Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты. Задача 1
 Скачать 138.5 Kb.
|
|
Вирусные гепатиты. Задача № 1. Больной 18 лет обратился за помощью на седьмой день болезни. Жалобы: слабость, плохой аппетит, тупые боли в правом подреберье, тёмный цвет мочи. ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в хороших бытовых условиях, отмечает кон такт с температурящими больными за три недели до заболевания. ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,7°С Умеренно выражена желтушность склер, слизистой оболочки ротовой полости, кожи. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 56 в минуту удовлетворительных качеств. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Прощупывается печень на 2 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, плотно-эластичной консистенции, ровная. Верхняя граница на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.
Задача №2. Больной 16 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость плохой аппетит, тошноту, повышение температуры до 38,б°С, головную боль небольшую боль в горле при глотании. Заболевание началось постепенно 5 дней назад с общей слабости, небольшого повышения температуры, а затем до 38,б°С, в последние три дня заметил потемнение мочи. ЭПИДАНАМНЕЗ. Отмечает контакт две недели назад с больным учен ном в своем классе, у которого диагностировали острое респираторное заболевание (?). ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 3б°С. Кожные покровы и склеры обычной окраски, слизистая оболочка мягкого неба субиктерична. Сыпи на коже нет. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 52 в минуту удовлетворительных качеств, В легких везикулярное дыхание. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 1 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, ровная, плотно-эластичной консистенции. Верхняя граница печени на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Тактика. Задача№ 3. Больной 60 лет обратился на десятый день болезни с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, тошноту, небольшой кожный зуд, неприятные ощущения в правом подреберье, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. За болел постепенно: общая слабость, снижение аппетита, боли в крупных суставах — коленных, голеностопных, плечевых, небольшое повышение температуры. Лечился аспирином и сульфадимезином. Неделю назад заметил потемнение мочи, а два дня назад родственники обратили внимание на желтушность кожи и склер. Три месяца назад была операция по поводу опухоли желудка. ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в хороших бытовых условиях, контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. ОБЪЕКТИВНО:. Общее состояние средней тяжести, температура 3б,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистые оболочки ротовой полости умеренно желтушной окраски. Сыпи на коже нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 54 в минуту у качеств. Ад 120/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, болезненная, плотно-эластичной консистенции, ровная, верхняя граница на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный. 1. Предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Тактика . Задача№ 4. Больной 68 лет обратился на восьмой день болезни. Жалобы: общая слабость, плохой аппетит, кожный зуд, тупые боли в правом подреберье и подложечной области, темная моча, обесцвеченный кал. Заболевание начиналось постепенно с общей слабости, снижения аппетита, потемнения мочи. Через два дня присоединились кожный зуд, тошнота, два раза была рвота, беспокоили боли в крупных суставах (коленных, плечевых, локтевых). Накануне окружающие заметили желтушность склер. Последние пять лет страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью, лечился в поликлинике у эндокринолога и терапевта. ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Воду пьет только кипяченую. Правила личной гигиены соблюдает. ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура Зб,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка ротовой полости интенсивно желтого цвета. Сыпи на коже нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 56 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 160/100 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по правой срединно-ключичной линии на З см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотноватой консистенции, ровная. Верхняя граница печени на уровне 5 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптомы Ортнера и Курвуазье отрицательные. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Тактика. Задача№ 5 Больная 27 лет, работница нефтеперерабатывающего комбината, обратилась за помощью на пятый день болезни. Жалобы: сильная головная боль, головокружение, общая слабость, отсутствие аппетита, повышение темпера туры, тошнота, рвота, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Заболевание началось остро с высокой температуры ( головной боль, тошноты и рвоты. Лечилась самостоятельно от гриппа, принимая тетрациклин и аспирин по одной таблетке 4 раза в день. Сегодня состояние резко ухудшилось, усилилась общая слабость, головная боль, несколько раз была рвота. Вызвана Скорая помощь. Два месяца назад перенесла операцию по поводу внематочной беременности. ОБЪЕКТИВНО. Состояние тяжелое. Температура 37,6°С. Больная вялая, адинамичная. сонливая, сознание ясное, но замедленно отвечает на вопросы. Интенсивная желтушность кожи, склер и слизистой оболочки ротовой полости. На коже верхней части грудной клетки и в области плеч и предплечий единичные геморрагические высыпания размером 1х1 см. дважды было носовое кровотечение. