Вирусный гепатит А. Вирусный гепатит а антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся диффузным воспалением печени и проявляющаяся
 Скачать 415.96 Kb.
|
|
В начало / Мои курсы / Студентам и курсантам / Лечебное дело / Эпидемиология и военная эпидемиология (раздел "Эпидемиология") / Кишечные инфекции / Вирусный гепатит А Эпидемиология и военная эпидемиология (раздел "Эпидемиология") Вирусный гепатит А ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А Вирусный гепатит А – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся диффузным воспалением печени и проявляющаяся симптомами общей интоксикации, диспепсией и желтухой. Этиология. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, впервые выделенный в 1973 году. Вирус относится к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus. Имеет размеры 27-30 нм, содержит линейную однонитевую рибонуклеиновую кислоту, лишен оболочки. Основная генетическая детерминанта, контролирующая выработку вируснейтрализующих антител, присутствует в неизменном виде во всех изолятах вируса. Следовательно, все вирусы имеют общий антиген, что определяет их принадлежность к одному серологическому варианту. Генные различия в пределах 15% от общей нуклеотидной последовательности регулярно обнаруживаются, главным образом, среди штаммов, имеющих различное географическое происхождение. В различных регионах мира выделено 9 генотипов вируса гепатита А. Антиген вируса гепатита А выделяется с испражнениями («фекальный антиген»). Присутствие антигена вируса гепатита А в испражнениях свидетельствует об активной репликации возбудителя в клетках печени. Вирус гепатита А считается одним из наиболее устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия и может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных жидкостях и других объектах окружающей среды. Сохраняет жизнеспособность в воде при комнатной температуре в течение нескольких недель, при температуре 4°С – в течение нескольких месяцев. В высушенном состоянии выживает на протяжении недели, в выделениях больных – до 30 суток. Температуру 60°С возбудитель переносит в течение 10-12 часов, при кипячении погибает через 5 минут. Вирус гепатита А остается инфекционным не менее одного месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения (25°С и 42% влажности). На выживаемости вируса не сказывается реакция среды в пределах рН 3,0-10,0. Устойчив к действию жирорастворителей – эфира и хлороформа, воздействие хлора (0,5-1,0 мг/л) выдерживает в течение 30 минут. Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Антропонозный характер вирусного гепатита А предполагает наличие источников инфекции только в популяции людей. Источником инфекции является больной желтушной, безжелтушной и субклинической формами заболевания. В организме больного первичная репликация вирус гепатита А происходит в кишечнике, после чего он проникает в кровь. Возникшая вирусемия обусловливает развитие общетоксического синдрома в начальный период болезни и гематогенную диссеминацию возбудителя в печень. Вирусемия кратковременна и существенного эпидемического значения не имеет. Во внешнюю среду вирус выделяется с испражнениями. Выделение вируса начинается за 7-12 дней до начала клинических проявлений, продолжается в продромальном периоде, с появлением желтухи массивность выделения возбудителя резко падает. В целом период заразительности составляет 14-21 день и на третьей неделе заболевания антиген вируса гепатита А определяется не более, чем в 5% случаев. В структуре источников инфекции на безжелтушные и субклинические формы приходится около 2/3 заболеваний. С учетом того, что при безжелтушных и субклинических формах вирусного гепатита А продолжительность периода заразительности также составляет 2-3 недели, именно эти клинические формы являются ведущими категориями источников инфекции при данном заболевании. Превалирование в структуре источников инфекции больных с субклиническими и безжелтушными формами особенно характерно в детском возрасте. В связи с этим маленькие дети с бессимптомными формами вирусного гепатита А являются важнейшим источником инфекции для других детей и взрослых лиц, не имеющих иммунитета к этому заболеванию. Таким образом, эпидемическая опасность источников инфекции при вирусном гепатите А определяется их заразительностью в инкубационном периоде и легкостью клинического течения, что существенно затрудняет их своевременное выявление. Хроническое носительство вируса не установлено. В последнее время описаны случаи заражения человека от шимпанзе и некоторых других видов обезьян. Механизм передачи. Вирус гепатита А у больных