пневмония. Пособие ПНЕВМОНИЯ (1). Внебольничная и нозокомиальная пневмония. Российские национальные рекомендации
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Характеристика: 1. Поражение анатомической части легкого; 2. Однородный участок уплотнения легочной ткани («консолидация»); 3. Инфильтрат имеет треугольную или близкую к треугольной форму: прилежит широким основанием к висцеральной плевре и постепенно уменьшается от периферии к корню легкого; 4. Видимость воздушных просветов бронхов (симптом «воздушной бронхографии», воспалительный инфильтрат «обтекает» просвет бронхов); 5. Это не обязательно долевая пневмония, м.б. существенно меньший объем поражения (субсегментарный), но при этом сохраняются перечисленные выше признаки. 10 6. Типичная клиническая картина пневмонии Очаги с/без ретикуляр- ных изменений Бронхо- пневмония + КТ-симптом бронхиолита А. Норма Б. Расширение бронхиол В. Центрилобулярные очаги (симптом цветущего дерева – «tree-in- bud») Характеристика: 11 1. Нисходящая инфекция (дистальный бронхит→бронхиолит→пневмония) 2. Неоднородная структура инфильтрата (очаги и/или небольшие инфильтраты, иногда сливная инфильтрация) 3. Перибронхиальная локализация, утолщение стенок бронхов (перибронховаскулярные муфты), усиление легочного рисунка. Матовое стекло Интерсти- циальная пневмония Характеристика: 1. Умеренно выраженное повышение плотности легочной ткани, видимость сосудов и стенок бронхов в зоне уплотнения, исследование проводится на высоте вдоха, выявляется при КТ. Но может быть обнаружено при рентгенографии. 2. Частый, но неспецифичный признак у пациентов без ВИЧ-инфекции: при организующейся пневмонии, при лекарственном повреждении легкого, идиопатических интерстициальных пневмониях, аденокарциноме (требуется диф. диагностика) 3. Часто выявляется ц пациентов с иммунодефицитом (инфекции: цитомегаловирусная, Mycoplasma pneumoniae, лекарственном поражении легких, кровоизлияниях, организующейся пневмонии Адаптировано из: 1. Цинзерлинг В.Д., Цинзерлинг А.В. Патологическая анатомия острых пневмоний разной этиологии. Л.: Медгиз; 1963. 2. Доклада д.м.н., профессора, зав. каф. лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, научн. сотрудника отдела лучевой диагностики РОНЦ им. Н.Н. Блохина Тюрина И.Е. (Доступно по: https://shopdon.ru/blog/trudnosti-rentgenologicheskoy-diagnostiki-pnevmonii/) 12 Рис. 6.1. Плевропневмония верхней доли справа (очаг указан стрелкой). Клинический материал из архива проф. Тюрина И.Е. Рис. 6.2. Плевропневмония на КТ легких (очаг указан стрелкой) Клинический материал из архива проф. Тюрина И.Е. 13 Рис. 6.3. Бронхопневмония на КТ легких (очаг указан стрелкой) Клинический материал из архива проф. Тюрина И.Е. Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10x10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения <3x10 9 /л или лейкоцитоз >25x10 9 /л являются неблагоприятным прогностическим признаком. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, 14 необходимо определение газов артериальной крови (при недоступности этого метода исследования приемлемой альтернативой является пульсоксиметрия с определением SaО 2 ). Гипоксемия со снижением уровня РаО 2 <60 мм рт. ст. (при дыхании атмосферным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ. Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при кашле. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора и последующей транспортировки в лабораторию. Тяжелобольным пациентам следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие двух образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания. Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Метод полимеразной цепной реакции является перспективным для диагностики таких возбудителей, как C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место этого метода в этиологической диагностике ВП еще не определено и в настоящее время он не рекомендуется для широкого использования. При наличии плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см) необходимо провести исследование плевральной жидкости, которое должно включать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, 15 определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии. Бронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких в отсутствие продуктивного кашля, при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, при аспирированном инородным телом бронхе и т. д. В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести пневмонии все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня СРБ и прокальцитонина. Наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния больных ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования этих тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет. Критерии диагноза Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшей лихорадки в начале заболевания >38,0 0 С; б) кашля с мокротой; в) физикальных признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоза >10x10 9 /л и/или палочкоядерного сдвига (>10%). При этом необходимо учитывать и вероятность синдромосходных заболеваний и патологических состояний, среди которых: -ТЭЛА/инфаркт легкого; -застойная сердечная недостаточность; -злокачественные новообразования (центральный рак легкого с обструкцией бронха, бронхиолоальвеолярный рак); - острый респираторный дистресс-синдром (внелегочного происхождения); 16 - лекарственные пневмопатии; - лучевой пневмонит; - васкулиты (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера); - гиперчувствительный пневмонит; - острая эозинофильная пневмония; - облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; - мукоидная закупорка бронха. Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза. Таблица 6.2 Характерные условия возникновения ВП различной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии (чаще K. pneumoniae) ХОБЛ и курение S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта Анаэробы Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus 17 Внутривенное введение наркотиков S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды L. pneumophila Стратегия ведения пациента с ВП Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем. В настоящее время доступен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается индекс тяжести пневмонии, прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения данного индекса необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая уровни мочевины, натрия, глюкозы, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ. Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностической шкалы CRB-65, предполагающей оценку четырех параметров (наличие - 1 балл, отсутствие – 0). Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром при выборе места лечения, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается клиническим решением, которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза. Таблица 6.3 Прогностическая шкала CRB-65 18 Описание шкалы Показатели Баллы Нарушение сознания 1 ЧДД 30 в минуту и более 1 Систолическое АД <90 мм рт. ст. или диастолическое АД ≤60 мм рт. ст. 1 Возраст старше 65 лет 1 Интерпретация показателей Количество баллов Место лечения 0 (или 1, только по возрасту) Амбулаторно 1–2 (за исключением 1, только по возрасту) Требуется госпитализация 3–4 Требуется срочная госпитализация с указанием при вызове бригады скорой помощи на тяжелое состояние больного. Врач должен дождаться бригады скорой помощи При наличии ≥3 баллов прогноз неблагоприятный 4 балла – пациент должен быть госпитализирован в ОРИТ Госпитализация в ОРИТ. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS: при наличии одного «большого» критерия: - выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ или - септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: - ЧДД ≥30/мин, - РаО 2 /FiO 2 ≤ 250, - мультилобарная инфильтрация, - нарушение сознания, - уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл), - лейкопения (лейкоциты < 4х10 9 /л), - тромбоцитопения (тромбоциты < 100х10 9 /л), 19 - гипотермия (<36°C), - гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии, - пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ. Основные положения АМТ при ВП 1. Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало АМТ. В случае развития септического состояния, сепсиса, септического шока это время целесообразно сократить до 1 часа. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки этиологической терапии. 2. Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплайнсе при приеме пероральных препаратов, невозможность своевременной госпитализации или отказ от нее); в подобных клинических ситуациях предпочтение отдают цефтриаксону, вводимому внутримышечно. 3. У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков, которые при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. 4. Следует дифференцированно подходить к выбору антимикробных препаратов с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей АМТ и др. 5. Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и других клинических проявлений заболевания. Если у пациента сохраняются сильная лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АМТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. 20 Таблица 6.4 Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП 1. Температура тела <37,5°С; 2. Отсутствие интоксикации; 3. Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД <20 в минуту); 4. Отсутствие гнойной мокроты; 5. Количество лейкоцитов крови <10х10 9 /л; 6. Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 6. При нетяжелой ВП АМТ может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней и общей длительности АМТ 7-10 дней. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней. 7. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. Таблица 6.5 Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения или замены АМТ Клинический признак / состояние Комментарии Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть признаком неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки. Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии. 21 Сухой кашель Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков и пациентов с ХОБЛ. Сохранение хрипов Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более, после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз). Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции. Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении 8. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. Таблица 6.6 Дифференциальная диагностика Дифферен- цируемое заболевание Необходимые исследования Рак легкого – рентгенография легких в прямой и боковой проекциях в динамике; – МСКТ легких или линейная томография; – МСКТ, МРТ позвоночника; – исследование на атипичные клетки мокроты, плеврального экссудата; – ФБС, при исключении цетрального гака легкого ЧБЛ, иммуногистохимия; – биопсия периферических лимфатических узлов; – УЗИ внутренних органов; – видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого 22 Метастазы в легкие – МСКТ легких; – исследование на атипичные клетки плеврального экссудата; – диагностический поиск первичной локализации рака: ФГС, УЗИ внутренних органов, УЗИ щитовидной железы, УЗИ молочных желез, кал на скрытую кровь, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, консультация уролога, гинеколога и т.д.; – ФБС с ЧБЛ, иммуногистохимия; – чрезпищеводная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; – биопсия периферических лимфатических узлов; – ультразвуковое исследование печени – позитронно-эмиссионная томография; – видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого Туберкулез легких – исследование мокроты на КУМ по Цилю- Нильсену; – ФБС с исследованием смывов на КУМ, с биопсией при подозрении на туберкулез бронха; – МСКТ легких; – консультация фтизиатра (исследование мокроты на КУМ методом флотации, люминесцентным методом; исследование мокроты на КУМ методом ПЦР, посев мокроты на КУМ, исследование плеврального экссудата, реакция Манту, квантифероновый тест, диакинтест); – видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого Диссеминиро ванные заболевания легких – МСКТ легких; – исследование вентиляционной и диффузионной функций легких; – ФБС с ЧБЛ, иммуногистохимия; – позитронно-эмиссионная томография; – диагностический поиск первичной локализации рака: ФГС, УЗИ внутренних органов, кал на скрытую кровь, ректороманоскопия, консультация уролога, гинеколога; – видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого 23 ТЭЛА – исследование крови на гемостаз c определением Д-димера; – ЭКГ; – ЭхоКГ; – ДС с ЦДК вен нижних конечностей; – ангиопульмонография; – перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких Грибковые поражение легких – посев мокроты на грибы; – посев крови на грибы; – ФБС с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования; – МСКТ легких; – консультация отоларинголога; – выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне; – определением галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче и др.; – определение специфических антител в сыворотке крови: IgG; – видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого 9. При неэффективности стартовой терапии необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью уточнения степени выраженности органной дисфункции, выявления осложнений / декомпенсации сопутствующих заболеваний, пересмотреть режим АМТ с учетом полученных результатов микробиологических исследований, оценить необходимость интенсификации респираторной поддержки и показания к адъювантной фармакотерапии. 10. К факторам риска неадекватного (позднего) ответа на лечение относят пожилой возраст (>65 лет), наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.), 24 мультилобарной инфильтрации, полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, лейкопении, бактериемиии, выявление высоковирулентных возбудителей (L. pneumophila, энтеробактерии), особенно при наличии факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, внелегочные очаги инфекции, нерациональная эмпирическая антибактериальная терапия. Таблица 6.7 Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии Ошибки при назначении Комментарии По выбору препарата при нетяжелой пневмонии Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата по сравнению с Амоксициллином Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H. influenzae Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae Доксициклин Высокая резистентность S. pneumoniae в России Респираторные хинолоны Нецелесообразно использовать в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска По выбору препарата при тяжелой пневмонии Бета-лактамы (Цефотаксим, Цефтриаксон) в качестве монотерапии Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, а именно L. pneumophila Карбопенемы Применение в качестве стартовой терапии экономически неоправданно, могут использоваться при аспирации, при подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa (кроме Эртапенема) Антисинегнойные цефалоспорины 3 Уступают по активности в отношении S. pneumoniae. Цефотаксиму и 25 поколения (Цефтазидим, Цефоперазон) Цефтриаксону, использование оправдано при подозрении на инфекцию, вызванную P. Aeruginosa Ампициллин Не перекрывает спектр потенциальных возбудителей тяжелой пневмонии – S. aureus и большинства энтеробактерий По выбору пути введения Отказ от ступенчатой терапии Ступенчатая терапия позволяет снизить затраты на лечение не ухудшая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный путь введения возможен на 2-3 день Внутримышечное введение антибиотиком при тяжелой пневмонии Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости с степени абсорбции препарата в системный кровоток По срокам начала терапии Позднее начало антибактериальной терапии Отсрочка с назначением антибиотика с момента госпитализации на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз По длительности терапии Частая смена препаратов в процессе лечения, объясняемая опасностью развития резистентности Смена препарата в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности и/или непереносимости, является нецелесообразной. Показания для замены антибиотика: - клиническая неэффективность о которой можно судить через 48-72 ч. терапии; - развитие серьезных нежелательных реакций, требующих замены антибиотика; - высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность применения Продолжение антибактериальной терапии до полного исчезновения всех клинико- Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов: - нормализация t° тела; - уменьшение кашля; 26 лабораторных показателей - уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или R-логических изменений не является абсолютным показанием к продолжению терапии 11. У пациентов с медленно разрешающейся / неразрешающейся ВП, помимо поиска потенциальных причин неэффективности лечения, важное значение имеет дифференциальная диагностика с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, которые могут протекать под маской пневмонии. К ним в первую очередь относится туберкулез легких, злокачественные новообразования, ТЭЛА. 12. При положительной динамике следует рассмотреть возможность ступенчатой АМТ, которая предполагает двухэтапное введение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Оптимальным вариантом ступенчатой АМТ является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же препарата. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора антибактериального препарата для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь. При принятии решения о переводе на пероральный прием антибактериального препарата целесообразно использовать следующие критерии: – снижение температуры тела до субфебрильных цифр (ниже 37,5°С при двух изменениях через 8 часов), – уменьшение выраженности одышки, – отсутствие нарушения сознания, – положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания, – отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ, – согласие пациента на пероральное лечение. Вакцинация 27 Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций. К ним относятся: – пациенты в возрасте 65 лет и старше; – лица, перенесшие ВП или инвазивную пневмококковую инфекцию; – лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия); – пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.); – лица, проживающие в домах престарелых и т.п.; – курильщики. Введение гриппозной вакцины с целью профилактики гриппа и его осложнений рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа. К группам риска относятся: – пациенты в возрасте 65 лет и старше; – лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями; – лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; – женщины во 2-м или 3-м триместрах беременности (в период сезонного подъема заболеваемости); – рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь-первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам. Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа. 28 Таблица 6.8 Протокол оказания медицинской помощи при нетяжелой пневмонии Уро вен ь ок аз ан и я ме д. п ом ощи Диагностические мероприятия Оценка клинических, диагностически х данных (обоснование к назначению АМТ) Критерии оценки результата лечения Временные интервалы для оценки качества лечения Условия и методы лечения Р айо нный Визуальное исследование Без особенностей Без особенностей Оценка АМТ (с указанием в дневниках наблюдений даты и времени): 1.Через 48 ч. и 72 ч. от начала лечения 2. На 10 сутки рентгено- графия легких Этиотропная терапия у лиц <60 лет без сопутствующей патологии, не получавших АМТ в течение последних 3-х мес. Терапия выбора: Схема 1: Taбл. Амоксициллин 0,5 г х 3 р/с Схема 2: Taбл. Азитромицин 0,5 г х 1 р/с Схема 3: Taбл. Кларитромицин 0,5 г х 2 р/с. Альтернативная терапия: Схема 1: Taбл. Моксифлоксацин 0,4 г х1 р/с. Схема 2: Taбл. Левофлоксацин 0,5 г х1 р/с. Схема 3: Табл. Гемифлоксацин 0,32 г х 1 р/с. Этиотропная терапия у лиц >60 лет и/или с сопутствующими Пальпация Локальное ослабление голосового дрожания Голосовое дрожание не изменено 29 Перкуссия при болезнях легких и бронхов Локальное притупление перкуторного звука Ясный легочный звук заболеваниями и/или у лиц, принимавших АМТ в последние 3 мес. Терапия выбора: Схема 1: Табл. Амоксициллин / клавуланат 1 г х 2 р/с. Схема 2: Taбл. Амоксициллин / сульбактам 