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 106 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 90/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Размеры печени перкуторно нижняя граница определяется по срединной линии на уровне реберной дуги, край ее резко болезненный, верхняя граница на уровне 7 ребра. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера положительный. 1. Какие данные эпиданамнеза следует получить? 2. Ваш предварительный диагноз? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести очаге? Задача№ 6. Больной 17 лет обратился к фельдшеру на пятый день болезни с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38°С, темный цвет мочи. Заболевание началось остро с повышения температуры, головной боли, затем присоединились слабость, снизился аппетит, появились тошнота и рвота. На четвертый день заболевания обратил внимание на темный цвет ночи. ЭПИДАНАМНЕЗ. Живет в хороших бытовых условиях. Правила личной гигиены соблюдает. Воду употребляет только кипяченую. Отмечает контакт в классе две недели назад с лихорадящим больным, которому поставлен диагноз: *Острое респираторное заболевание. ОБЪЕКТИВНО. Состояние удовлетворительное. Температура 36,9°С. Зев чистый. Сыпи на коже нет Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 52 в минуту удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Печень выступает из под края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 1 см, плотно-эластичной консистенции, безболезненная, верхняя граница на уровне б ребра. Менингиальных знаков нет. 1. Ваш предварительный диагноз? . 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Составьте план обследования и лечения. Задача№ 7. Больной 57 лет обратился с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кожный зуд, тупые боли в подложечной области, темный цвет ночи, обесцвеченный кал. Заболевание началось постепенно два месяца назад с общей слабости и снижения аппетита. Через две недели от начала заболевания присоединился кожный зуд и потемнела моча. В этот же период появились боли в подложечной области, а пять дней назад родственники заметили желтушную окраску склер и кожи. Последние пять лет страдает хроническим холецисто-панкреатитом и хроническим гастритом. ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. Воду употребляет только кипяченую. ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Активен. Темпера тура Зб,8°С. Кожные покровы, слизистая оболочка ротовой полости, склеры умеренно Желтушной окраски с зеленовато-землистым оттенком. На коже следы от расчесов. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 60 в ми нуту удовлетворительных качеств. В легких везикулярное дыхание. Размеры печени: верхняя граница — по б ребру по правой срединно-ключичной линии, нижняя по краю реберной дуги. Печень безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера слабоположительный. В правом подреберье определяется овальной формы образование размерами 4х6 см, плотно эластичной консистенции, безболезненное. 1. Дополните эпиданамнез. 2. Ваш предварительный диагноз? 3. Проведите дифференциальную диагностику, обследование и лечение. Задача№ 8. Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и в подложечной области, тошноту, повышение температуры до 38 градусов. Приступы болей отмечает в течение года. По окончании приступа отметила потемнение мочи и желтушную окраску кожи и склер. Боли в правом подреберье и в подложечной области больная связывает с употреблением острой или жирной пищи. Два месяца назад лечилась инъекциями спазмолитиков. ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 38,0°С. Чрезмерно выражен подкожножировой слой. Умеренная желтушность кожи, склер и слизистой оболочки ротовой полости. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 60 в минуту удовлетворительных качеств. Ад 150/100 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. Определяется положительный симптом Ортнера. Сиптом Карвуазье отрицательный. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. План обследования и лечения. Задача № 9. Больной 25 лет лечился по поводу ОРЗ в течение З дней. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось. Общая слабость, головная боль, несколько раз была рвота. При осмотре: состояние тяжелое, температура З7градусов, больной адинамичен, вял, сонлив, сознание сохранено, но замедленно отвечает на вопросы. Отмечается желтушность кожи. На коже верхней части грудной клетки и в области плеч геморрагические высыпания, дважды было носовое кровотечение. Тоны сердца глухие, пульс 110 уд. в мин. удовлетворительного качества. Ад 90/80 мм рт. ст. дыхание везикулярное. Размер печени: нижняя на уровне реберной дуги, верхняя на уровне 7 ребра, селезенка не пальпируется. 1. Какие данные необходимо уточнить? 2. Предварительный диагноз. З. Тактика. Задача №10. Больная 25 лет обратилась с жалобами на кожный зуд, отеки на ногах, темный цвет мочи. Беременность 28 недель. В первые 8 недель беременности беспокоила тошнота и рвота, в 20 недель появились отеки на ногах, кожный зуд и темный цвет мочи, а 2 дня назад желтушность кожи и склер. ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Личную гигиену соблюдает. Во время беременности проводились санация зубов, осмотр гинеколога, исследования крови на р. Вассермана . ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное. Температура 3б,7°. Кожа, склеры и слизистая полости рта слегка желтоваты. Сыпи нет. Пульс72 уд, в мин., удовлетворительный, ритм правильный, тоны сердца ясные. АД 140/90 там рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень перкуторно у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. На голенях небольшие отеки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 1. Предварительный диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика . Задача № 11. Больной 18 лет, жалобы на периодическую желтушность склер. Обнаружена впервые желтушность при прохождении медицинской комиссии при военкомате. В возрасте 5 лет перенес вирусный гепатит. ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными от рицает. Личную гигиену соблюдает. Воду употребляет только кипяченую. ОБЪЕКТИВНО. Состояние удовлетворительное, температура 3б,7°С. Склеры и слизистая полости рта умеренно желтушной окраски. Кожа чистая, пульс 76 уд. в мин., тоны сердца ясные. АД 120/70 мм арт. ст., дыхание везикулярное, язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера отрицательный. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика . Задача№ 12. Больная 32 лет, швея, обратилась с жалобами на периодические тупые боли в правом подреберье, подташнивание, горечь во рту. Полгода назад лечилась в стационаре по поводу вирусного гепатита, диету соблюдает не всегда. ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние удовлетворительное, питание повышенное, кожа чистая, дыхание везикулярное, пульс 70. уд. в мин., удовлетворительного качеств, тоны сердца ясные. Ад 130/80 мм рт. ст., язык обложек беловатым налетом, живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика . Задача № 13. Больной 50 лет, жалобы на общую слабость, снижение аппетита, периодические носовые кровотечения, метеоризм, отеки на ногах, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Болен около З месяцев, когда появилась слабость, потемнела моча. Три года назад перенес вирусный гепатит, диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь. ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает, личную гигиену не соблюдает, два месяца назад была экстракция зуба. ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Температура 36,7°С. Кожа, склеры и слизистая полости рта умеренно желтушной окраски. на ладонях гиперемия. На коже живота выражена венозная сеть. На ногах отеки. Пульс 70 уд. в мин., удовлетворительный, тоны сердца глухие. Ад 120/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная, край заострен, селезенка выступает на 2 см из- под края реберной дуги. Асцит. 1. Предварительный диагноз 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика . Задача№14 Больной Б. 18 лет обратился в студенческую поликлинику за освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой кашель и насморк, неприятные ощущения в животе и тошнота. Поставлен диагноз "ОРЗ", назначены аспирин и этазол , которые принимал в течении 2 дней. Однако самочувствие больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье , исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0, была однократная рвота после приема этазола. Сосед по комнате (больной живет в общежитии )вызвал скорую помощь , врач которой направил больного в инфекционную больницу с диагнозом – пищевая токсикоинфекция. В стационаре при осмотре больного на 4 –й день болезни выявлены удовлетворительное состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта , склер. Сыпи, расчесов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 52 в мин., тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий . НЕМНОГО ВЗДУТ. Край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, мягко-эластической консистенции слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпиданамнез : в общежитии, где живет больной , подобные симптомы найдены еще у 2 человек.
Задача№15Больной К. 53 лет , шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость , тяжесть в правом подреберье, снижении аппетита, изменение цвета мочи , небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенна в начале октября с появления большей , чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса небольшой кожный зуд, темный цвет мочи. Объективно состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких - без патологии. Пульс 60 в мин. Ад 130/80 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий , печень выступает из под края реберной дуги на 3 см( размеры по Курлову 16,12,11 см).Край мягко-эластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета , кал обесцвечен. Сознание ясное , настроение плохое , считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез : 2 месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели : биллирубин общий –80мкмоль/л, связанный-50 мкмоль/л, АсАТ-930, АлАТ-1460 нмоль/с*л, тимоловая проба-28 ед., сулемовая-1.8 ед., холестерин –9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены HbsAg, антитела к HbcAg класса М, HbeAg.
Задача№16Больной К. был выписан из стационара через 28 дней с диагнозом : " ОГВ, желтушная форма, средней степени тяжести". В течении года диспансерного наблюдения у больного отмечено периодическое появление слабости , тяжести в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее плотности, повышение активности АлАТ до 800 ммоль/с*л, сохранялась антигенемия. По назначению врача диспансерного кабинета получал эссенциале, спазмолитики, ферментные препараты с временным улучшением самочувствия. Однако в настоящее время ( через 1 год после перенесенного ОГВ) снова чувствует себя плохо, с трудом справляется со своей работой(шофер).
