Ирп. Внебольничную (ВП)
 Скачать 26.37 Kb.
|
|
Пневмония – это острое инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием экссудации в альвеолах. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации. Нозокомиальная (внутрибольничная) развивается позднее 48 часов с момента госпитализации в стационар. Так же необходимо отметить классификацию пневмоний по степени тяжести и локализации Различают по локализации: I. Односторонние (левосторонние/правосторонние) • Тотальные • Долевые • Сегментарные • Субсегментарные II. Двусторонние Различают по тяжести: • Тяжелого течения • Средней тяжести • Легкого течения Этиология Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Mycoplasma pneumoniae (респираторная микоплазма), Chlamydophila pneumoniae (респираторная хламидия), Нaemophilus influenzae (гемофилдьная палочка), респираторные вирусы, энтеробактерии, Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и L.pneumophila (легионелла), синегнойная палочка. S.pneumoniae (пневмококк) – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП, на микоплазму и хламидию – 20-30%. H.influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус. Иногда пневмонию вызывают простейшие и грибы (актуально для больных ВИЧ). Патогенез Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. 1. Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки наблюдается у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» (работа ресничек эпителиоцитов, кашлевого рефлекса, мукоцилиарного клиренса, антибактериальной активности альвеолярных макрофагов) трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Эпидемиология ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в 2017 г. составила 412,3 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2017 г. на долю пневмоний приходилось 42%. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.), а также в случае тяжелой ВП этот показатель возрастает до 15-58%. Диагностика Жалобы и анамнез У всех больных с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез. Больной жалуется на лихорадку в сочетании с острым кашелем, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП могут предшествовать симптомы поражение верхних дыхательных путей (боли в горле, насморк и др). Физикальное обследование Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии. Так же необходимо выучить клинические и патанатомические (разгар серое и красное опеченение и разрешение) стадии развития пневмонии (они хорошо написаны в учебнике) и изучить данную таблицу и заполнить ее по учебнику. Дифференциальный диагноз очаговой и долевой пневмонии
Лабораторная диагностика ОАК Лейкоцитоз >10-12109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг влево указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения является неблагоприятным прогностическим признаком и может указывать на вирусную этиологию. При пневмонии повышается СОЭ (норма до 12-20 мм/час, при пневмонии может достигать 30-80 мм/ч) Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови СРБ – это белок плазмы крови, концентрация его повышается при воспалении. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения и прогнозом при ВП. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне антибиотикотерапии у пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. Норма СРБ менее 6. Исследование мокроты Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибиотикотерапии. Исследование на атипические клетки (исключение бронхолегочного рака) !!!! Исследование на клетки Mycobacterium tuberculosis (исключение туберкулеза) !!!!Бактериоскопическое исследование мокроты (в мокроте можно обнаружить возбудителя, эритроциты, лейкоциты, альвеолярные макрофаги, нейтрофилы). Микробиологическое исследование. Посев мокроты на питательные среды для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам. Используется для подбора антибиотика, но срок готовности 3-5 дней. мазок из носоглотки и задней стенки глотки Исследование осуществляется для верификации на грипп методом ПЦР во время эпидемии гриппа в регионе или наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных (при подозрении на грипп). Инструментальная диагностика Рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях Основной рентгенологический признак ВП - локальная инфильтрация за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах. Пульсоксиметрия Для измерения SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке (кислородотерапия или ИВЛ) и оценивать ее эффективность. КТ органов грудной полости не является обязательным методом исследования и выполняется только при наличии определенных показаний. КТ проводят при подозрениях на рак, туберкулез или другие патологии бронхолегочной системы. Также КТ проводят при отсутствии измерений на рентгенограммах на фоне антибактериальной терапии или при затяжной пневмонии. Фибробронхоскопия Фибробронхоскопия с биопсией используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями и не является обязательным методом исследования (используется преимущественно при подозрении на бронхолегочный рак). Критерии диагноза ВП Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в)физиальные признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109 /л и/или палочкоядерный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Лечение ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Антибактериальные средства применяют в первые дни эмпирически (применяют широкого спектра действия антибиотик), затем по результатам микробиологического исследования мокроты назначают антибиотик, к которому чувствительна флора. Антибиотики при пневмонии назначаются сразу же после установления диагноза. Задержка с лечением даже на несколько часов при некоторых формах пневмонии может иметь самые серьезные последствия. Применение антибактериальных средств. -лактамные антибиотики -лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами -лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам. Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда ПРП, H. influenzae, ряда энтеробактерий. Карбопенемы (меропенем и имипенем) используются как антибиотики резерва. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ ВАЖНО УЗНАТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ АНТИБИОТИКА!!!!! Антибиотики пенициллинового ряда очень часто вызывают крапивницу и отек Квинке, вплоть до летального исхода в течение 10-30 минут!!!!!! Если пациент говорит об аллергических реакциях на пенницилиновый антибиотик ему нельзя и назначать цефалоспорин и карбопенем, это препараты одной группы, и они тоже могу вызвать аллергию!!! Основным недостатком всех -лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении хламидий и микоплазм и частое развитие аллергических реакций. Макролиды Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении хламидии и микоплазмы. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин, кларитромицин и джозамицин характеризуются благоприятным профилем безопасности. Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют левофлоксацин и моксифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП. Тетрациклины Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении хламидий и микоплазм, но крайне низкой активность на территории Российской Федерации к S. Pneumoniae. Поэтому его нельзя рассматривать в качестве препарата первой линии. Аминогликозиды Среди аминогликозидов у пациентов определенное значение имеют амикацин, гентамицин. Данные препараты не относятся к препаратам первой линии и используются при атипичной флоре, особенно активны в отношении синегнойной палочки. У таких антибиотиков много побочных эффектов. Противовирусные препараты Используются у пациентов с верифицированным диагнозом грипп (оселтамивир – «ТАМИФЛЮ»). Препараты первого ряда у пациентов без сопутствующих заболеваний – амоксициллин или макролиды, если есть подозрение на хламидийную или микоплазменную флору или аллергия на амоксициллин. У пациентов с сопутствующими заболеваниями применяют амоксициллин/клавуланат. Обязательно у всех пациентов через 48-72 ч необходимо оценить эффективность терапии антибиотиком. Основными критериями эффективности антибактериальной терапии в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если улучшения не происходит необходимо сменить антибиотик. Антибиотикотерапию проводят 7-14 дней. При лечении пневмонии в динамике оценивают ОАК, уровень СРБ и рентгенологическое исследование. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Дезинтоксикация. С целью дезинтоксикации больной пневмонией должен употреблять повышенное количество жидкости. Улучшение бронхиального дренажа При пневмонии, как правило, возникает необходимость в применении отхаркивающих средств в связи с увеличением образования мокроты, повышением ее вязкости - препараты алтея, солодки, подорожника, мать-и-мачехи -ацетилцистеин (АЦЦ) -бромгексин -амброксол СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Для борьбы с дыхательной недостаточностью назначают кислородную терапию. Жаропонижающие средства и анальгетики при пневмонии, как правило, не применяются. Мы назначаем жаропонижающие средства, обычно однократно или несколько раз, при температуре тела выше 39-39,5 °С Используются НПВС (анальгин, парацетамол, нимесулид, ибупрофен). |