Карта. Амбулаторная_карта_СимонянКМ. Высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения
 Скачать 34.46 Kb.
|
|
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики зав. кафедрой доцент Н.В. Медведев МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХф.025/у ФИО: Катаргин Иван Николаевич (55 лет) Диагноз основной: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb. Диагноз сопутствующий Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска Куратор: Симонян Кармен Микичевна Группа 28 Курс 6 Лечебный факультет Проверил: ассистент кафедры Украинцева Дина Николаевна Курск -2021Дата заполнения медицинской карты: Число 28 месяц 04 год 2021 Фамилия, имя, отчество Катаргин Иван Николаевич Пол: муж. Дата рождения: 20.04.1966 г. (55 лет). Место регистрации: субъект Российской Федерации Г. Курск Улица Ленина дом 23 Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6 Место работы, должность водитель Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное Наблюдение: ИБС: нестабильная стенокардия. Схема описанияОсновные жалобы с детализацией: Жалобы на ощущение загрудинного сжатия, давящие боли которые возникают во время физической нагрузки (при прохождении не более 500 метров или поднятия на второй этаж), длительностью до 15 минут, иррадиирущие в левое плечо и в нижнюю челюсть. Купируются приемом нитроглицерина. Жалобы на головные боли и головокружения Анамнез заболевания: в течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Больной курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Анамнез жизни (семейный анамнез, профессиональный анамнез, аллергологический анамнез, перенесенные заболевания): Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет. Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает. Физикальное обследование: Сознание ясное; состояние средней тяжести; положение активное; Рост = 175 см, вес = 80 кг, ИМТ = 26,12; ОТ= 76 см; ЧСС = 88 уд/мин; пульс умеренного наполнения; АД = 135 и 90 мм.рт.ст. на обеих руках; при аускультации: тоны сердца приглушены, выслушивается ослабленный первый тон Система органов дыхания Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный. Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются. Топографическая перкуссия легких.
Сердечно-сосудистая система Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая — VI межреберье по правому краю грудины, левая — III межреберье по среднеключичной линии, верхняя — III межреберье. Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет. Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст. Пищеварительная система Язык влажный, не обложен. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный. Границы печени по Курлову
Мочевыделительная система Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Нервно-психическое состояние и органы чувств Клинические синдромы с детализацией: 1)Болевой синдром – жалобы на загрудинного сжатия, давящие боли 2)Острый коронарный синдром Выделение ведущего синдрома: Болевой синдром Перечень синдромносходных заболеваний: 1)Инфаркт миокарда 2)Миокардит 3)Перикардит 4)Стеноз аортального клапана 5)Кардиомиопатия Дифференциальная диагностика по ведущему синдрому (с учетом категорий тождества и различия) 1)Стабильная стенокардия: локализация – загрудинная, характер – ощущение сжатия, сдавления, длительность – от 2-5 минут до 10 минут, условия возникновения – ходьба в гору, после еды, на холоде, условия купирования – остановка движения, прием нитроглицерина; 2)Инфаркт миокарда: основной синдром – болевой. Как и при стенокардии, давящие боли возникают за грудинной, иррадиируют в левую руку. В отличии от стенокардии, при ИМ боли сильнее и приступ более продолжительный – больше 30 минут, нитроглицерин не дает стойкого обезболивания или вообще не действует; 3)Миокардит: боли в сердце различной интенсивности, длительные, упорные, почти постоянные, не связанные с нагрузкой, не устраняемые с помощью нитратов, чаще отмечающие в области верхушки сердца и левой половины груди; 4)Перикардит: локализация боли слева от грудины, характер боли острый или колющий, длительность секундные и длительные, условия возникновения – кашель, изменение положения тела, условия прекращения – прием анальгетиков; 5)ГЭРБ: локализация – за грудиной, иррадиация болей – в левую руку, характер – сжимающая, давящая, условия возникновения – физическая и эмоциональная нагрузка, переедание, погрешность в диете, условия купирования – изменение положения тела, глоток воды, прием антацидов; Предварительный диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия прогрессирующая План обследования (лабораторно-инструментальные исследования, консультации специалистов): 1)ОАК; 2) Б/х крови (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП) 3)ЭКГ; 4)нагрузочные тесты (ВЭМ, ЧПЭС, тредмил-тест), 5)ЭхоКГ, Результаты обследования, их интерпретация. 1) Общий анализ крови
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы. 2)Биохимический анализ крови
