пневмония. Пособие ПНЕВМОНИЯ (1). Внебольничная и нозокомиальная пневмония. Российские национальные рекомендации
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
ЧАСТЬ 2. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки. Классификация В зависимости от срока развития НП принято выделять: - раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам; - позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом. 39 Однако сам по себе срок возникновения НП (в особенности НПивл), без учёта факторов риска выделения бактерий с высоким уровнем резистентности к АБП, имеет ограниченное значение — в силу возможности их участия в этиологии ранней пневмонии, в частности на фоне назначения антибиотиков с целью профилактики или терапии. В отечественных ОРИТ излишне широко распространена практика использования АБП с профилактической целью при проведении ИВЛ. В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности бактерий — возбудителей «ранней» НПивл приближаются к таковым «поздней». С практической точки зрения для оптимизации стартовой эмпирической терапии более целесообразно подразделение больных в зависимости от наличия факторов риска антибиотикорезистентности возбудителей: - НП у лиц без факторов риска; - НП у лиц с наличием факторов риска. Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к АБП - АМТ в предшествующие 90 дней; - НП, развившаяся через пять и более суток от момента госпитализации; - высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров; - острый респираторный дистресс-синдром; - госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней; - пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.); - хронический диализ в течение предшествующих 30 дней; - наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями; - наличие иммунодефицитного состояния и / или иммуносупрессивная терапия. Этиология. НП может вызываться различными возбудителями и иметь полимикробный характер. НП и НПивл наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП выделяются грамположительные бактерии, включая 40 метициллинорезистентные S. aureus. В некоторых ситуациях возрастает значение других микроорганизмов. Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП При выборе препаратов для эмпирической АМТ НП клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения. Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АБП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования. Enterobacteriaceae. У представителей семейства Enterobacteriaceae следует знать наличие резистентности к следующим АБП: ингибиторозащищённым пенициллинам (например, амоксициллину / клавуланату); цефалоспоринам III–IV поколения (качественный тест на продукцию БЛРС); карбапенемам (например, меропенему); фторхинолонам (например, ципрофлоксацину); аминогликозидам (гентамицину и амикацину). Длямикроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета- лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно следует определять чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепиму). P. aeruginosa. Данный микроорганизм обладает способностью выработки резистентности ко всем имеющимся в клинической практике АБП, причём у 30–50% пациентов она развивается при проведении монотерапии. Вследствие этого для проведения адекватной эмпирической терапии НП, вызванной P. aeruginosa, следует знать резистентность к следующим АБП: цефалоспоринам III–IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АБП); сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефоперазону/сульбактаму или пиперациллину/тазобактаму), карбапенемам с антисинегнойной активностью (меропенему, имипенему, дорипенему, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АБП); фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину); аминогликозидам 41 (гентамицину, амикацину, причём рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АБП); полимиксинам В и Е. Acinetobacter spp. также обладает природной резистентностью ко многим АБП. Традиционно надёжной активностью в отношении Acinetobacter spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), сульбактамсодержащие препараты (цефоперазон / сульбактам, ампициллин / сульбактам) и полимиксин. Для проведения адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать резистентность к: цефалоспоринам III–IV поколения (цефтриаксону, или цефотаксиму, или цефтазидиму, или цефепиму); сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефоперазону / сульбактаму или ампициллину / сульбактаму); карбапенемам (имипенему, или меропенему, или дорипенему); фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину); аминогликозидам (гентамицину или амикацину). S. maltophilia. В отношении данного микроорганизма активны фактически только два антимикробных препарата — ко-тримоксазол и тикарциллин / клавуланат. S. aureus. Наиболее значимой проблемой у S. aureus является резистентность к метициллину, обусловливающая также устойчивость ко всем бета-лактамам. В отношении подобных штаммов гарантированной активностью обладают линезолид и ванкомицин, причём до сих пор в России нет сообщений о выделении ванкомицино- или линезолидорезистентных штаммов. Правила лечения пациентов с НП 1) обеспечение адекватной АМТ; 2) сокращение нерационального и избыточного применения АМТ у данной категории пациентов. Для выполнения первого из указанных правил необходимо своевременное выявление пациентов с НП и незамедлительное назначение им эмпирической АМТ, которая предположительно должна быть эффективной в данной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных об уровне их антибиотикорезистентности. Для реализации второго правила АМТ в последние годы был предложен целый ряд различных подходов, таких как: улучшение качества диагностики НП, отказ от проведения антибактериальной терапии при сомнительном диагнозе НП, отказ от необоснованной 42 антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ; административные ограничения назначения антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); тактика де-эскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического иссле дования); сокращение общей длительности курса АМТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования. Основными условиями выбора адекватной эмпирической терапии являются: 1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учётом данных исследования чувствительности локальной флоры. 2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя). 