Задача№17 Больной М. 30 лет , активный донор, а последние 6 месяцев – донор плазмы. Направлен врачом станции переливания крови в связи с выявлением гиперферментемией( АсАт-400, АлАТ-1500 нмоль/с*л). Ранее подобного повышения активности аминотрансфераз не отмечалось. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Кожа обычного цвета. Печень увеличена, выступает из под края реберной дуги на 2 см. Селезенка перкуторно увеличена. Моча и кал обычного цвета. Изменений со стороны других органов нет. Эпиданамнез № повышение активности аминотрансфераз обнаружено еще у 2 доноров. При серологическом исследовании маркеров ВГВ не выявлено.
Задача№18 К больной С. 42и лет, врачу реаниматологу, был вызван врач поликлиники 24.04. Жаловалась на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3 –й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин) Но самочувствие ухудшалось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье , усилилась тошнота, была повторная рвота , изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7.Сказала врачу, что в последнее время часто ела салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была госпитализирована с диагнозами : "Лептоспироз. Иерсиниоз. в инфекционную больницу. В стационаре выявлено тяжелое состояние желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 в мин., тоны сердца приглушены. Живот вздут , болезненный при пальпации, печень увеличена, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена, асцит. При биохимическом исследовании крови : Биллирубин связанный –150 . свободный –8- мкмоль/л, АлАТ-1500, АсАТ—1800 нмоль/с*л, пртромбиновый индекс-50%, общий белок-45 г/л, альбуминов –35%,альфа 1 –5%, альфа 2 – 12%, бета-15%,гамма- 32%, сулемовая проба-1,4 мл., тимоловая 50 ед. При серологическом исследовании выявлены НвsAg, Анти-HbcAg ( общие),HbeAg, Анти-ВГД Ig M. Состояние больной продолжало ухудшаться , усилилась боль в животе, головокружение, зевота , плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии.
Задача№19Больной С. 42 лет заболел остро через сутки после употребления больших доз алкоголя. Повысилась температура до 37,5° С, появились тошнота, повторная рвота, желтуха, кожный зуд, темная моча. Обратился к врачу. Контакт с больными желтухой отрицает, парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было. При осмотре — состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, одутловато, умеренная желтуха, В легких без патологии. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 112 уд/мин. Язык густо обложен, суховат. Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье. Печень пальпируется на 2,5—3 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Моча цвета «пива». Кал обычной окраски. В крови: лейкоцитоз — 12хЮ9. Биохимический анализ крови: билирубин связанный — 156, свободный 72 мкмоль/л, АлАТ — 320, АсАТ — 258 нмоль/с-л.
2. Какой должна быть тактика участкового врача? Задача№20Больной Л. 18 лет после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, появилась легкая желтуха кожи и слизистых. Обратился в поликлинику. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалуется на тяжесть в правом подреберье. Кожа и видимые слизистые слегка желтушны. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, пульс 64 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный. Печень слегка увеличена, кал и моча обычной окраски. При биохимическом исследовании крови: связанного билирубина нет, свободный — 37,8 мкмоль/л, АлАТ — 120, АсАТ — 154 нмоль/с-л, сулемовая проба - - 2 мл, тимоловая — 16 ед.
2.Поставьте предварительный диагноз, 3.Продифференцируйте. Задача№21 Участковым' врачом-терапевтом собран консилиум (хирург, инфекционист) к больному Т. 48 лет в связи с необходимостью постановки диагноза, исключения подпеченочного характера желтухи. Болен уже в течение 2 недель, отмечает недомогание, темный цвет мочи, появление желтухи. В последнее время появился сильный зуд кожных покровов. При осмотре кожа и склеры желтушны, с зеленоватым оттенком, имеются множественные расчесы. Печень увеличена, выступает на 3 см, средней плотности, безболезненна. Селезенка перкуторно увеличена. Аппетит снижен. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Со стороны других органов — без патологии. Адекватен, но раздражен из-за сильного зуда кожи, не спит по ночам. Билирубин свободный 46. связанный — 120 ммоль/л, АсАТ — 2500, АлАТ — 2800 нмоль/с-л, щелочная фосфатаза — 900 нмоль/с-л, тимоловая проба — 30 ед., сулемовая — 1,5 мл.
Задача№22 Пациент П.,16 лет, поступил в стационар по поводу желтушного окрашивания кожи. При поступлении предъявляет жалобы на слабость. При осмотре обращал на себя внимание лимонный оттенок кожи, "башенный череп", короткий мизинец. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Печень по краю реберной дуги. Селезенка 10*8 см. В общем анализе крови : гемоглобин-72 г/л,эритр.-2,9*10/л, лейк.—6,7*10/л, эоз.-1%, пал.-1%, сегм.-59%, лимф.-30%, мон.-9%, ретик.-30%, СОЭ-10 мм/час. Биохимические показатели крови: билирубин общий-128,8 мкмоль/л, прямой-22,2 мкмоль/л, АЛТ-0,4 ммоль/ч*л,ЩФ-96 уu/е ,ГГТП- 17 yu/e При УЗИ желчного пузыря определяется конкремент 2,1 см в диаметре. 1. О какой желтухе идет речь и почему? 2.О каком заболевании следует думать и почему? 3.Какие исследования подтвердят диагноз? 4.Является ли ЖКБ причиной желтухи в этом случае? 5.Какое лечение показано данному пациенту? Задача№23 Больная Б.,45 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость , повышение температуры тела до субфебрильных цифр , похудание , боли в суставах рук и ног, одышку при физической нагрузке смешанного характера, желтушное окрашивание кожи. При осмотре: кожа бледно-желтого цвета, на скулах и спинке носа гиперемирована, Суставы визуально не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается тон открытия митрального клапана, диастолический шум. Живот безболезненный при пальпации. Печень по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка 12*10 см. В общем анализе крови : Нв-72 г/л, эритр.-2,7*10/л, лейк.—3,7*10/л, эоз.-1%, пал.-2%, сегм.-67%, лимф.-22%, мон.-8%, ретик.-28%, СОЭ-40 мм/час, тромбоцитов-112*10/л. Биохимические показатели крови: билирубин общий-121,1 мкмоль/л, прямой-12,1 мкмоль/л, АЛТ-0,32 ммоль/ч*л,АСТ-0,12ммоль/ч*л,ЩФ-72 уu/е ,ГГТП- 12 yu/e,холестерин-4,12ммоль/л. Обнаружены LE-клетки.
Задача№24 Больной К.,20 лет, поступил в больницу с жалобами на желтушное окрашивание кожи, слабость , потливость, Быструю утомляемость. Все вышеперечисленные жалобы появились после интенсивной физической нагрузки. При осмотре : кожа и слизистые с желтушным оттенком, склеры иктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены.В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий , безболезненный. Печень по курлову: 9-8-7 см. Селезенка 6*4 см. В общем анализе крови : Нв-132 г/л, эритр.-3,7*10/л, лейк.—6,2*10/л, эоз.-1%, пал.-2%, сегм.-62%, лимф.-30%, мон.-5%, ретик.-1 %, СОЭ-10 мм/час, тромбоцитов-212*10/л. Биохимические показатели крови: билирубин общий-52,2 мкмоль/л, прямой-5,25 мкмоль/л, АЛТ-0,32 ммоль/ч*л,АСТ-0,12ммоль/ч*л,ЩФ-117уu/е ,ГГТП- 17 yu/e.HbsAg,анти НСV , антиHCD-отрицательные. 1. О какой желтухе можно думать: печеночной , над-, подпеченочной? 2. При какой патологии может развиться такая желтуха? 3.Какое исследование подтвердит диагноз? 4.Какое лечение следует назначить? Задача№25 У больного А.,48 лет ,появилась желтуха , в связи с чем обратился к врачу. При осмотре: кожа и видимые слизистые ярко-желтого цвета. На спинке носа, на шее единичные сосудистые "звездочки", расширена капиллярная сеть. Пальмарная эритема на ладонях. Дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации болезненный в точке М-Робсона. Печень по Курлову :15-12-10 см. Край ее плотный ,острый , гладкий. Селезенка 6*4 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет . Из анамнеза выяснено , что злоупотребляет алкоголем. В сыворотке крови: билирубин общий-236,6 мкмоль/л, прямой-115,7мкмоль/л, АЛТ-1,1 ммоль/ч*л,АСТ-0,72ммоль/ч*л,ЩФ-68 уu/е ,ГГТП- 119yu/e, холестерин –5,6 ммоль/л , железо сыворотки-32,2 мкмоль/л.HbsAg,анти НСV , антиHCD - отрицательные.Общий анализ крови без изменений.
