Особенности почечного и чревного кровотока.. Волгоградский государственный медицинский университет
 Скачать 25.11 Kb.
|
|
ПЯТИГОРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ- филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования “ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА БИОЛОГИИ И ФИЗИОЛОГИИ РЕФЕРАТ на тему: “Особенности чревного и почечного кровотока, регуляция и методы оценки” Выполнила: Студентка 203 группы Магомедова Сайгибат У. Проверила: Г. С. Гутенева Пятигорск 2021 Почечный кровоток Почка является одним из наиболее высоко снабжаемых кровью органов — 400 мл/100 г/мин, что составляет 20-25% сердечного выброса. Удельное кровоснабжение коркового вещества значительно превышает кровоснабжение мозгового вещества почки. У человека через корковое вещество почки протекает 80- 90% общего почечного кровотока. Медуллярный кровоток мал только в сравнении с корковым, однако, если сравнивать его с другими тканями, то он, например, в 15 раз выше, чем в покоящейся скелетной мышце. Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков значительно выше, чем в соматических капиллярах, и составляет 50-70 мм рт.ст. Это обусловлено близким расположением почек к аорте и различием диаметров афферентных и эфферентных сосудов корковых нефронов. Существенной особенностью кровотока в почках является его ауторегуляция, особенно выраженная при изменениях системного артериального давления в диапазоне от 70 до 180 мм рт.ст. Метаболизм в почках протекает более интенсивно, чем в других органах, включая печень, головной мозг и миокард. Интенсивность его определяется величиной кровоснабжения почек. Эта особенность характерна именно для почек, поскольку в других органах (мозг, сердце, скелетные мышцы) наоборот — интенсивность метаболизма определяет величину кровотока. Гуморальная регуляция Ангиотензин II (AT II) является мощным вазоконстриктором для сосудов по1ек, он влияет на почечный кровоток также опосредованно, стимулируя выброс медиатора из симпатических нервных окончаний. Кроме непосредственного действия на сосуды AT II стимулирует выработку альдостерона и антидиуретического гормона, которые, в свою очередь, усиливают констрикторный эффект в сосудах почек. Почечные простагландины оказывают на сосуды почки выраженное дилататорное действие. В состоянии покоя простагландины практически не участвуют в регуляции почечного кровотока, однако, их активность резко возрастает при любых вазоконстрикторных эффектах, что и обуславливает ауторегуляцию почечного кровотока. Недостаточный синтез простагландинов является существенным фактором в развитии артериальной гипертензии. Кинины являются местным гуморальным фактором регуляции коркового кровотока в почках. Действуя на кининовые рецепторы в сосудах, они вызывают вазодилатацию, увеличивая почечный кровоток и активируя натрийурез. Катехоламины, воздействуя на а- адренорецепторы сосудов почек, вызывают их констрикцию, преимущественно, в корковом слое. Допамин в малых дозах вызывает в почках вазодилатацию, воздействуя на допаминовые рецепторы. При больших концентрациях допамин, влияя на а-адренорецепторы, вызывает вазоконстрикцию, наиболее выраженную в корковом слое почки. Вазопрессин, наряду со специфическим влиянием на канальцы почек, вызывает констрикцию артериол, усиливает действие катехоламинов, перераспределяет кровоток в почке, повышая корковый и снижая мозговой кровоток. Вазопрессин подавляет секрецию ренина и стимулирует синтез простагландинов. Ацетилхолин, воздействуя на гладкие мышцы артериол и повышая активность внутрипочечных холинергических нервов, увеличивает почечный кровоток. Секретин также вызывает увеличение общего почечного кровотока. Накопление продуктов метаболизма (СО2), состояние гипоксии ведет к снижению кортикального кровотока без изменения медуллярного кровотока. Аденозин вызывает вазоконстрикцию, уменьшая общий почечный кровоток, при этом происходит перераспределение кровотока в пользу мозгового вещества почки. Нервная регуляция кровоснабжения Почек По сравнению с гуморальными факторами нервная регуляция почечного кровотока выражена меньше. Постганглионарные симпатические нервные волокна локализованы в перивазальной ткани основной, междолевых, междольковых артерий и достигают