этой инфекцией с постоянством выделяется с испражнениями, реже – с мочой, в исключительных случаях – с выделениями из носоглотки. С учетом основной локализации возбудителя и выделения его с испражнениями, механизм передачи определяется как фекально-оральный. В процессе реализации этого механизма передачи вирус гепатита А распространяется через факторы передачи (предметы обихода, вода, пищевые продукты), значимость которых зависит от конкретных места и времени. Посредством предметов обихода вирус гепатита А передается в дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, организованных коллективах взрослых, особенно, находящихся в неблагоприятных санитарно- гигиенических условиях. При этом ведущими факторами передачи являются посуда, полотенца, белье, игрушки, предметы личной гигиены и др. Заражение возможно и при непосредственном контакте с больным. Таким путем заражаются работники детских дошкольных учреждений, ухаживающие за детьми, находящимися в инкубационном периоде, а также обслуживающий персонал в учреждениях для умственно отсталых лиц. Обычно предметы обихода (бытовой фактор) занимают ведущее место в передаче вирусов гепатита А на территориях с невысокими уровнями заболеваемости этой инфекцией. Водный фактор передачи реализуется преимущественно на территориях с низкой степенью коммунальной благоустроенности. Хорошо налаженные системы централизованного водоснабжения и удаления сточных жидкостей препятствуют распространению вирусов гепатита А посредством водного фактора. Однако и в этих условиях существует постоянная опасность передачи возбудителей через воду при авариях или дефектах в очистке питьевой воды. При этом следует иметь в виду высокую устойчивость вируса гепатита А в водной среде и его низкую чувствительность к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, применяемым для обеззараживания питьевой воды. Если вирусы гепатита А распространяются преимущественно водным фактором, то это проявляется высокими уровнями заболеваемости. При передаче вируса гепатита А посредством пищевого фактора развиваются вспышки. Обычно пищевые вспышки вирусного гепатита А представляют большие трудности для эпидемиологической диагностики, что обусловлено сложностью индикации возбудителя в пищевых продуктах и длительным инкубационным периодом. В связи с этим большинство вспышечных случаев трактуется как спорадические заболевания. Описаны пищевые вспышки вирусного гепатита А, во время которых возбудители распространялись посредством продуктов, не подвергнутых достаточной термической обработке, или обсемененных готовых блюд (салаты, холодные закуски, винегрет, соки, вяленая дыня, молоко, мороженое, и др.). Имеются описания пищевых вспышек вирусного гепатита А, связанных с употреблением свежезамороженной клубники и других ягод, политых в целях удобрения человеческими испражнениями, обсемененных моллюсков и ракообразных, сырых устриц, которые в загрязненной воде способны накапливать вирус. О роли «мушиного фактора» в распространении вирусов гепатита А высказываются различные мнения, но в современных условиях мухи имеют ограниченное значение в контаминации потенциальных факторов передачи возбудителями этой инфекции. Кроме фекально-орального механизма передачи, в литературе обсуждаются возможности распространения вирусов гепатита А и другими механизмами и путями заражения. На основании эпидемиологических материалов допускают аэрозольный механизм передачи (легкость распространения заболевания в детских коллективах, осенне-зимняя сезонность, увеличение иммунной прослойки в старших возрастных группах («созревание иммунитета»), обнаружение возбудителя в носоглоточной слизи). Имеются указания на половой путь передачи (высокая инфицированность вирусом гепатита А гомосексуалистов), а также возможность заражения при парентеральных вмешательствах (посттрансфузионное заражение больных гемофилией, высокая инфицированность вирусом гепатита А наркоманов с внутривенным введением наркотиков). Восприимчивость и иммунитет. Если ребенок родился от серонегативной матери, то он является высоко восприимчивым к вирусному гепатиту А, начиная с первых дней жизни. Новорожденные от серопозитивных матерей получают от них антитела против вируса гепатита А и сохраняют иммунитет в течение первого года жизни, после чего они становятся высоко восприимчивыми к данной инфекции. В дальнейшем колебания восприимчивости к вирусному гепатиту А в различных возрастных группах зависят от активности механизмов передачи, определяющих интенсивность циркуляции возбудителя, вероятность заражения и последующего формирования иммунитета. На территориях с низкой степенью коммунальной благоустроенности и активной циркуляцией возбудителя инфицирование осуществляется уже с первых лет жизни и к трем годам свыше 70% детей переносят явные или бессимптомные формы заболевания и становятся иммунными к вирусу гепатита А. В населенных пунктах с высоким уровнем коммунальной благоустроенности нарастание числа лиц с антителами к вирусу гепатита А происходит медленно в течение всей жизни, достигая 50% к 15-19 годам. В группах лиц старше 50 лет антитела к вирусу гепатита А имеет более 80% населения. В настоящее время наиболее восприимчивыми являются дети от 2 до 14 лет. Иммунитет, формирующийся после перенесенного заболевания вирусным гепатитом А, сохраняется в течение длительного времени, возможно пожизненно. Бессимптомные формы болезни формируют менее напряженный иммунитет. Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, в большинстве случаев не превышает 35 дней. Болезнь начинается с повыше ния температуры тела. Характерны познабливание и боли в мышцах. Отмечаются слабость, вялость, головные боли, нарушение сна. С первых дней болезни ухудшается аппетит. Появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, рвота. Реже нарушается функция кишечника – задержка или, наоборот, послабление стула. Подобное состояние в типичных случа ях заболевания продолжается 4-5 дней, а затем возникает наиболее типичный для вирусного гепатита А симптом: желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. С появлением желтухи улучшается само чувствие больных. Уменьшаются расстройства желудочно-кишечного тракта, быстро улучшается аппетит. Больных меньше беспокоит тошно та, прекращается рвота. У больных легкими формами гепатита А это уже со ответствует перелому в течении болезни. Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции – иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ, с помощью которых выявляют сывороточные anti-HAV IgM в преджелтушном периоде и их нарастание в периоде разгара болезни. Аnti-HAV IgM являются единственным маркером острого периода заболевания (рисунок 17.10). Anti-HAV IgG появляются в крови после исчезновения из нее вируса. В дальнейшем anti-HAV IgM сохраняются в течение 2-6 месяцев, в это же время быстро нарастает титр аnti-HAV IgG, которые сохраняются пожизненно, предохраняя переболевшего от повторного заражения. Методика обнаружения в крови РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции пока не получила широкого распространения. Выделение вируса гепатита А из испражнений возможно, но из-за методических трудностей (длительная адаптация к росту в клеточных культурах), в широкой медицинской практике вирусологические исследования не проводят. Рисунок 17.10 – Динамика образования антител к вирусу гепатита А Проявления эпидемического процесса. Вирусный гепатит А относится к заболеваниям, имеющим повсеместное распространение, хотя уровни заболеваемости в разных регионах мира варьируют в широких пределах. Заболеваемость населения Республики Беларусь вирусным гепатитом А представлена на рисунке 17.11. Рисунок 17.11 – Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом А населения Беларуси Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в прошлом характеризовалась периодическими подъемами и спадами, чередующимися с интервалами 3-5 лет. Наиболее рациональное объяснение периодичности состоит в накоплении и исчерпании контингентов населения, восприимчивых к вирусному гепатиту А. Заболевания вирусным гепатитом А встречаются круглый год с закономерным ростом показателей заболеваемости в осенне-зимний период (рисунок 17.12). На первый взгляд сезонность в холодное время года не является типичной для инфекции с фекально-оральным механизмом передачи. Однако продолжительный инкубационный период определяет и продолжительное время, необходимое для формирования эпидемических вариантов возбудителя. Хотя активизация фекально-орального механизма передачи наступает в летнее время, но эпидемические варианты вируса гепатита А формируются только к концу осени и началу зимы. Рисунок 17.12.1 – Годовая динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в условиях средней эндемичности Рисунок 17.12.2 – Годовая динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в условиях низкой эндемичности: отсутствие сезонных подъемов Вирусным гепатитом А болеют люди всех возрастных групп. Однако в структуре заболевших доля детей и подростков в возрасте от 3-4 до 15 лет составляет 70-80%. Заболеваемость детей и подростков особенно увеличивается в периоды роста общих показателей заболеваемости вирусным гепатитом А. Более высокая заболеваемость вирусным гепатитом А в младших