Задача№26 Пациент К.,36 лет , поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,6 гр., желтушное окрашивание кожи, слабость. Из анамнеза выяснено , что 2 недели назад появились признаки ОРВИ: насморк, мышечные и головные боли, субфебрильная температура, по поводу чего самостоятельно принимал парацетамол. Доза его доходила до 20 таблеток в сутки. 3 дня назад появилась желтуха. При осмотре : состояние тяжелое. Температура тела 38,8 гр. Кожа и слизистые ярко-желтого цвета. По всему телу кровоподтеки. Из носа сукровичное отделяемое. Периферические лимфоузлы не увеличены.В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень по Курлову:20-15-13см. Край ее острый, болезненный. Селезенка 6*4 см. В общем анализе крови : Нв-121г/л, эритр.-3,7*10/л, лейк.—5,5*10/л, эоз.-1%, пал.-2%, сегм.-62%, лимф.-30%, мон.-5%, ретик.-1 %, СОЭ-30 мм/час, тромбоцитов-201*10/л. Биохимические показатели крови: билирубин общий-345,2 мкмоль/л, прямой-211,1мкмоль/л, АЛТ-3,4 ммоль/ч*л,АСТ-1,2 ммоль/ч*л,ЩФ-361уu/е ,ГГТП-161 yu/e, холестерин –3,4 ммоль/л, протромбиновое время-30 сек.HbsAg,анти НСV , антиHCD-отрицательные. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Желтуха, какого генеза появилась у больного?
Вирусные гепатиты. 1. Вирусный гепатит, желтушный вариант, среднетяжелая форма, дать экстренное извещение. Больного немедленно госпитализировать. В очаге должна быть проведена дезинфекция, наблюдение за контактными и обследование их на АЛТ, АСТ, санпросвет работа. 2. Вирусный гепатит, легкая форма. дифференцировать с гриппом и ОРВИ. Больного обязательно госпитализировать, дать экстренное извещение. 3. Уточнять возможность парентерального инфицирования за последние б месяцев. Вирусный гепатит В. Надо дифференцировать с подпеченочной желтухой вследствие новообразований, для обследования и лечения больного следует госпитализировать. 4. Уточнить возможность парентерального инфицирования. Вирусный гепатит, тяжелая форма. дифференцировать с подпеченочной желтухой. Больного следует госпитализировать.. В очаге необходимо провести дезинфекцию, наблюдение за контактными и их обследование на АЛТ, АСТ, маркеры ВГ. 5. Уточнить возможность парентерального инфицирования вирусом гепатита, а также получить сведения о контакте с животными, купаний в открытых водоемах. Необходимы данные о профессиональной вредности. Вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая течение, ОПН-|. Дифференцировать с лептоспирозом и токсическим гепатитом. Больной ввести глюкокортикоиды (преднизолон) и срочно доставить в стационар. В необходимости заключительная дезинфекция, наблюдение за контактными, их обследование. 6. Вирусный гепатит, дифференцировать с гриппом, ОРВИ, острым гастритом. Больного необходимо госпитализировать в инфекционное отделение. 7. Выяснить возможность парентерального инфицирования вирусом гепатита. Рак головки поджелудочной железы. Дифференцировать с вирусным гепатитом, обострением хронического холецистопанкреатита. Консультация инфекциониста, онколога. В амбулаторных условиях можно провести: биохимическое исследование крови на АЛТ, АСТ, билирубина, осадочные пробы, холестерин, протромбиновый индекс, щелочную фосфатазу, амилазу, маркеры ВГ, моча на диастазу. Инструментальные исследования: скенирование печени, УЗИ. Показано оперативное вмешательство. 8. Обострение хронического калькулезного холецистита. дифференцировать с вирусным гепатитом. Больную направить в хирургическое отделение. 9. Необходимо выяснить эпид. данные. У больного вирусный гепатит, период разгара, тяжелое течение, желтушная форма, ОПН-| , дистрофия печени, прекоматозное состояние. Нуждается в интенсивной терапии. В вену ввести преднизолон, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, викасол. Обеспечить строгий покой, на носилках срочно госпитализировать в реанимационное отделение. 10. Беременность 28 недель, токсикоз 2 половины с почечно-печоночным синдромом. Дифференцировать с вирусным гепатитом. Исследование крови на АЛТ, АСТ, остаточный азот, маркеры ВГ. Консультация акушера-гинеколога и инфекциониста, возможна госпитализация в гинекологическое отделение. 11. Пигментный гепатоз. Дифференцировать в вирусным гепатитом и с хроническим гепатитом. Биохимические исследования крови на АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий анализ крови, маркеры ВГ. Консультация врача — инфекциониста. 12. Дискинезия желчевыводящих путей. Дифференцировать с хроническим гепатитом. Обследование на билирубин, активность ферментов. Назначать спазмолитики, желчегонные. Разъяснить необходимость соблюдения диеты, дать рекомендации по диетическому питанию. 13. Хронический вирусный гепатит В –4 стадия с переходом в цироз, подпеченочной желтухой, вследствие новообразований. Больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. 14.