артериол коркового слоя, реализуя констрикторные эффекты через, а-адренорецепторы. Сосуды почки, особенно мозгового слоя, иннервируются симпатическими холинергическими нервными волокнами, которые оказывают значительный вазодилататорный эффект. Миогенная регуляция кровоснабжения Почек Миогенная регуляция обеспечивает, в основном, ауторегуляцию кровоснабжения почек. Базальный тонус почечных сосудов определяется уровнем внутрисосудистого давления. Миогенными реакциями прегломерулярных сосудов обуславливается относительно постоянный уровень общего почечного кровотока в диапазоне колебаний системного давления крови от 70 до 180 мм рт.ст. Уровень органного кровотока в почках немного уступает лишь уровню кровотока в щитовидной железе, но существенно превосходит уровень кровотока в печени, коронарных сосудах сердца, в мозге и в других органах. В условиях физиологического покоя через обе почки, масса которых составляет лишь около 0,43 % от массы тела здорового человека, проходит 19 % минутного объёма кровообращения (по некоторым данным от 20 – 25 %).Особенность почечного кровотока– высокий уровень саморегуляции кровотока, обеспечивающий стабильность почечного кровотока и гломерулярной фильтрации в широком диапазоне системного артериального давления (от 90 до 190 мм рт.ст.). Исследование почечного кровотока Кровоток через почки разделяется на две фракции, различные как по своему физиологическому значению, так и по объему. Объем крови, протекающий через функционирующую почечную паренхиму, т. е. участвующий в процессе образования мочи и освобождающийся, следовательно, от ряда веществ, носит название «эффективного». Его величина составляет около 92% от общего количества крови, циркулирующего через почки в единицу времени. Другая фракция общего почечного кровотока протекает через мозговую часть почки. Методы исследования почечного кровообращения, применяемые в клинике, касаются преимущественно установления величины «эффективного» почечного кровотока. Принцип этих методов заключается в следующем. Вещества, используемые для определения секреторной функции канальцев, как-то: диодраст, парааминогиппурат и в меньшей степени фенолрот выделяются секретирующими отделами органа при одном кругообороте крови через почки практически полностью. Поэтому объем плазмы, протекающей через деятельную часть паренхимы почек в единицу времени, называемый плазмотоком, должен равняться коэффициенту очищения этих веществ. Путем деления величины почечного плазмотока на процентный объем плазмы, измеряемый при помощи гематокрита, можно определить объем цельной крови, протекающей в минуту через экскретирующую ткань почки, т. е. величину эффективного почечного кровотока. Принцип определения общего почечного кровотока основывается на следующих предпосылках. Экскреция вещества с мочой должна равняться разности между количеством вещества, поступившим за этот промежуток времени в почку с артериальной кровью, и количеством вещества, оставшимся в крови, оттекающей от органа. Установление общего почечного кровотока, таким образом, предполагает определение концентрации того или иного вещества, экскретируемого почками, не только в крови, притекающей к почкам, но и в венозной крови, оттекающей от почек. Получение последней достигается путем введения зонда в нижнюю полую вену и установления его на уровне устья почечных артерий. Данный метод исследования может быть использован лишь в исключительных случаях, например, при зондировании сосудистого русла у больных с пороками сердца, производимом с целью уточнения патологических изменений в сосудистой системе перед оперативным вмешательством. Установление соотношения между общим и эффективным почечным кровотоком при почечной патологии, разумеется, способствовало бы уточнению состояния кровообращения в органе. Однако необходимо иметь в виду, что основное значение для работы органа, а, следовательно, и особый интерес при изучении его функционального состояния в патологии имеет величина эффективного почечного кровотока. Уже из самого принципа определения его следует, что данный показатель может характеризовать величину почечного кровотока лишь в том случае, когда экскреторная способность канальцевого эпителия либо нормальна, либо лишь незначительно