возрастных группах обусловлена первой встречей с возбудителем и, следовательно, отсутствием иммунитета. Кроме того, у детей еще не сформированы санитарно-гигиенические навыки, а тесное общение их в дошкольных учреждениях облегчает передачу возбудителя посредством предметов обихода. В последние годы на территориях с высоким уровнем коммунальной благоустроенности в структуре заболевших отмечается увеличение удельного веса взрослых лиц в возрасте 18 лет и старше (рисунок 17.13 ). Данная особенность в проявлениях эпидемического процесса вирусного гепатита А объясняется тем, что улучшение санитарно-гигиенических условий ослабляет циркуляцию возбудителя и первая встреча с ним отодвигается на более старший возраст. Следует отметить, что если в детском возрасте вирусный гепатит чаще протекает бессимптомно, то среди взрослых соотношение манифестных и латентных форм заболевания составляет 5:1. Рисунок 17.13 – Возрастная структура заболевших вирусным гепатитом А в Республике Беларусь, 2014 г. Рисунок 17.13 – Заболеваемость вирусным гепатитом А в возрастных группах в Минске в условиях средней эндемичности Рисунок 17.14 – Заболеваемость вирусным гепатитом А в возрастных группах в Минске в условиях средней эндемичности К эпидемиологическим особенностям вирусного гепатита А следует отнести и высокий риск заражения этой инфекцией лиц, прибывших из стран с низким уровнем заболеваемости в страны, неблагополучные по этой инфекции. Доля вирусного гепатита А в структуре «гепатита путешественников» составляет от 3 до 20%. В последние годы к группам риска стали причислять лиц с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, гомосексуалистов и наркоманов, так как среди них описаны групповые случаи заболеваний. Заболеваемость гепатитом А в городах существенно выше, чем в сельской местности. При этом следует отметить, что наибольшее распространение эта инфекция имеет в малых городах и городских поселках, так как именно в этих населенных пунктах чаще всего недостаточно решены вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой и рациональной организации удаления и обезвреживания сточных жидкостей. Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А представляет динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения циклических и сезонных подъемов заболеваемости и снижения общих показателей заболеваемости. Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора предполагает получение сведений о заболеваемости, о результатах эпидемиологических обследований очагов, о санитарно-гигиеническом состоянии территории, организованных коллективов и эпидемически значимых объектов (особенно объектов водоснабжения и канализации), о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятиях и другие сведения. Эпидемиолого-диагностический (аналитический) компонент системы эпидемиологического надзора позволяет на основе анализа информации выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее. На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости вирусным гепатитом А принимаются управленческие решения и осуществляется планирование профилактических мероприятий на предстоящий год или более отдаленный период. Профилактика. Исходя из общепринятой группировки противоэпидемических мероприятий по направленности их действия при разработке планов профилактических мероприятий следует учитывать, что меры, направленные на источник инфекции при вирусном гепатите А обладают слабой потенциальной эффективностью. Это связано с началом периода заразительности еще в инкубационном периоде (вирус начинает выделяться из организма источника инфекции за 7-12 дней до начала клинических проявлений). Наряду с этим, подавляющее большинство случаев заболевания вирусным гепатитом А протекает в бессимптомной форме и остается клинически не распознанным или распознанным поздно (с появлением желтухи), когда массивность выделения возбудителя значительно снижена. Эффективность мероприятий по раннему выявлению больных может быть повышена при возникновении заболеваний вирусным гепатитом А в организованных коллективах, когда за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение и они подвергаются лабораторному обследованию. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, в настоящее время составляют основу профилактики вирусного гепатита А. При этом важнейшими мерами являются: обеспечение населения доброкачественными пищевыми продуктами и эпидемически безопасной питьевой водой; рациональное решение вопросов коммунальной благоустроенности населенных пунктов; соблюдение санитарных правил и норм работы предприятий пищевой промышленности и общественного питания; соблюдение санитарно- гигиенического и противоэпидемического режима в дошкольных учреждениях, школах и организованных коллективах; контроль за соблюдением правил личной гигиены персоналом пищевых, детских дошкольных и приравненных к ним учреждений; санитарно- просветительная работа среди населения. Вакцинация против вирусного гепатита А в настоящее время рассматривается как важное профилактическое мероприятие. В 90-е гг. ХХ века были созданы вакцины против гепатита А – живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные аттенуированные штаммы вируса гепатита А, перевиваемые в культурах клеток обезьян, а также убитая инактивированная культуральная вакцина. Вакцины готовят из наиболее иммуногенных штаммов вирусов гепатита А. Так как все генотипы вируса имеют общую антигенную структуру, вакцины защищают от заражения любым генотипом вируса гепатита А. Инактивированные вакцины, как более безопасные препараты, нашли гораздо более широкое применение в сравнении с живыми вакцинами. Первичная вакцинация приводит к созданию иммунитета продолжительностью до одного года, при введении дополнительной дозы вакцины иммунитет может быть продлен до 10 лет. Активно продолжаются работы по созданию генноинженерных рекомбинантных вакцин, в том числе на основе вирусных векторов. На территориях с высокими показателями заболеваемости вирусным гепатитом А (преимущественно страны жаркого климата) вакцинацию против вирусного гепатита А рекомендуют проводить как массовое мероприятие. В странах с низкой эндемичностью вакцинация должна проводиться в первую очередь группам риска, выявленным в результате анализа заболеваемости – дети и персонал дошкольных учреждений, медицинские работники педиатрического профиля (молодого возраста), больные и персонал учреждений для умственно отсталых лиц, работники очистных и канализационных систем, лица, выезжающие в страны, неблагополучные по вирусному гепатиту А, гомосексуалисты и наркоманы. Противоэпидемические мероприятия. Больные вирусным гепатитом А подлежат госпитализации по клиническим и эпидемическим показаниям. Клиническими показаниями для госпитализации являются: заболевание детей в возрасте до 2 лет; тяжелое и среднетяжелое клиническое течение; необходимость этиологической дифференциации вирусного гепатита; наличие у больных других заболеваний. По эпидемическим показаниям больные вирусным гепатитом А госпитализируются в тех случаях, когда по месту жительства невозможно обеспечить соблюдение противоэпидемического режима, а также при наличии в квартирном очаге детей дошкольного возраста, ранее не болевших этой инфекцией. В стационарах необходимо раздельное размещение больных вирусным гепатитом А и другими вирусными гепатитами, в них должен строго соблюдаться противоэпидемический режим. Выписку реконвалесцентов и допуск их на работу (в том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), а также выписку и допуск детей в дошкольные учреждения осуществляют в зависимости от состояния здоровья. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЗе, где проходят повторное обследование. Лица, бывшие в общении с больным вирусным гепатитом А, в течение 35 дней подлежат медицинскому наблюдению по месту жительства, работы или посещения организованного коллектива. Наблюдение проводится без разобщения от работы или организованного коллектива. Взрослым, а также учащимся школ и школ-интернатов еженедельно проводится опрос, осмотр, термометрия и т.п. Дети, посещающие дошкольные учреждения, наблюдаются ежедневно. По показаниями лицам, общавшимся в эпидемических очагах, проводится вакцинация. Необходимость и кратность лабораторного обследования общавшихся (активность печеночных ферментов в крови, специфические маркеры вируса гепатита А) определяется врачом-педиатром (инфекционистом) и эпидемиологом. Если общавшимися являются дети дошкольного учреждения, то в группе, где был выявлен больной вирусным гепатитом, в течение периода наблюдения проводятся режимно-ограничительные мероприятия: разобщение с другими группами; запрещается перевод детей из карантинной группы и прием новых детей; в карантинной группе отменяется система самообслуживания; карантинная группа не участвует в массовых мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях. Текущую и заключительную дезинфекцию проводят с помощью кипячения и используют химические средства. Последнее изменение: Суббота, 12 марта 2022, 17:46 ← Ротавирусная инфекция Перейти на... Вы зашли под именем Элин Безденко ( Выход ) 01_RU_Эпидемиология, военная эпидемиология _Эпидем Сводка хранения данных Переключить на стандартную тему Дизентерия (шигеллезы) → |