2. С целью ранней диагностики ВГ следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты. Гипербилирубииемня регистрируется еще до появления желтухи. При исследовании гемограммы - склонность к лейкопении, лимфоцитозу, замедление СОЭ. 3. Следует рекомендовать «базисную» терапию: стол 5а,а затем 5, полупостельный режим, обильное дробное питье 4.Госпитализация больного ОГА, проживающего в общежитии, обязательна. Информацию о случае заболевания подают в центр санэпиднадзора (заполнение ф,58). В периоде наблюдения за очагом заболевания (35 дней с момента контакта с больным) особое внимание следует уделить лицам из так называемых декретируемых категории. Кроме медицинских осмотров следует произвести биохимический анализ крови на активность АлАТ. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам и взрослым, контактировавшим с больным, проводится только по эпидпоказаниям (высокий уровень заболеваемости). 15. 1.Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астеновегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, таки свободного билирубина), повышение активности аминотрансфераз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз «острый вирусный гепатит В ». Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы. Данных за опухоль поджелудочной железы нет. 2.Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать среднетяжелую форму ОГВ. 3.Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7—10 дней, стол 5а, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НВeАГ более12 дней показана терапия реафероном по 1 млн. ЕД в день внутримышечно в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем). 3.Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлА'Г и НВ5АГ сразу же после контакта (и повторно через 1 —1,5 месяца). Все контактировавшие с больным (или носителем НВ5АГ), а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной "энжерикс В" в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НВ8АГ по схеме 0-1-6. 16. 1.. Длительность заболевания, астеновегетативные проявления, снижение работоспособности, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение и плотность печени, длительное повышение активности аминотрансфераз и НВs антигенемия свидетельствуют о формировании хронического вирусного гепатита В. 2. Тактика ведения больного в восстановительном периоде неверна. Гиперферментемия у носителя НВ5АГ, сохраняющаяся более 6 месяцев, обязывала врача к своевременной постановке диагноза "ХГ", исключению D-инфекции,проведению противовирусной терапии (реаферон по 1— 3 млн. ЕД внутримышечно 3 раза в неделю через день) до нормализации биохимических показателей и появления сероконверсии (появление НЬе антител и исчезновение НВеАГ). Прием гепатопротекторов показан лишь больным при наличии профессиональных вредностей, алкоголизма. Главным в восстановительном периоде и, тем более, при признаках формирования ХГ являются организация правильного режима, ограничение физической нагрузки, вплоть до смены характера труда, исключение профессиональных вредностей, алкоголя, а также рациональное питание с исключением жирных, острых, жареных блюд и консервированных продуктов.
17.
18. 1. Острое начало заболевания, высокая температура тела, короткий преджелтушный период, боль в животе, суставах, ухудшение состояния с появлением желтухи, артралгии, сохраняющиеся в желтушном периоде, значительное увеличение размеров печени, отечно-асцитический синдром, наличие сыпи на коже, эпиданамнез, биохимические и серологические данные позволяют поставить диагноз «острая D-инфекция» у носителя НВ5АГ, поскольку отсутствуют маркеры активной репликации ВГВ (антитела к ядерному антигену класca M) и имеются маркеры активной репликации вируса D (антитела к D-вирусу класса М). Дифференциальный диагноз с лептоспирозом и иерсиниозом. 2.. Течение OГD тяжелое: выраженная интоксикация, геморрагический синдром, повторная рвота, уменьшение размеров печени, головокружение, нарушение сна, зевота -признаки острой печеночной недостаточности, в пользу которой также билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия. 3.. Госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии. Синдромальная терапия с целью дезинтоксикации, купирования геморрагического синдрома, профилактика отека мозга. Ингибиторы протеолиза, предотвращающие острую дистрофию, ГБО, коррекция КЩС и электролитов, высокие "клизмы с последующим введением мономицина, симптоматические средства. Кортикостероиды не показаны. Реаферон по 1 млн. НД 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней. 4.. Прогноз неблагоприятный. У больной ГD-суперинфекция, приводящая к летальному исходу у 20% больных и, в случае выздоровления, хронизация у 80% больных. 19. 1.Следует думать об остром алкогольном гепатите, в пользу которого острое начало заболевания, отсутствие преджелтушного периода, раннее появление желтухи, лихорадка, диспепсические явления, развитие заболевания после алкогольной «нагрузки», а также лейкоцитоз, выраженная билирубино-трансферазная диссоциация, отсутствие соответствующих эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз с ОВГ 2.Больного следует госпитализировать в центр острых отравлений. 20. 1.Анамнез жизни: сведения об эпизодах желтухи после увеличения физической (или другой) нагрузки, о перенесен ном ВГ (стало известно, что перенес ОГА год назад). 2.Физическая нагрузка накануне заболевания, отсутствие преджелтушного периода, темной мочи, небольшие размеры печени и селезенки позволяют предполагать болезнь Жильбера (функциональную гипербилирубинемию), в пользу которой - повышение свободного билирубина при общем удовлетворительном состоянии, нормальных функциональных печеночных пробах. 3.Дифференциальная диагностика проводится с гемолитическими желтухами. Необходимо произвести клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, определить осмотическую резистентность эритроцитов. Данных за ОВГ и ХГ нет. 21.