повреждена. В противном случае снижение коэффициента очищения веществ, применяемых для исследования почечного кровотока, будет одновременно определять понижение функции канальцевого аппарата органа. Обнаружение снижения почечного кровотока на 50% уже свидетельствует о вовлечении в патологический процесс канальцевого эпителия. В связи с этим исследование почечного кровотока в клинике получило применение главным образом при заболеваниях, характеризующихся первичным и преимущественным поражением сосудистого русла, например, при гипертонической болезни. Определение почечного кровотока при этом способствует выяснению характера поражения данной сосудистой области. Для уточнения состояния кровообращения в почках при нарушении функции почечной паренхимы целесообразно пользоваться соотношением между коэффициентом очищения вещества, применяемого для определения плазменного тока через почки, и его максимальной секрецией. Таким путем устраняется степень ошибки в определении почечного кровотока посредством клиренса, зависящей от понижения канальцевой секреции, ибо этот фактор одинаково сказывается на величине как числителя, так и знаменателя. Этот показатель истолковывается как количество плазмы, resp. крови, приходящейся на единицу секретирующей паренхимы почек, и тем самым характеризует васкуляризацию почечной паренхимы. При использовании соотношения между эффективным плазмотоком и максимальной секрецией иногда оказывается, что, несмотря на некоторое уменьшение абсолютной величины эффективного почечного кровотока, в действительности кровоснабжение почечной паренхимы нормально или даже несколько повышено. Помимо отношения, эффективный плазмоток/максимальная секреция уточнению функционального состояния почек способствует фильтрационная фракция, соотношение между величиной клубочковой фильтрации и почечного плазмотока. Этот показатель, выражаемый в процентах, характеризует долю плазменного тока, подвергшуюся фильтрации. В норме фильтрационная фракция колеблется около 20%. При гипертонических состояниях наблюдается некоторое повышение этого показателя, вызванное, как полагают, усилением тонуса отводящей артериолы и созданием повышенного внутриклубочкового давления. Данный показатель способствует определению состояния клубочкового фильтра. В частности, при одинаковом понижении объема клубочкового фильтрата, при наличии понижения фильтрационной фракции можно говорить о худшей проходимости клубочковой мембраны, чем при повышении этого показателя. Даже обнаружение нормальной фильтрации при понижении фильтрационной фракции не позволяет исключить известного нарушения клубочковой проходимости. В связи с тем, что показатели почечного плазмотока представляют собой коэффициенты очищения веществ, экскретируемых главным образом посредством канальцевой секреции, они при наличии первичного поражения почек характеризуют секреторную способность канальцев и, следовательно, устанавливают функциональное состояние паренхимы почек. Экстраренальные влияния на почечный плазмоток ограничиваются главным образом нарушениями общего кровообращения. Почечный кровоток зависит от деятельности сердца, и его снижение может предшествовать появлению каких-либо признаков сердечной недостаточности. Экскреция веществ, элиминируемых посредством канальцевой секреции и применяемых для определения почечного кровотока, пропорциональна их концентрации в крови только при сравнительно низком содержании их в последней. Поэтому для определения почечного кровотока необходимо создание определенных оптимальных концентраций упомянутых веществ, которые являются индивидуальными для каждого из них. В связи с этим определение почечного кровотока весьма настоятельно требует капельного вливания, позволяющего постепенно создать, а затем поддерживать концентрацию вещества в крови в определенных оптимальных пределах, т. е. является достаточно сложным. Применение упрощенных модификаций методик исследования, предполагающих однократное введение вещества, большинством авторов не поддерживается. Для исследования эффективного почечного кровотока используются коэффициенты очищения парааминогшшурата и диодраста, которые в норме колеблются от 500 до 600 мл/мин. Экскреция фенолрота осуществляется в менее полной степени, в силу