3. Учёт наличия факторов риска полирезистентных возбудителей. При ранних НП у пациентов, не получавших АМТ / профилактики и не имеющих факторов риска резистентных возбудителей, этиологическая структура заболевания близка к внебольничным пневмониям, при этом полирезистентные возбудители маловероятны. Поэтому у таких пациентов оправдано назначение АБП: антистрептококковые цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), или фторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), или пиперациллин / тазобактам, или карбапенем без антисинегнойной активности — эртапенем. Этиологическая структура поздней НП (а также пневмонии у больных, получавших ранее АБП с лечебной или профилактической целью или имеющих другие факторы риска устойчивых микроорганизмов) и чувствительность возбудителей менее предсказуемы. Предполагаемые режимы антибактериальной терапии должны обладать антисинегнойной и антистафилококковой активностью, а также действовать на штаммы энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Понятно, что наиболее надёжным режимом эмпирической терапии будет применение карбапенемов в комбинации с линезолидом или ванкомицином, однако такие рекомендации во всех случаях 43 малоосуществимы на практике из-за высокой стоимости этих препаратов. По всей видимости, назначение в качестве стартовой терапии антисинегнойных карбапенемов (меропенем, дорипенем или имипенем) в сочетании с препаратами, активными против MRSA (линезолид, ванкомицин), оправдано в тяжёлых случаях НПивл у больных, находящихся в критическом состоянии в результате развития полиорганной недостаточности или септического шока. Кроме того, назначение карбапенемов и линезолида / ванкомицина должно обсуждаться во всех случаях неэффективности стартового эмпирического режима терапии с применением адекватных антибиотиков. До настоящего времени остаётся открытым вопрос о необходимости назначения комбинированной терапии при НП. Нет ни одного метаанализа либо систематического обзора, посвящённого непосредственно этому вопросу. Следовательно, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии НП не оправдано. Комбинированные режимы антибактериальной терапии НП оправданы в тех ситуациях, когда один из вероятных возбудителей определённо не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA к бета-лактамам и фторхинолонам), — в этом случае целесообразно добавление линезолида или ванкомицина. Комбинации антибиотиков также будут обоснованны в случае выделения панрезистентных штаммов грамотрицательных бактерий (например, P. aeruginosa или Acinetobacter spp.). У больных с иммунологическими нарушениями всегда целесообразно обсуждать вопрос о комбинированной терапии с антимикотиками. Противогрибковая терапия Грибы обычно не рассматриваются в качестве этиологической причины НП. В большинстве случаев изолированное поражение лёгких, которое условно может быть расценено как грибковая НП, обусловлено Aspergillus spp., другие микромицеты (Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis jiroveci и пр.) встречаются значительно реже. Candida spp. вызывают НП крайне редко, поражение лёгких возможно при гематогенной диссеминации или аспирации желудочного содержимого. Основными факторами риска развития поражения лёгких Aspergillus spp. являются: 44 - реакция «трансплантат против хозяина» у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга; - длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови <0,5х10 9 /л на протяжении >10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней; - длительное (>3-х недель) использование системных глюкокортикоидов (например, преднизолон >0,3 мг/кг х сут.) в предыдущие 60 дней; - использование иммуносупрессоров (циклоспорин, анти-ФНО и пр.) в предыдущие 90 дней; - СПИД. Вспышки грибковых инфекций лёгких могут быть связаны с высокой концентрацией спор Aspergillus spp. в воздухе при поражении этими грибами системы вентиляции или проведении ремонта. Клинические проявления грибковой НП неспецифичны, обычно она протекает как рефрактерная к антибиотикам пневмония. Характерна высокая летальность. Диагноз устанавливают при наличии факторов риска, клинических и КТ/ рентгенографических признаков в сочетании с выявлением возбудителей в респираторных субстратах или крови, а также при определении в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже антигена Aspergillus (галактоманнана). Появление Candida spp. в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне АМТ, у пациентов без иммуносупрессии нужно рассматривать как колонизацию дыхательных путей, не требующую применения противогрибковой терапии. Препаратом выбора для лечения аспергиллёза лёгких является вориконазол. После стабилизации состояния возможен переход на пероральный приём препарата, но всегда важно продолжать применение вориконазола до полного излечения пациента. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин. Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и высокая токсичность, препарат используют преимущественно по экономическим причинам. К амфотерицину В снижена чувствительность Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans и Aspergillus conicus, Scedosporium spp. и Fusarium spp., а также возбудителей зигомикоза (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.). Позаконазол и итраконазол активны против большинства возбудителей грибковой НП, но возможность их 45 применения ограничена в связи с отсутствием формы для в/в введения. Позаконазол является препаратом «глубокого резерва» и применяется только при неэффективности / непереносимости начального лечения. Применение итраконазола ограничено вариабельной биодоступностью препарата в капсулах и высокой частотой гастроинтестинальной токсичности раствора для приёма внутрь. Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том числе Aspergillus spp., его не следует применять для лечения аспергиллёза лёгких. При подтверждённой грибковой инфекции лёгких антифунгальную терапию проводят до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфекции. Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска, прежде всего применения стероидов и нейтропении. Путь введения АБП при НП Путь введения АБП определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать АБП внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии (при достижении стабильного состояния) и без нарушения функции ЖКТ возможно продолжение лечения пероральными лекарственными формами препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида), — так называемая ступенчатая терапия. Некоторые АБП хорошо проникают в лёгочную ткань, достигая терапевтических концентраций (например, линезолид и фторхинолоны), другие (например, ванкомицин) — плохо. Следует также помнить, что эффективность некоторых АБП (например, бета-лактамов) зависит от длительности поддержания их концентрации в очаге инфекции выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя, что требует частого их введения. Перспективным подходом также является назначение бета-лактамов методом длительной или постоянной инфузии, что имеет определённые фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением. Эффективность других АБП (например, фторхинолонов и аминогликозидов) зависит от их концентрации в очаге инфекции, т.е. 46 назначение этих препаратов в высоких дозах приводит к повышению эффективности терапии. Кроме того, для аминогликозидов было показано, что при однократном введении их правильно рассчитанной суточной дозы (с учётом должной массы тела пациента и функции почек) повышается не только их эффективность, но и безопасность. В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина В. Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (более высокие концентрации в лёгочной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P. aeruginosa (для полимиксина), требуется получение более достоверных доказательств для определения возможности широкого клинического применения данного пути введения. Длительность и коррекция АМТ Рекомендуемая длительность терапии НП составляет 14–21 день. При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция эмпирической АМТ. Однако микробиологические критерии, указывающие на необходимость изменения терапии, чётко не определены. |