1 г х 3 р/с. Схема 3: Taбл. Амоксициллин / сульбактам 1 г х 3 р/с + Taбл. Азитромицин 0,5 г х 1 р/с. Схема 4: Taбл. Амоксициллин / сульбактам 1 г х 3 р/с. + Taбл. Кларитромицин 0,5 г х 2 р/с. Альтернативная терапия: Схема 1: Табл. Левофлоксацин 0,5 г х 1 р/с. Схема 2: Табл. Гемифлоксацин 0,32 г х 1 р/с. Схема 3: Табл. Моксифлоксацин 0,4 г х 1 р/с. Длительность курса АМТ: Не более 7-10 дней. Азитромицин 3-5 дней (при применении формы с контролируемым высвобождением – 3,0 однократно). Аускультация при болезнях легких и бронхов Ослабленное, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузыр- чатые хрипы, крепитация Везикулярное дыхание, отсутствие хрипов, крепитации Измерение частоты дыхания до 20 в минуту 16-18 в минуту При постановке диагноза и в динамике Исследование пульса < 90 в минуту 60-80 в минуту Измерение АД АД >100/60 мм рт. ст. АД 110-120/80- 60 мм рт. ст. Термометрия тела общая 37-38 С° нормализация в течение 3 дней после отмены АМТ Общий (клинический) анализ крови развернутый Норма или лейкоцитоз (более 9,0 х 10 9 /л) Лейкоциты 4,0- 9,0 х 10 9 /л Рентгенография легких в 2-х проекциях Очаги уплотнения легочной ткани Отсутствие инфильтративн ых изменений 30 При улучшении клинической симптоматики - перевод на диспансерное наблюдение на амбулаторно- поликлинический этап. При ухудшении симптоматики или отсутствия эффекта от АМТ – переход к протоколу оказания медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Основные критерии эффективности лечения (клинические контрольные показатели): - нормализация температуры тела, - отсутствие симптомов интоксикации. 31 Таблица 6.9 Протокол оказания медицинской помощи при пневмонии средней тяжести Уро вен ь ок аз ан и я ме д. п ом ощи Диагностические мероприятия Оценка клинических, диагностически х данных (обоснование к назначению АМТ) Критерии оценки результата лечения Временные интервалы для оценки качества лечения Условия и методы лечения Р айо нный, меж ра йо нный Визуальное исследование Без особенностей Без особенностей Через 48 ч. и 72 ч. от начала лечения (с регистра- цией в дневниках) АМТ должна быть начата в течение 4-х часов с момента поступления (обращения). Терапия выбора: Схема 1: Амоксициллин / клавуланат в/в 1,2 г х 3 р/с + Азитромицин в/в 0,5 г х 1 р/с Схема 2: Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с + Азитромицин в/в 0,5 г х 1 р/с Схема 3: Амоксициллин /клавуланат в/в 1,2 г х 3 р/с + Кларитромицин в/в 0,5 г х 2 р/с. Схема 4: Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с + Кларитромицин в/в 0,5 г х 2 р/с. Альтернативная терапия: Схема 1: Моксифлоксацин в/в 0,4 г х1 р/с. Схема 2: Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с. Пальпация Локальное ослабление голосового дрожания Голосовое дрожание не изменено 32 Перкуссия при болезнях легких и бронхов Локальное притупление перкуторного звука Ясный легочный звук Возможна ступенчатая АМТ: последовательный переход с парентеральной формы (как минимум после 3-х дней лечения) на пероральную форму (возможно применение препаратов близких по своим антимикробным свойствам). При вирусно-бактериальной пневмонии: Схема 1: Табл. Озельтамивир 0,075 г х 2 раза в день + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с Схема 2: Табл. Озельтамивир 0,075 г х 2 раза в день + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с Схема 3: Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с Схема 4: Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х1 р/с. Длительность курса АМТ: отмена АМТ проводится при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 4 дней. Дезинтоксикационная терапии: Аускультация при болезнях легких и бронхов Ослабленное, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузыр- чатые хрипы, крепитация Везикулярное дыхание, отсутствие хрипов, крепитации Измерение частоты дыхания ЧДД = 20-30 16-18 в минуту При постановке диагноза и в динамике Исследование пульса 90-100 в минуту 60-80 в минуту Измерение АД АД >100/60 мм рт. ст. АД 110-120/80- 60 мм рт. ст. Термометрия тела общая 38-39 С° < 37,5 С° Определение сатурации кислорода SaO2 > 95% SaO2 ≥ 95% Общий (клинический) анализ крови развернутый Лейкоцитоз (>10,0х10 9 /л) Лейкоциты 4,0- 9,0х10 9 /л При постановке диагноза, на 5-7 сут., перед выпиской 33 Рентгенография легких в 2-х проекциях Очаги уплотнения легочной ткани Отсутствие инфильтративн ых изменений При постановке диагноза, на 10-15 сут., + в зависи- мости от клиничес- кой ситуации Схема 1: Р-р Калия хлорид + Магния хлорида гексагидрат + Натрия хлорид + Кальция хлорида гексагидрат + Натрия гидроксид + Яблочная кислота («Стерофундин изотонический») 500 мл в/в капельно 1 раз в день. Схема 2: Р-р Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия глюконат + Натрия хлорид («Плазма-Лит 148 водный раствор») 500 мл в/в капельно 1 раз в день. Длительность курса дезинтоксикационной терапии: до нормализации температуры тела и купирования интоксикационного синдрома. Исследование уровня С- реактивного белка в крови ≥5 мг/л 0,00 – 5,00 мг/л Указанные биохимичес кие анализы проводить не позднее 2-го дня госпитализа