История болезни - Спаечная кишечная непроходимость. Итсория болезни. Высшего профессионального образования белгородский государственный национальный исследовательский университет
 Скачать 44.94 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (НИУ «БелГУ») Медицинский институт Факультет лечебного дела и педиатрии Кафедра госпитальной хирургии История болезни Стрельникова Александра Викторовича Клинический диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость. Зав. кафедрой: Д.м.н. Ярош А.Л. Преподаватель: Доцент, к.м.н. Солошенко А.В. Куратор: студент Лапков Н.В. 5 курс, группа 03011708 Белгород, 2021 Паспортные данные ФИО: Стрельников Александр Викторович Возраст: 48 года Дата рождения: 30.06.1973 Место жительства: Белгородская обл., г. Белгород, ул. Есенина, д.16, кв.114. Дата и время поступления: 30.09.2021, 14:20. Дата выписки: 04.10.2021 Направившее учреждение: ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», экстренная госпитализация. Диагноз при поступлении: острая спаечная кишечная непроходимость. Клинический диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость. Субъективный статус Жалобы на: схваткообразые боли в правой подвздошной области. Anamnesis morbi: считает себя больным 11 часов с момента возникновения болей. В 2018 году перенес аппендоктомию. В 2019 году госпитализирован по причине острой кишечной непроходимости, выявлена спаечная болезнь, консервативное лечение принесло облегчение. Anamnesis vitae: рос и развивался в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, кожные и венерические заболевания, сахарный диабет, вирусные гепатиты отрицает. Операция - аппендэктомия. Аллергологический анамнез – не отягощен. Объективный статус Status praesens objectivus: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С. Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое. Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 - 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме. Органы дыхания Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Перкуторные границы легких соответствует норме. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки. Органы кровообращения При осмотре набухание шейных вен не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный. Границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Поперечник относительной тупости сердца - 10 см. Ширина сосудистого пучка - 5 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 84 в минуту. Тоны сердца I и II приглушены выслушиваются во всех точках аускультации. Исследование сосудов При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота - 84 в минуту, АД на плечевых артериях: - на правой 130 и 85 мм. рт. ст. - на левой 130 и 85 мм. рт. ст. Система органов мочеотделения Мочеиспускание свободное. При осмотре патологии не выявлено. Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Эндокринная система Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Status loсalis: При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык влажный, с налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений. Живот ассиметричный левая его половина вздута, в акте дыхания не участвует. Пальпация болезненная при надавливании в правой подвздошной области, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные. Селезёнка при пальпации не определяется. Перкуссия При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук. Границы печени по Курлову: 1) Верхняя граница по правой срединно - ключичной линии - 6 ребро справа; 2) Нижняя граница по правой срединно - ключичной линии - на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Аускультация Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. На основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования поставлен предварительный диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость. План обследования пациента Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости ОБП Результаты лабораторного и инструментального исследования: Общий анализ крови
Заключение: лимфоцитоз, повышение СОЭ Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера). Заключение: спаечная кишечная непроходимость ОБТ: Печень ПРЗ – 155 мм, ровный контур, эхогенность повышена, структура неоднородная, сосудистый рисунок обеднен к перефирии. Внутрипеченочные протоки не расширены , холедох – 6 мм. ПВ – 11. ЖП – не увеличен, 2 мм, гомогенное содержимое. Поджелудочная железа – эхогенность повышена, не увеличена, контур ровный, структура неоднородная, проток не расширен. Селезенка – 94 * 35 мм, однородная, СВ – 6 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Мезо-, гипогастрий – петли тонкой кишки до 24 мм с неравномерно утолщенными до 7 мм отечными стенками, гиперэхогенное содержимое. Единичная перистаьтика. Кинический диагноз: На основании жалоб больной, данных анамнеза, данных объективного осмотра, данных инструментальных методов обследования, можно поставить клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез Оперативное вмешательство Механическая травма, инфекция, кровь или другая жидкость в брюшной полости Воспаление Скопление фибрина и склеивание брюшины Реорганизация фибрина и замещение его соединительной тканью Формирование спаек Сдавление кишечных петель Кишечная непроходимость. Аппендоктомия 2018 года стала причиной возникновения спаечной болезни, первые проявления которой развились в период обострения 2019 года и под действием консервативного лечения были компенсированы. В настоящее время наблюдается рецидив заболевания. Предоперационный эпикриз Больной поступил в экстренном порядке с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, что подтверждено обзорной рентгенографией брюшной полости и клинически. В настоящее время состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска. Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость Операция: лапаротомия, рассечение спаек, дренирование брюшной полости Протокол операции Дата: 30.10.21 Время: 10.00 - 11.00 Название операции: лапаротомия, рассечение спаек, дренирование брюшной полости. Вводный наркоз: р-р тиопентала натрия 1% - 40, Интубация: per os с 1 попытки Наркоз: кислород, закись азота. Фентанил 0,005% - 14,0 Дыхание: ИВЛ Положение больного на спине. Операционное поле дважды обработано раствором йодопирона, и дважды хлогексидином. Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости локальный спаечный процесс. Произведено рассечение спаек. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля в 10 см от илеоцекального угла находится в виде петли, ангулированной плоскостной спайкой ниже препятствия кишки спавшиеся. Приводящий отдел кишкидилятирован до 5 см, стенка его утолщена, инфильтрирована, перистальтика значительно ослаблена. Произведено рассечение спаек. Странгуляционная борозда белесоватого цвета на неё наложен серо-серозные узловые швы. Гемостаз - сухо. Гемостаз - сухо. Контроль на инородные тела - не обнаружено. В малый таз введена полихлорвиниловая трубка, послойно швы на рану. Йодно-асептическая наклейка. Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость Интраоперационный диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость Осложнения: нет ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ 30.09.2021 Температура 37°С, пульс 90 в минуту, ЧДД 18 в мин, АД 130 и 85. Больной в состоянии наркозного сна доставлен в отделение. Кожный покров бледный сухой. Гемодинамика стабильная, язык суховат, обложен беловатым налётом. Перистальтика кишечная ослаблена, по зондам из кишечника небольшое количество застойного отделяемого. Планируется проведение инфузионной терапии. Продолжается восстановление самостоятельного дыхания. 01.10.2021 Температура утром 36,6°С, вечером 37,4 °С Пульс 82 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту Состояние удовлетворительное. Тошнота, головокружение. Боль в животе терпимая. Кожа обычной окраски, теплая. Подкожные вены хорошо контурируются. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Живот не увеличен, мягкий болезненный в зоне вмешательства, газы отходят. Повязка в зоне дренажных трубок промокла геморрагическим отделяемым. По дренажам же геморрагическое отделяемое скудное. 02.10.2021 Температура утром и вечером 36,6 °С Пульс 84 в минуту, АД 130/90, ЧДД 20 в минуту Жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита. Боли в области оперированного шва во время перемены положения тела. Тошноты, рвоты нет. Положение активное. Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства, газы отходят. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Стул скудный. Мочеиспускание не нарушено. Повязка сухая. По дренажам серозно-геморрагическое отделяемое. 03.10.2021 Температура утром и вечером в норме. Пульс 78 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет. Отека в области вмешательства нет. Живот не увеличен, мягкий, умеренно болезненный в зоне шва, участвует в дыхании. Физиологические отправления в норме. Повязка умеренно промокла. 05.10.2021 Температура утром 36,70С, температура вечером 36,6 0С. Пульс 80 в минуту, АД 130/85 ЧДД 16 в минуту Состояние удовлетворительное. Положение активное. Живот не увеличен, мягкий безболезненный в зоне вмешательства. Кишечные шумы выслушиваются хорошо. Физиологические отправления в норме. Произведено снятие швов. Повязка умеренно промокла. Эпикриз Больной Стрельников Александр Викторович 1973 года рождения находился на стационарном лечении c 29.09.21 по 6.102.21 с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость. Поступил 30.09.2021 в 14:20 с жалобами на сильные схваткообразные боли в правой подвздошной области. Диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость» поставлен на основании: - жалоб больного на сильные схваткообразные боли, тошноту, общую слабость, боли в животе, отсутствие стула в течение 3-ех суток. - данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера). - данных общего клинического обследования: в общем анализе крови - лимфоцитоз и повышение СОЭ. Больной 20.12.07 в 10.00 под общей анестезией была проведена экстренная операция лапаротомии, рассечение спаек, дренирование брюшной полости. Интраоперационный диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Осложнение: нет Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному была инфузионная терапия (Sol. Glucosae 5% , Insulini 4 ЕД, Sol. Vitamini C 5%), обезболивание (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений (Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 05.10.21. Выписан 06.10.21 на амбулаторное лечение. Прогноз Благоприятный. Рекомендации 1) Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи. 2) Частое дробное питание (до 6 раз в день) 3) Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели 4) Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев |