Гнійно_запальні_захворювання_легенів_та_плеври_. Внму імені М. І. ПироговаКафедра дитячої хірургіїГнійнозапальні захворювання
 Скачать 381.15 Kb.
|
|
ВНМУ імені М. І. Пирогова Кафедра дитячої хірургії Гнійно-запальні захворювання легенів та плеври Вінниця -2020 Короткий екскурс у ембріо- анатомічний розвиток структур та органів грудної клітки: а) формування структур та органів грудної клітки розпочинається практично однаково: з 3 – 6 тижня вагітності; б) їх кількісне формування завершується практично однаково - в п’ять років; в) це і визначає оптимальний термін радикальних оперативних втручань на органах грудної клітки (до 5-7 років), для отримання доброго функціонального та косметичного віддаленого результату у дітей. * Об'єм м’язів грудної клітки досягає вікової норми лише в 12-15 років; * Хрящова тканина в ребрах зберігається до 20-25 років; * Легені та кровоносні судини проходять певні вікові етапи свого формування: 6 міс; 5-7 років; 14 років; 29-32 роки. * Розвиток тимусу також вікові етапи з найбільш інтенсивним розвитком в перші п’ять років життя та в періоді статевого розвитку. Термін – бактеріальна деструкція легень - об'єднує цілий ряд хірургічних гнійно-запальних захворювань легенів і плеври, які є варіантами перебігу бактеріальних пневмоній різної етіології. Різко зростаюча роль стафілокока в етіології бактеріальних пневмоній в 60-і роки нашого століття зробила обґрунтованим введення терміну "стафілококова деструкція легень". Це дозволило виділити з великої групи гострих пневмоній захворювання з найбільш тяжким перебігом, високою летальністю, утворенням абсцесів у легенях і приєднанням плевральних ускладнень. Ці варіанти захворювання вимагали нерідко хірургічних методів лікування. Більш рання діагностика і концентрація хворих в умовах хірургічних стаціонарів дозволила значно поліпшити результати лікування цих хворих. Причини переходу в деструкцію: - зниження місцевого і загального імунітету; - висока вірулентність інфекції; - не куповані вторинні причини запалення: субателектази, травма, стороннє тіло, паразитарна кіста, аномалія легені; - супутність обтурації + інфекції; - не дреновані вогнища інфекції; * Частіше уражуються бронхи 2-4 порядку (субплевральні, рідше – центральні абсцеси). * Мікроскопічна та клініко-рентгенологічна картина БДЛ визначається вірулентними властивостями екзо- та ендотоксина, різницею будови мікровогнища деструкції (+) і (-), віком дитини, формою і локалізацією ураження та загальною реакцією організму у відповідь на агресію. Гостра бактеріальна деструкція. За генезом - первинна (аеробронхогенна), вторинна (гематогенна). За клініко-рентгенологічними формами: деструкція з внутрішньолегеневими ускладненнями: а) абсцеси; б) булли; в) кісти легенів деструкції з плевральними ускладненнями: а) піоторакс (плащевидний, тотальний (емпієма плеври), відмежований); б) піопневмоторакс і пневмоторакс (напружений, ненапружений, відмежований). За перебігом - гострий, затяжний, септичний. Класифікація бактеріальних деструкцій легенів (БДЛ) Абсцес верхньої долі правої легені Абсцес верхньої долі правої легені з рівнем рідини Ультразвукове дослідження плевральної порожнини при плевропневмонії 1 – випіт в плевральну порожнину з фібриновими спайками. 2 – колабована легеня. Тотальна емпієма плеври зліва Лікування: а) інтенсивна, посиндромна та симптоматична консервативна терапія; б) плевральні пункції; в) дренування і мікродренування плевральної порожнини, порожнини абсцесу і ускладненної кісти; г) лікувально-діагностична бронхо-торакоскопія (роз’єднання шварт, тимчасова оклюзія бронхів, черезбронхіальне дренування абсцесу та бужування бронхів, електрокістокоагуляція); д) радикальні ургентні (кровотеча) та планові операції (декортикація, перикардектомія, бронхоектазектомія, абсцесотомія); * Диспансерний нагляд, реабілітація: згідно віку, але мінімум на протязі трьох років. Синдром внутрішньогрудної напруги (СВГН) у дітей складний патологічний симптомокомплекс, який проявляється моно- та комбінованим підвищенням внутрішньоплеврального, внутрішньолегеневого або ж медіастинального тиску в результаті приєднання ускладнень при різних хірургічних (БДЛ, торакотравма, лобарна емфізема, діафрагмальна грижа, ускладнена була і кіста легень тощо) та соматичних (спонтанний пневмоторакс при бронхіальній астмі, напружений плеврит при гломерулонефриті, хворобах селезінки тощо) захворюваннях. Основні патофізіологічні зміни при СВНГ: • швидке погіршення вентиляції в легені на стороні ураження та здоровій стороні; • зміщення серця та органів середостіння разом з судинами в здорову сторону; • гіпертензія малого кола кровообігу; • патологічне шунтування крові справа (в нормі до 5%) – наліво; • формування гострої чи хронічної гіпоксії ЦНС та всього організму; • розвиток плевро-пульмонального шоку; • загроза раптової зупинки серця та дихання; - Частота СВГН визначається на протязі усього життя частотою і поширенням ускладнень основного захворювання та віком дитини . - В разі однобічного ураження дитячого організму СВГН – основним об’єктивним та діагностичним критерієм ( Rö, УЗД ОГК; ЕКГ тощо) є раптовість і швидкість зміщення бокових меж серця та середостіння в здорову сторону на фоні, здебільшого важкої гострої, дихальної і