое начало, обращают внимание на признаки поражения именно печени: жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и чувствительность при пальпации печени. Следует учитывать, что только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ. В желтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные особенности именно ВГА, а также результаты определения соответствующих специфических маркёров в динамике заболевания (при ВГВ наличие HBsAg и анти-HBсIgM; при ВГС — анти-HCV и РНК HCV и т.д.). В ряде случаев возникает необходимость отграничения ВГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учёта последовательности появления клинических симптомов, существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, повышенный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, реакция Гоффа–Бауэра) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови). Токсические гепатиты (в том числе – лекарственный гепатит, острый алкогольный гепатит и др.) могут иметь сходство с ВГА. Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о применении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, о контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствующего диагноза. Неоценимое подспорье — отсутствие в сыворотке крови заболевшего анти-HAV IgM у пациентов с гепатитом иной этиологии (не ВГA). Лечение Немедикаментозное Режим - полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ВГA. Больным разрешают вставать к столу, ходить по палате, в туалет. При тяжёлом течении ВГА необходим строгий постельный режим. Диета - щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Медикаментозное Легкая форма – базисная терапия: режим полупостельный; щадящая диета (стол № 5); обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Средняя степень тяжести Дезинтоксикационная терапия: энтеросорбенты полифепан, энтеродез инфузионные препараты раствор Рингера, изотонические растворы глюкозы, альбумин - 800–1200 мл Коррекция метаболизма и энергетики гепатоцитов: витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, эссенциальные фосфолипиды, калия оротат, метилурацил, токоферол. Тяжелая степень ГКС преднизолон по 40–80 мг в сутки ингибиторы протеиназ контрикал антиоксиданты, диуретики, антибиотики широкого спектра действия При ОПН: ГКС преднизолон до 270–420 мг в сутки ингибиторы протеолиза массивная инфузионная терапия диуретики антибактериальные препараты метронидазол, канамицин Эффективно использование плазмафереза, гемосорбции, в том числе через гетероселезенку и печень, лимфосорбции, гипербарической оксигенации. При холестатическом синдроме: жирорастворимые витамины препараты урсодезоксихолиевой кислоты Урсодез - 10–15 мг/кг в сутки При хронической алкогольной интоксикации: Адеметионин - 800 мг 1 р/с в/в 2 нед., затем 800 мг 2 р/с внутрь. При запорах: Лактулоза - 15–45 мл/сут. Выписка из стационара: Выписку из стационара производят при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей по сравнению с периодом разгара (допускают остаточное повышение активности аминотрансфераз на уровне 3–4 норм). Прогноз Прогноз при ВГA благоприятный. В подавляющем большинстве случаев насту-пает полное выздоровление в течение 1–3 мес. после выписки из стационара. Среди других исходов ВГA возможны остаточные явления в виде затянувшейся реконвалесценции (сохранение на протяжении 3–6 мес. астенического синдрома, функциональных расстройств ЖКТ, небольшого повышения активности аминотрансфераз и/или тимоловой пробы). В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ВГА впервые проявляется синдром Жильбера. После перенесённого ВГA могут выявиться дискинезия или воспаление желчевыводящих путей. После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности соответственно увеличиваются. Диспансеризация Все реконвалесценты ВГA должны находиться на диспансерном наблюдении в КИЗ в течение 3–6 мес. в зависимости от их самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учёта с рекомендацией освобождения от тяжёлой физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара в течении 6 мес. противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода после перенесённого ВГA. При возобновлении у реконвалесцента ВГA желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ВГA от манифестации гепатита иной этиологии (в том числе аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: фосфоглив по 1 капсуле 3 раза в сутки, силибинин, эссенциале Н по 1–2 капсулы 3 раза в сутки, адеметионин по 2–4 таблетки в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 15 мг/кг в сутки. Вирусный гепатит ЕВирусный гепатит Е — острая вирусная зооантропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся преимущественно водным путем передачи возбудителя, острым циклическим течением и частым развитием печеночной энцефалопатии у беременных. Этиология Вирус гепатита Е (HEV) имеет округлую форму, диаметр около 32 нм, геном представлен одноцепочечной РНК, относится к семейству Hepeviridae, роду Hepevirus. Вирус быстро разрушается под воздействием хлорсодержащих дезинфицирующих средств, инактивируется при температуре 45–70°С, менее устойчив в окружающей среде, чем HAV. Эпидемиология Резервуар и источник инфекциии – человек и животные (свиней, кабанов, диких крыс, птиц и т.