|
|
Внематочная беременность. Внематочная беременность Яковлева А. В
Внематочная беременность Выполнила: Яковлева А.В.
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра общей врачебной практики №1
Беременность называют внематочной при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Факторы риска А. Хронический сальпингит обнаруживают примерно у половины женщин с внематочной беременностью. Показано, что это заболевание повышает риск внематочной беременности в 7 раз [4]. Хламидийный сальпингит чаще осложняется внематочной беременностью, чем гонококковый. Б. Аномалии развития маточных труб — дивертикулы, добавочные отверстия, недоразвитие. Применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности повышает риск внематочной беременности в 4—5 раз [5]. В. Спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза или острого аппендицита, а также инфекционных осложнений после родов или аборта. Г. Хирургические вмешательства на маточных трубах — перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности, операции по поводу бесплодия. Так, после лапароскопической электрокоагуляции маточных труб внематочная беременность развивается в 50% случаев [6], а после сальпингостомии — в 15—20% случаев [7]. Д. Использование внутриматочных контрацептивов предохраняет от маточной беременности. В связи с этим беременность у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, чаще оказывается внематочной. Е. Прием мини-пилей и инъекции мердроксипрогестерона повышают риск внематочной беременности. Это, по-видимому, связано со снижением моторики маточных труб. Ж. Искусственное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение) осложняется внематочной беременностью примерно в 5% случаев. З. Бесплодие. При бесплодии независимо от причины повышен риск внематочной беременности. И. Возраст женщины старше 35 лет. Трубная беременность - Имплантация плодного яйца в слизистую маточной трубы
- Развитие в матке изменений, характерных для нормальной беременности ранних сроков (размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки)
- Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности
- Развитие хориона, его внедрение в стенку маточной трубы
- Кровотечение
- Разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость
Трубная беременность - Ампулярная
- Истмическая
- Интерстициальная
- Фимбриальная
Яичниковая беременность Развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Классификация: А) развивающаяся на поверхности яичника Б) развивающаяся интрафолликулярно Шеечная беременность Развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Первое проявление – кровотечение (чаще всего). Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности. Брюшная беременность - Первичная - имплантация оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости.
- Вторичная – формируется когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта.
1. Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. 2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев. 3. Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. 4. Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев 5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании 6. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев. Диагностика прервавшейся трубной беременности - Нередко развивается геморрагический шок.
- При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной.
- Симптомы раздражения брюшины положительные.
- Температура тела нормальная.
- При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении.
- В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью.
Прерывание внематочной беременности Прерываться внематочная беременность может по типу трубного аборта (клиническая более стертая) и по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы Характерна клиническая картина острого заболевания. - Приступ боли внизу живота, боль отдает в прямую кишку, боковую поверхность бедра.
- Болевой синдром может носить характер острого приступа, а может быть монотонным, слабой и средней интенсивности.
- Через несколько часов после приступа боли (может быть и без него) из шеечного канала появляются незначительные тёмно-кровянистые выделения, затем из матки начинает отторгаться децидуальная ткань.
- Если в брюшной полости имеется порядка 200–500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Для внутрибрюшного кровотечения наиболее характерен симптом не Щёткина-Блюмберга, а Куленкампфа, это появление болевой реакции при раздражении брюшины, живот при этом остается мягким.
- Бледность кожного покрова и слизистых, общая слабость пациентки, снижение АД. Пульс становится слабым и частым, возможна кратковременная потеря сознания.
- При наличии значительного внутрибрюшного кровотечения (более 500 мл.) появляются жалобы на иррадиацию боли под лопатку и в надключичную область, больной легче сидеть, чем лежать – положительный Френикус симптом.
- Развитие геморрагического шока
Дифференциальная диагностика Лабораторные исследования При внематочной беременности результаты исследования крови и мочи на ХГ достаточно быстро становятся положительными. При помощи современных методов в моче удается обнаружить бета-субъединицу ХГ уже при концентрации 50 МЕ/л. При нормальном течении беременности в первые 2—3 нед содержание бета-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 сут, а с 3-й по 6-ю неделю — каждые 2 сут. При внематочной беременности уровень бета-субъединицы ХГ растет медленнее (очевидно, из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Таким образом, если дата зачатия известна, наличие внематочной беременности можно заподозрить на основании однократного определения уровня ХГ. Если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень бета-субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности концентрация бета-субъединицы ХГ увеличивается меньше чем в 2 раза. 2. Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл. Однако эти данные не позволяют дифференцировать внематочную беременность от гибели плода. Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внематочную беременность содержание прогестерона в сыворотке находится между 5 и 25 нг/мл, что значительно снижает диагностическую ценность данного исследования. 3. Другие лабораторные исследования. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000—15 000 мкл–1. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении. Д. УЗИ Д. УЗИ Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной, обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6—7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5—5 нед. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови. Особенности диагностики внематочной беременности при УЗИ описаны ниже. 1. Объемное образование придатков матки неспецифично для внематочной беременности, поскольку оно может оказаться желтым телом. 2. Плодное яйцо в области придатков матки обнаруживают с помощью влагалищного датчика в 25% случаев. Возможны ложноположительные результаты. 3. При внематочной беременности (в том числе развивающейся) в прямокишечно-маточном углублении нередко обнаруживают скопление жидкости: при абдоминальномУЗИ — в 50%, а при влагалищном — в 75% случаев. Е. Определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с УЗИ В норме при абдоминальном УЗИ диагностический уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке (уровень, при достижении которого плодное яйцо начинает визуализироваться в матке) составляет 6500 МЕ/л, а при влагалищном — 2500 МЕ/л. При подозрении на внематочную беременность комбинация исследований — УЗИ и определение бета-субъединицы ХГ — позволяет проводить дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью. Ж. Кульдоцентез Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. Получение при пункции серозной жидкости не подтверждает диагноз прервавшейся внематочной беременности. Результат считается сомнительным, если жидкость получить не удалось либо получено несколько миллилитров свертывающейся крови. Эти находки не подтверждают и не исключают внематочную беременность. Достоинства кульдоцентеза заключаются в быстроте и относительной безопасности процедуры. К недостаткам относятся болезненность и частые сомнительные результаты. С тех пор как стали доступны определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке и влагалищное УЗИ, кульдоцентез редко используют для диагностики внематочной беременности. Консервативное лечение Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат. Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата. В. Мифепристон. Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности. |
|
|
Скачать 270.73 Kb.