22. 1. Желтуха является надпеченочной , т.к. имеют место признаки гемолиза: непрямая гипербиллирубинлемия, спленомегалия, ретикулоцитоз, анемия. 2. Болезнь Минковского –Шоффара. В пользу этого заболевания говорит возраст, наличие анемии, признаков гемолиза, деформации костей( башенный череп, короткий мизинец), характерно также образование камней в желчном пузыре. 3.Исследование морфологии эритроцитов выявят микросфероцитоз, определение осмотической резистентности эритроцитов- ее снижение. 4. ЖКБ не является причиной желтухи у данного пациента, т.к. отсутствуют признаки холестаза ( прямая гипербилирубинемия, повышение ЩФ и ГГТП). 5. Больному показана спленэктомия. 23. 1. У больного имеет место системная красная волчанка, учитывая пол, возраст , наличие симптомов в виде "бабочки", суставного синдрома( артральгий ) , поражение сердца с формированием митрального стеноза, изменений со стороны периферической крови в виде панцитопении, наличие воспалительного синдрома и обнаружение LE- клеток. 2. Имеет место надпеченочная желтуха в результате гемолиза эритроцитов, т.к. регистрируются все признаки гемолиза( непрямая гипербилирубинемия, ретикулоцитоз, спленомегалия). Гемолиз носит аутоиммунный характер. АТ образуются не только к эритроцитам , но и к лейкоцитам и тромбоцитам. 3.Подтвердит это предположение проба Кумбса.
24.
3. Диагноз может подтвердиться исследованием уровня билирубина после провокационных проб, а также у родственников пациент, пункционная биопсия печени ( при гистологическом исследовании печени изменения отсутствуют ). 4. В лечении используют фенобарбитал по 100 мг 3 раза в день в течении 3-х недель. 25. 1. У пациента имеет место хронический алкогольный гепатит, т.к имеется указание на злоупотребление алкоголя, есть признаки цитолиза гепатоцитов( повышение уровня трансаминаз, железа сыворотки ), увеличена в размерах печень, имеются "печеночные" знаки ( сосудистые "звездочки", пальмарная эритема). 2. Желтуха носит печеночный характер за счет обеих фракций на фоне дистрофии и цитолиза гепатоцитов. 3. Изолированное повышение уровня ГГТ при нормальном содержании ЩФ не является признаком холестаза и характерно для токсических , преимущественно алкогольных поражений печени. 4. Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию печени. Наличие некрозов гепатоцитов , инфильтрация перипортальных трактов , телец Маллори свидетельствуют в пользу алкогольного гепатита. 5. Прежде чем проводить медикаментозное лечение , необходим полный отказ от приема алкоголя. Медикаментозное лечение заключается в применении препаратов, обладающих мембраностабилизирующим действием: эссенциале, хофитол, силимарин. Возможно использование гетрала, т.к. он обладает антиоксидантным и антихолестатическим действием. 26. 1. У пациента имеет место острый лекарственный гепатит. 2. Желтуха носит печеночный характер за счет прямой фракции ( интралобулярный холестаз ) , т.к. повышено содержание в крови прямого билирубина, ГГТ и ЩФ. 3. Гемморагтческий синдром развивается в результате снижения белоксинтезирующей функции печени, в т.ч. факторов свертывания крови. 4. Холестерин снижен за счет печеночно-клеточной недостаточности. В данной ситуации плохой прогностический признак. 5. Парацетамол обладает прямым дозозависимым гепатотоксическим эффектом. Он становиться токсичным при употреблении свыше 7,5 гр. в сутки. Доза снижается при одновременном приеме алкоголя. 6. В лечении показаны гепатопротекторы( эссенциале, силимарин). Для лечения интралобулярного холестаза применяется гептрал, который обладает также антиоксидантным действием. |