д.) Механизм передачи – фекально-оральный Путь передачи - водный Распространение - повсеместное, но неравномерное. Крупные вспышки регистрируют в зонах тропического и субтропического поясов. Эндемичные территории — Малайзия, Боливия, Мексика, Брази-лия, Китай, Тайвань, Индия, Туркмения, Казахстан, Узбекистан. В зонах с умеренным климатом отмечают спорадические случаи этой инфекции. Очаговость в семьях – низкая. Иммунитет В остром периоде болезни характерны Т-лимфопения, Т-лимфоцитоз - активных, термостабильных и ауторозеткообразующих клеток. При этом соотношение Т-лимфоцитов с хелперной активностью и Т-лимфоцитов с супрессорной активностью снижается. Содержание В-клеток существенно не меняется. Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования существенно зависят от тяжести заболевания. Особенно значительное снижение Т-клеток отмечается при тяжелых формах болезни. Патогенез Патогенез изучен недостаточно. По-видимому, HEV обладает прямым цитопатическим действием и вызывает повреждение инфицированных гепатоцитов. Морфологические изменения в печени сходны с таковыми при гепатите A. Для ВГЕ характерно тяжёлое течение болезни в III триместре беременности, однако, причины этого феномена неизвестны. В основе тяжёлого течения болезни лежит массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз, приводящий к ОПН. В этих случаях отёк мозга и ДВС-синдром могут приводить к смерти. Клиническая картина Инкубационный период - от 14 до 60 дней, в большинстве случаев около 1 мес. Преджелтушный период (2–5 дней, иногда до 2 нед.) гепатомегалия потемнение мочи гипохолия кала диспепсический синдром: ↓ аппетита тяжесть в правом подреберье боль различной интенсивности тошнота рвота диарея кратковременная лихорадка переход в желтушный период не сопровождается улучшением состояния Желтушный период (от нескольких дней до 1 мес.) диспепсические расстройства интоксикация боль в правом подреберье гепатомегалия спленомегалия ↑ температуры тела холестатический синдром: длительная желтуха кожный зуд ахолия кала гепатомегалия Гепатит Е у беременных Особенность гепатита Е — тяжелое течение болезни у беременных, особенно в III триместре, а также в течение первой недели после родов. В основе тяжелого течения болезни лежат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз, приводящий к острой почечной недостаточности. Уже в преджелтушном периоде возникают выраженная интоксикация, лихорадка, диспепсический синдром, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы. Следствия гемолиза — гемоглобинурия, олигоанурия, а также резко выраженный геморрагический синдром в виде массивных желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, которые нередко становятся непосредственной причиной смерти. Беременность в большинстве случаев заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми половина детей погибают в течение месяца. Летальность у беременных достигает 10%, а в III триместре беременности — 20–30%. У части больных гепатитом Е проявляется как тяжелая, быстро прогрессирующая болезнь, завершается смертью вследствие острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит). Фульминантный гепатит Е часто встречается у беременных женщин, причем частота и тяжесть его симптомов растут с увеличением срока беременности. Наиболее опасен ВГЕ во 2-3 триместре беременности. При этом течение желтушного периода скоротечно, он быстро переходит в острую печеночную энцефалопатию. Фазы острой печеночной энцефалопатии быстро сменяют друг друга, и больные впадают в глубокую кому. Сильно выражен гемморагический синдром. Смерть плода наступает до рождения. В этой категории больных летальность колеблется в пределах 10-20%, а в некоторых случаях может достигать 40-50%. Диагностика Клинико-эпидемиологические данные: предположение о водном пути передачи заболевания; посещение эндемичной по ВГЕ страны; клинические проявления, сходные с таковыми при ВГА; выявление тяжёлых форм с симптомами печёночной энцефалопатии, особенно у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей. Общий анализ крови: анемия; лейкопения; тромбоцитопения; повышение СОЭ. Общий анализ мочи: протеинурия; цилиндрурия; микрогематурия; выявляется билирубин и уробилин. Биохимический анализ крови: повышение активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы; снижение уровня общего белка и альбумина в крови; высокое содержание меди, железа; понижение концентрации калия; понижение мочевины, холестерина; высокие показатели тимоловой пробы при одновременном снижении сулемовой; повышение билирубина. Коагулограмма указывает снижение протромбинового индекса. Производится исследование на маркеры, диагностика.