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП. Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов) 3) На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено. 5) Эхо-КГ Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см) Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см) Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см) КСР 3.1 (N=2.5-3.8см) Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%) Нарушений локальной сократимости нет. Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см) Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см) Аортальный клапан створки уплотнены Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см) Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть. Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см) Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см) Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5) Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.) Легочная артерия не расширена (N<2.5см) Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -, трикуспидального 1, легочного - Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация. Заключение по Эхо-КГ: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Клинический диагноз по принятой классификации. ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb. Обоснование диагноза. Диагноз нестабильная стенокардия поставлен на основании: 1. Жалоб на «щемящие боли» в загрудинной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж.. 2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. 3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (55 лет), малоподвижный образ жизни. Диагноз дислипидемия IIb поставлен на основании: 1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие. План ведения больного (немедикаментозное и фармакологическое лечение с коррекцией в динамике и выписыванием рецептов). Срочная госпитализация пациента. Немедикаментозное лечение: 1. Информирование и обучение пациента; 2. Отказ от курения; 3. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Нитроглицерин 0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20 D.S. По 1 таб. П/язык Конкор (Bisoprolol) - селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг. Rp.: "Bisoprolol" 5 mg D.t.d. № 30 in tabl. S.: По 1 таб. 1 раз в день. Престариум (Perindopril) - ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг. Rp: Perindoprili 0,004 D.t.d: №30 in tab. S: По 1 таблетке 1 раз в сутки Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин. Клопидогрел 75 мг/сутки - антиагрегантная терапия. Rp: Tab. Clopidogreli 0,075 D.t.d: №14 S: По 1 таблетке 1 раз в день. Аспирин 100 мг/сутки - НПВС, антиагрегантное действие. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,1 D. №20 in tab. S.: по 1 табл. 3 р/д после еды Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04 D. №30 S.: По 1 таблетке на ночь Экспертиза нетрудоспособности. При нестабильной стенокардии Диспансерное наблюдение. Систематические визиты 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля. Реабилитация. Реабилитационная программа предназначена для: • Повышения физической активности, восстановления физической работоспособности, • Улучшения психоэмоционального статуса пациента, • Улучшения резервов сердечно-сосудистой системы, • Лечения и профилактики осложнений ИБС, • Реадаптации к бытовым и производственным нагрузкам, • Позитивного воздействия на корригируемые факторы риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, • Улучшения качества жизни. Базовые компоненты программы 1. Оценка клинического состояния пациента: • Осмотр врача-кардиолога, • Консультация врача-реабилитолога, • Врача-физиотерапевта, • Врача-психотерапевта. 2. Оценка функционального состояния пациента: • Выполнение общеклинических лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма), • Электрокардиографическое исследование, • Выполнение нагрузочного теста (велоэргометрическая проба), • Выполнение суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления. 3. Физическая реабилитация: • Курс лечебной физкультуры с дозированными физическими нагрузками, • Занятия на велотренажерах, • Гидрокинезотерапия в бассейне, • Физиотерапия (магнитолазеротерапия, надвенное лазерное облучение крови, «Биоптрон»-терапия, КВЧ-терапия, электофорез), • «Сухие» углекислые ванны, • Водолечение, теплолечение, • Массаж. 4. Психологическая реабилитация: • Психологическая адаптация, повышение толерантности к психоэмоциональному стрессу, • Преодоление или смягчение возникших психологических нарушений. 5. Комплексное медикаментозное лечение: • Оптимизация коронарного кровотока, • Улучшение кровотока в системе микроциркуляции, • Улучшение внутрисердечной гемодинамики, • Лечение и вторичная профилактика атеросклероза, ИБС Прогноз для жизни - благоприятный для выздоровления - благоприятный для восстановления трудоспособности - благоприятный. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 405ан "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.08.2015 N 38413) Клинические рекомендации: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020г., 103с. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Москва «Литтерра» 2006; 1328 с. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / под ред. Е. И. Чазова, В. В. Кухарчука, С. А. Бойцова. - Москва: Медиа Медика, 2007. - 735 с Поздняков Ю.М., Волков B.C. Стенокардия. Москва 2006; 336 с. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||