пневмония. Пособие ПНЕВМОНИЯ (1). Внебольничная и нозокомиальная пневмония. Российские национальные рекомендации
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Следует помнить, что проводимая терапия должна изменяться только в том случае, если не отмечается клинического улучшения состояния пациента. Де-эскалация терапии: терапия может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не выделены возбудители, против которых была направлена эмпирическая терапия (например, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), или в том случае, если выделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активности. Проблемой проведения де-эскалации в России являются сложности с достоверным определением чувствительности к АБП в микробиологических лабораториях и определением некоторых механизмов устойчивости к антибиотикам. Возможность использования этого метода оптимизации АМТ определяется наличием в структуре лечебного учреждения лаборатории, регулярно проводящей внутренний контроль и участвующей в программах внешней оценки качества. 47 Приложение Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при ВП Правила получения венозной крови для культурального исследования: 1. Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов). 2. С целью бактериологического исследования до АМТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен - например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов. 3. Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). 4. При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий: Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода. Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи. Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку. Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога. 5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 часа. Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования: 1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры. 48 2. Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АМТ. 3. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак. 4. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер. 5. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 часа с момента получения материала. 6. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов. Клинически значимым является выявление условно-патогенных возбудителей количественным методом в диагностически значимых титрах (10 6 микробных клеток и более в 1 мл мокроты). Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы: 1. Дренажные положения (постуральный дренаж). 2. Упражнения дыхательной гимнастики. 3. Вибрационный массаж грудной клетки. 4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг Сальбутамола. Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования: 1. Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку. 2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке. 49 3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд. 4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой. 5. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 C° до 24 часов. Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования: 1. Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом; затем продезинфицируйте его 1-2 % раствором йода; избыток йода удалите 2. марлевой салфеткой, смоченной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента. 3. С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для получения пробы плевральной жидкости. 4. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедленно перенесите пробу в стерильный пластиковый контейнер, плотно закроете его крышкой. 5. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 C0 до 24 часов. Вопросы для самоконтроля 1. Сформулируйте алгоритм диагностики внебольничной пневмонии. 2. Сформулируйте современные позиции антимикробной терапии внебольничной пневмонии. 3. Сформулируйте алгоритм диагностики нозокомиальной пневмонии. 4. Охарактеризуйте стратегию выбора антимикробного препарата при нозокомиальной пневмонии. 50 5. Сформулируйте принципы реабилитации, диспансеризации пациентов, перенесших внебольничную пневмонию легкой и средней степени тяжести. |