Иммунограмма в активной фазе цирроза печени: падение активности и количества Т-лимфоцитов-супрессоров, высокие показатели уровня иммуноглобулинов, повышенная чувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. анти-HEV IgM. Исследование кала на скрытую кровь для выявления желудочно-кишечных кровотечений. Определение альфа-фетопротеина в крови, наличие которого позволяет заподозрить переход цирроза печени в рак. Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или при лапароскопической операции. Позволяет определять в некоторых случаях причину, однако, основной целью её проведения служит оценка склеротических изменений в структуре ткани органа для возможного прогноза заболевания. Кроме того, биопсия – основной метод дифференциальной диагностики рака печени и цирроза. Лучевая диагностика цирроза с помощью УЗИ, рентгенологических методов (КТ и МРТ). Радионуклидные методы (применяется коллоидная сера, меченная технецием 99mТс) – сцинтиграфия. С её помощью оценивается степень снижения функции печени, объём поражения. Эндоскопические методы исследования служат для оценки степени выраженности портальной гипертензии по состоянию подслизистых вен нижней трети пищевода. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится между ВГЕ и другими вирусными гепатитами, а также острым жировым гепатозом (у беременных). В отличие от острого жирового гепатоза для ВГЕ характерно значительное (более 20 норм) повышение активности АЛТ и АСТ. При остром жировом гепатозе отмечают практически нормальную активность трансаминаз, низкий уровень общего белка с отрицательным результатом исследования на анти-HEV IgM. Дифференцирование с лептоспирозом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основано на существенных различиях в клинической картине болезни. Принцип дифференциальной диагностики основывается на клинико-эпидемиологических данных и данных лабораторного исследования (общий анализ крови, биохимия крови и маркера, диагностика).  Лечение Немедикаментозное Режим – полупостельный. Диета – стол 5 и 5А. Медикаментозное Легкая форма – базисная терапия: режим полупостельный; щадящая диета (стол № 5); обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Средняя степень тяжести Дезинтоксикационная терапия: энтеросорбенты полифепан, энтеродез инфузионные препараты раствор Рингера, изотонические растворы глюкозы, альбумин - 800–1200 мл Коррекция метаболизма и энергетики гепатоцитов: витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, эссенциальные фосфолипиды, калия оротат, метилурацил, токоферол. Тяжелая степень ГКС преднизолон по 40–80 мг в сутки ингибиторы протеиназ контрикал антиоксиданты, диуретики, антибиотики широкого спектра действия При ОПН: ГКС преднизолон до 270–420 мг в сутки ингибиторы протеолиза массивная инфузионная терапия диуретики антибактериальные препараты метронидазол, канамицин Эффективно использование плазмафереза, гемосорбции, в том числе через гетероселезенку и печень, лимфосорбции, гипербарической оксигенации. При холестатическом синдроме: жирорастворимые витамины препараты урсодезоксихолиевой кислоты Урсодез - 10–15 мг/кг в сутки При хронической алкогольной интоксикации: Адеметионин - 800 мг 1 р/с в/в 2 нед., затем 800 мг 2 р/с внутрь. При запорах: Лактулоза - 15–45 мл/сут. Осложнения вирусных гепатитов острая печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - нервно-психический синдром, проявляющийся расстройствами поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови. Клинически выраженная энцефалопатия делится на четыре стадии: При I стадии клинически выраженной энцефалопатии наблюдаются рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия и "хлопающий" тремор, апраксия. II стадия проявляется усталостью, сонливостью, апатией, неадекватным поведением с заметными изменениями в структуре личности, нарушениями ориентации во времени, наличием "хлопающего" тремора, гиперактивных рефлексов (сосательного, хоботкового), монотонной речи. Для III стадии печеночной энцефалопатии характерны сопор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, «печеночный» запах, гипо- или гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц, гипервентиляция. Исходом энцефалопатии у больных острой (фульминантной) печеночной недостаточностью является эндогенная (истинная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, шунтовая, ложная) кома чаще является терминальной стадией хронических заболеваний печени. Смешанная кома возникает при выраженных некротических процессах в печени на фоне коллатерального кровообращения. Печеночная кома (IV стадия печеночной энцефалопатии) характеризуется отсутствием сознания, исчезновением реакций на болевые раздражители. Отмечается децеребральная ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо. Появляются клонус мышц стопы, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). Иногда выявляются хватательный и хоботковый рефлексы. У отдельных больных с затяжной комой возникают стереотипные движения (жевание, хватание, сосание и др.). В терминальном периоде расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, возникают генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров, остановка дыхания. Диф. диагностика: Дифференциальную диагностику ПЭ в первую очередь необходимо проводить со следующими заболеваниями: нарушение мозгового кровообращения, метаболические нарушения (уремия, гиперкапния, гипокалиемия), болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, токсическая энцефалопатия, хроническая алкогольная интоксикация (синдромы Вернике и Корсакова). Лечение Дезинтоксикационные растворы (полидез, желатиноль, вводят 5 % раствор глюкозы с витаминами, растворами электролитов (хлорида калия, панангина, глюконата кальция) и инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия, при развитии алкалоза рекомендуется введение желатиноля, аскорбиновой кислоты, препаратов калия. За сутки вводят 2,5-3л жидкости. Гепасол А - препарат вводится внутривенно по 40 кап в 1 мин в количестве 500 мл ежедневно в течение 7 дней. В дальнейшем гепасол А вводится по 500 мл через день в течение 10-15 дней. Среди антибиотиков в лечении ПЭ используется ванкомицин, рифакцимин 1200 мг/сут, а также метронидазол (200 мг 4 раза в сутки). Аминогликозиды (неомицин, мономицин 0 4-6 г в сутки) применяются ограниченно в течение 5-7 дней. Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон 30-40 мг, гидрокортизон 250-500 мг) используются для профилактики и лечения отека мозга. С целью дегидратации целесообразно внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола. После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки). печеночная кома Печеночная кома (IV стадия печеночной энцефалопатии) - это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности. Патогенез развития: Патогенез развития печеночно-клеточной недостаточности связан с усилением процессов перекисного окисления мембран гепатоцитов, в результате которого наступает массивный некроз, распад гепатоцитов, нарушение микроциркуляции с развитием ДВС-синдрома. Вследствие тотального разрушения клеточных и лизосомальных мембран происходит мощный выброс протеолитических ферментов (гидролаз) и переваривание ими гепатоцитов. Церебротоксический комагенный эффект связан с накоплением патологических белков при распаде гепатоцитов, а также метаболитов образующихся в избытке при выпадении печеночных функций: билирубина, желчных и жирных кислот и их производных, фенола, аммиака, серотонина, ложных нейромедиаторов приводящих к нарушению процессов нервной передачи в синапсах. Понятие коинфекции и суперинфекции при вирусных гепатитах. Вирусный гепатит D может быть в 2 формах: суперинфекции и коинфекции. Отличие этих форм заключается в том, что при коинфекции присутствует маркер aHBc-IgM, как маркер репликации вируса гепатита В. Суперинфекция протекает на фоне предшествующего носительства вируса гепатита В. Дельта-антиген (HDAg) в крови больных находится в малых количествах, поэтому его достоверная индикация возможна только в гепатоцитах. Диагностика вирусного гепатита D в клинической практике подтверждается обнаружением в сыворотке крови больного aHD и aHD-IgM. Выделяют 4 стадии: 1 стадия (прекома 1) характеризуется наростанием интоксикации, эмоциональной нестабильностью, инверсией сна, появлением хлопающего тремора. 2 стадия (прекома 2) нарушение ориентации в окружающем, психомоторное возбуждение, спутанное сознание. 3 стадия (кома 1) утрачивается контакт с больным, но сохраняется реакция на боль. 4 стадия (кома 2) глубокая кома, полностью утрачивается реакция на болевые раздражители. Принципы лечения печеночной комы: Глюкокортикостероиды: преднизолон в суточной дозе до 300мг в течение 3-5 суток. Антибактериальная терапия: метронидазол 50 mg 3 раза в день per os, цефалоспорины III поколения. Обработка слизистых противокандидозными мазями (флюконазол, дифлюкан.) Инфузионная терапия (под контролем ЦВД, суточного диуреза и клинико-лабораторных данных): глюкозо-калий-инсулиновая смесь, растворы низкомолекулярных декстранов, свежезамороженная плазма (до 1 литра в сутки), криопреципетат (препараты изолированных факторов крови), альбумин 10%. Аминокислоты с разветвлённой сетью (гепамерц). Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс). Диуретики (осмодиуретики). Высокие сифонные клизмы в зависимости от КЩС (Н+, ОН-). Лактулоза по 50-100 мл per os до 5 раз в сутки и в клизмах. Н2-блокаторы и препараты висмута в обычных дозировках. Коррекция КЩС. Повторные трехдневные курсы викасола по 2мл 2-3 раза в день в течение 3 дней внутримышечно. Плазмоферез. Пересадка печени. цирроз печени Причины цирроза печени: вирусные заболевания печени; злоупотребление алкоголем; нарушение обмена веществ; токсическое воздействие химических веществ и лекарственных средств; врожденные заболевания; поражения желчных путей; паразитарные болезни печени. Симптомы цирроза печени: Астенический синдром Диспепсический «Печёночные знаки»: Покраснение ладонных поверхностей кистей. Проявление в поверхностных отделах кожных покровов верхней трети туловища контуров мелких капилляров красного цвета. Они сплетаются между собой и напоминают маленьких паучков. Их ещё называют «сосудистые звёздочки». Характерно, что при надавливании на них, они исчезают и появляются вновь после отнятия пальца. Язык принимает ярко-алый, малиновый цвет и становится гладким. Его ещё называют в таких случаях «лаковый». Принципы лечения цирроза печени: соблюдение режима — ограничение физической активности, постельный режим при обострении заболевания; диета № 5 с полноценным содержанием витаминов и белков; содержание белка в диете ограничивают при развитии печеночной энцефалопатии; ограничение поваренной соли при развитии асцита; отказ от употребления алкоголя; исключение гепатотоксических медикаментов. Этиологическое лечение при большинстве форм цирроза печени отсутствует. Противовирусная терапия при вирусном циррозе печени себя пока не оправдала из-за малой эффективности и значительных побочных действий. При алкогольном циррозе печени отказ от употребления этанола может оказать благоприятный эффект. Из медикаментов при лечении цирроза печени используют гепатопротекторы, глюкокортикоиды при выраженном иммуновоспалительном синдроме и симптоматические средства. Назначение преднизолона противопоказано при выраженном асците, геморрагическом синдроме, декомпенсированном циррозе печени, язвенной болезни, инфекционных осложнениях. При ПБЦ, в связи с упорным зудом, назначается холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике. Симптоматическое лечение включает лечение асцита, портальной гипертензии, гиперспленизма, печеночной недостаточности. Билирубиновый обмен В ретикулоэндотелиальной системе (РЭС) из гема эритроцитов происходит образование биливердина, а затем образуется свободный, неконъюги-рованный билирубин. Из кровеносных капилляров Вi захватывается гепатоцитами и под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы присоединяет одну или две молекулы глюкуроновой кислоты, превращаясь в конъюгированный билирубин. Вместе с желчью поступает во внепеченочные желчные ходы и затем в 12-перстную кишку и кишечник. Здесь он превращается в два пигмента - уробилиноген (УБ) и стеркобилиноген (СБ). УБ всасывается обратно в кровь, по портальной системе попадает в гепатоциты, очень малая часть УБ поступает в общий кровоток, фильтруется в почках и выделяется с мочой. СБ выделяется из организма с калом, окрашивая его в коричневый цвет. Патогенез развития холестаза при вирусных гепатитах В патогенезе развития холестаза наибольшее значение имеют повреждение секреторного аппарата печеночных клеток и желчных канальцев, при котором происходит нарушение секреции желчи, реабсорбции и секреции жидкости и электролитов в желчных канальцах. Причинами холестаза могут быть нарушения функции транспортных систем гепатоцита. В развитии холестаза важная роль отводится желчным кислотам (ЖК), обладающим выраженными поверхностноактивными свойствами. ЖК вызывают повреждение клеток печени и усиливают холестаз. Их токсичность зависит от степени липофильности. К гепато-токсичным ЖК относят хенодезоксихолевую, а также литохолевую и дезоксихолевую кислоты. Другим механизмом развития интралобулярного холестаза является нарушение внутриклеточного транспорта везикул, зависящего от состояния микротрубочек. По-давление движения везикул ведет к сокращению количества функционирующих транспортеров на каналикулярной мембране, способствуя развитию холестаза. Морфологически холестаз представляет собой накопление компонентов желчи, холестерина, фосфолипидов, меди, металлопротеинов в гепатоцитах, желчных протоках. |