ции Исследование уровня мочевины в крови 1,70 – 8,30 ммоль/л 1,70 – 8,30 ммоль/л Исследование уровня креатинина в крови 58 – 103 мкмоль/л 58 – 103 мкмоль/л Исследование уровня общего билирубина в крови 1,70 – 20,00 мкмоль/л 1,70 – 20,00 мкмоль/л Исследование уровня глюкозы в крови 3,3-5,5 ммоль/л 3,3-5,5 ммоль/л Исследование уровня аспарат- трансаминазы в крови 0,0–31,0 Ед/л 0,0–31,0 Ед/л 34 Исследование уровня аланин- трансаминазы в крови 0,0 – 34,0 Ед/л 0,0 – 34,0 Ед/л Исследование уровня фибриногена в крови > 4,00 г/л 2,00 – 4,00 г/л ЭКГ- исследование в стандартных отведениях Норма Норма не менее 1 раза за госпитализа цию Цитологическое исследование мокроты Увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов Единичные с/ ядерные лейкоциты, макрофаги 1 раз за госпитализа цию при наличии мокроты Микроскопическо е исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза Отрицательный результат Отрицательный результат 3 раза за госпитализа цию при наличии мокроты Бактериологи- ческое исследование мокроты на флору с антибиограммой Условно- патогенные микроорганизмы ≥ 1х10 6 КОЕ Условно- патогенные м/организмы < 1 х 10 6 КОЕ При поступлени и 1 раз за госпитализа цию при наличии мокрот Молекулярно- биологическое исследование (ПЦР) отделяемого из верхних дых. Возможно выявление возбудителя Отрицательный результат 35 При клиническом выздоровлении - перевод на диспансерное наблюдение на амбулаторно- поликлинический этап. При ухудшении симптоматики или отсутствия эффекта от АМТ – переход к протоколу оказания медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести (в том числе с осложнениями при наличии таковых). Основные критерии эффективности лечения (клинические контрольные показатели): - нормализация температуры тела, - отсутствие симптомов интоксикации, - отсутствие одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Протокол лечения пневмонии тяжелой степени и/или с осложнениями рассматривается в рамках дисциплины «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней». Таблица 6.10 путей на вирус гриппа и другие респираторные вирусы 36 Протокол оказания медицинской помощи после перенесенной пневмонии легкой и средней степени тяжести (диспансерное наблюдение) Уро вен ь ок аз ан и я ме д. п ом ощи Диагностические мероприятия Оценка клинических, диагностически х данных Критерии оценки результата лечения Временные интервалы для оценки качества лечения Условия и методы лечения Р айо нный Физикальный осмотр При аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет При аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет Через 1,3,6 месяцев после выписки из стационара Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: - ежедневная утренняя гимнастика, - дыхательные упражнения, - массаж, - сауна, - физиотерапия (при необходимости), - капс. лизатов бактерий (по 1 капс. 10 дней в месяце в течение 3 месяцев), - направление в школу здоровья Центра здоровья (отделения профилактики) по формированию культуры здорового образа жизни, -санаторно-курортное лечение в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания. ЧДД <18 в минуту <18 в минуту Развернутый (клинический) анализ крови Лейкоциты 4,0- 9,0 х 10 9 /л Лейкоциты 4,0- 9,0 х 10 9 /л Рентгенография легких в 2-х проекциях при клинических показаниях Отсутствие инфильтративны х изменений Отсутствие инфильтративн ых изменений При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы пациент остается во 2-й группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий. Основной критерий эффективности наблюдения через 6 месяцев (контрольный показатель): - переход больного из одной группы диспансерного учета в другую в связи с улучшением состояния здоровья. Вакцинация (против пневмококковой инфекции, гриппа). Вакцинация (любая) проводится не ранее чем через 3 мес. после перенесенной пневмонии. Вакцинация против гриппа: проводится до начала сезона гриппа. 37 Затяжная пневмония У большинства больных ВП через 3-5 дней эффективной АМТ нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП. В подобной клинической ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: - возраст старше 55 лет; - алкоголизм; - наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); - тяжелое течение ВП; - многодолевая инфильтрация; -высоковирулентные возбудители (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); - курение; - клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); - вторичная бактериемия. - вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»). Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово- 38 инфильтративным туберкулезом легких. Наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний (злокачественные новообразования, ТЭЛА и инфаркт легкого, застойная сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии и др.), порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в связи с этим дифференциально-диагностические трудности. Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течении заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования: КТ органов грудной клетки, бронхоскопии и др. |