СС-недостатності (катастрофи). В залежності від частоти, причини і місця підвищення внутрішньогрудного тиску нами виділяється чотири форми СВГН: - плевральна; - внутрішньолегенева; - медіастинальна; - комбінована. При двобічному (нерідко на фоні ШВЛ) СВГН домінує симптоматика двобічного підвищення внутрішньогрудного тиску та здавлення ОГК, а не зміщення середостіння. При цьому відмічається: - падіння сатурації; - зростання тахікардії; - поява реакції на біль в грудній клітці; - поява та прогресування блідості і мармуровості шкіри, слизових оболонок; - холодний липкий піт; -страждальницький вираз обличчя; - напружений, парадоксальний пульс (зникає на вдосі); - поява чи прогресування патологічних змін при огляді, перкусії, аускультації і пальпації органів грудної клітки; - підвищення АТ, ЦВТ; - зміни в загальному аналізі крові та його похідних, КЛР тощо. Виникаючи здебільшого раптово цей важкий патологічний стан потребує термінового адекватного і швидкого реагування як лікаря-хірурга, так і лікаря-інтерна: - плевральна пункція; - дренування плевральної порожнини (торакоцентез); - дренування середостіння; - пункції та дренування порожнини напруженої кісти легені; - лікувальної бронхоскопії та тимчасової бронхооклюзії; - ургентної радикальної операції. Піопневмоторакс зліва. Зміщення органів середостіння в здорову сторону Пневмоторакс Лікування СВГН: Невідкладна допомога полягає в достовірній і швидкій Rö діагностиці та проведенні етіологічного алгоритму : • плевральна пункція та дренування плевральної порожнини, середостіння; • черезшкірна пункція, дренування за Мональді чи Сельдингером порожнини ускладненої кісти (були); • бронхоскопія, видалення стороннього тіла, тимчасова оклюзія паралоновою губкою дольового або ж головного бронху; • радикальна операція (сегмент, лоб- та туморектомія). Паралельно проводиться інтенсивна терапія в об’ємі 80-100 % фізіологічних потреб відповідно до віку, наявності шоку у хворого: • знеболюючі; • гемостатики; • седативні; • оксигенотерапія; • спиртово-поліглюкіно-новокаїнові (0,25%) – 0,5% місцеві блокади в співвідношенні 1:1:3 вагосимпатична, загрудинна, паравертебральна та місця переломів • антибактеріальна терапія; • кардіо- і гепатопротектори; • покращення мікроциркуляції. Анатомічні орієнтири для виконання плевральної пункції Плевральна пункція Евакуація вмісту при плевральній пункції Активний дренаж І. Вроджена лобарна емфізема (ВЛЕ) – емфізематозний процес частіше в 2-3 сегменті лівої верхньої долі, що виникає в результаті недостатньої кількості або ж функціональної незрілості еластичних волокон в легенях та дольових (сегментарних) бронхах. * За перебігом та патоморфологічно розрізняють дифузний і локалізований варіанти захворювання. * Виділяють три форми ВЛЕ: • некомпенсована (проявляється з перших днів життя); • субкомпенсована (провокується ГРВІ в перші місяці життя); • компенсована ( виявляється після року клініка респіраторно-обструктивного захворювання). * Пізня діагностика нерідко є результатом помилок клініцистів та рентгенологів. Емфізема легенів. Легенева тканина (макропрепарат) Клініка Грудна клітка (частіше зліва) здута, відстає в акті дихання, задишка, ціаноз, сухий рецедивуючий кашель на фоні нормальної чи субфебрильної температури тіла, патологічна емфізема легені на стороні ураження зі зміщенням серця в здорову сторону та ателектазом нижніх відділів легені на стороні ураження. Лікування •в/в інфузійна терапія, спазмолітики, знеболюючі, інгаляції; •ургентна або ж планова торакотомія (сегмент-лобектомія). Кісти легень ( повітряно-рідинна внутрішньолегенева порожнина) • Класифікація: - однобічні, двобічні; - вроджені, набуті; - одно, багатокамерні; - ускладненні, неускладненні; • Ускладнення (частіше клапанний механізм) виникає в місці дихотонічного ділення бронхів. Нерідко цьому сприяє попереднє інфікування кісти (ГРВІ, бронхіт, пневмонія). • Клініка обумовлена гострою пневмонією, нагноєнням, кровотечею, розривом кісти і СВГН. - Прорив кісти в плевральну порожнину: раптовий приступоподібний кашель, занепокоєння дитини, наростання задишки, підвищення температури тіла та тахікардії, відставання грудної клітки в акті дихання і збільшення її ураженої половини в об’ємі, аускультативно- перкуторна картина пневмотораксу, анемії, СВГН. - На рентгенограмі ОГК визначаються тонкостінні чіткі контури кісти. - Томограма, Rö в 2-х проекціях допомагає відрізнити її від були, а бронхографія, КТ, МРТ, – від абсцесу легені і інших захворювань, - Ангіографія та сцинтіграфія фіксують безсудинну ділянку на периферії. Диференціальний діагноз проводять з: • стафілококовими булами (рідко мають перегородки); • вторинними (набутими, паразитарними і не паразитарними кістами); • діафрагмальною грижею; • обмежованим пневмотораксом різного генезу (БДЛ частіше); • ускладненням глистної інвазії; • вродженою лобарною емфіземою; • абсцесом легені з рівнем; • аномаліями діафрагми; • пухлинами середостіння; • подвоєнням травного тракту. Лікування: • Ургентне або ж планове оперативне лікування (сегмент, лобектомія). • Пункція, мікродренування кісти проводиться при протипоказах до радикального оперативного лікування, як етап діагностики та консервативного лікування (є загроза розриву, внутрішньої кровотечі). |