чего коэффициент очищения этого вещества, хотя и характеризует состояние почечного кровотока и плазмотока, но всегда оказывается ниже его, составляя 300-400 мл/мин. Вместе с тем проба с фенолротом нередко оказывается более чувствительным показателем нарушения канальцевой функции, ибо, как уже было отмечено выше, снижение секреции его обычно предшествует уменьшению секреции диодраста и парааминогиппурата. В связи со сказанным выше о побочных явлениях при введении веществ, используемых для определения почечного кровотока, а также об особенностях их химического определения методом выбора для определения эффективного почечного кровотока является в настоящее время парааминогиппуратный метод. Чревный кровоток Кровоток в печени, селезенке, желудочно-кишечном тракте принято называть чревным, т. к. сосуды, идущие к этим областям, в основном иннервируются чревным симпатическим нервом. В бассейне этих сосудов депонируется основная масса крови. Без ущерба для кровоснабжения чревная область может дать 700-800 мл крови, что происходит за счет сужения сосудов вследствие симпатических влияний. Чревные сосуды иннервируются симпатическими сосудосуживающими волокнами и для них характерна очень высокая плотность альфа-рецепторов. Левая желудочная. Берет начало в области париетальной брюшины, проходит в 2-3 см от нее. Она направляется в левую сторону наверх, туда, где соединяется пищевод и желудок. Далее артерия уходит вглубь сальника и разворачивается на 180 градусов. С этого отрезка она спускается вниз по малой кривизне желудка и направляется навстречу другому ответвлению. От нее отходит еще несколько ветвей к желудку и пищеводу, они пересекаются с артериями пищевода и правой желудочной артерией. У некоторых людей левый сосуд начинается прямо от аорты с нижней диафрагмальной артерией. Общая печеночная. Формируется за стволом и направляется вправо от него. Она расположена позади главного элемента кровеносной системы брюшины, лежит параллельно пилорической области желудка. Длина печеночной артерии редко превышает 5 см. В области 12-перстной кишки она делится еще на 2 сосуда – желудочно-дуоденальную и печеночную артерию. От второй отходит правая желудочная артерия, а собственная печеночная артерия лежит медиальнее желчного протока. В зоне ворот печени она расходится на 2 ветви. От правой, идущей к желчному пузырю, формируется пузырная артерия. Она проходит между пилорической частью желудка и головой поджелудочной железы. Этот элемент также делится на 2 сосуда – поджелудочно-12-перстную и правую желудочно-сальниковую. Вторая идет в сальник по кривизне желудка и проходит рядом с левой желудочно-сальниковой артерией. Селезеночная. Она расположена сзади желудка, в верхнем краю железы. Доходит до самых ворот селезенки и расщепляется на несколько ветвей – от 3 до 6. Эти сосуды проходят к поджелудочной железе, а также формируют короткие желудочные артерии, желудочно-сальниковую артерию, расположенную на большой кривизне пищеварительного органа. Она проходит вместе с правой желудочно-сальниковой артерией. В чревной области депонируется огромное количество крови — до 20% от МОК. При интенсивной мышечной работе, при кровопотерях именно из этих областей, без ущерба для них происходит выброс крови. За короткое время за счет спазма артерий (уменьшается приток крови к чревной области) и за счет повышения тонуса мышц вен (возрастает венозный отток) эта область может одновременно дать в системное кровообращение 500— 700 мл крови. Происходит это за счет мощного влияния симпатических нервов: наличие высокой концентрации альфа-адренорецепторов в области гладких мышц этого региона приводит к значительному спазму и выбросу крови. Следует, однако, отметить, что длительное обескровливание чревной области в конце концов приводит к накоплению метаболитов, которые (как и в скелетных мышцах, в сердце) вызывают «блокаду» симпатических влияний и частично снимают эффект симпатикуса — происходит автоматическое регулирование необходимого уровня кровотока в данном регионе. С другой стороны, кровоток в чревной области, особенно в желудочно-кишечном тракте, приурочен к выполнению основной задачи этого образования — процессу пищеварения. В разгар пищеварения в крови появляются интестинальные гормоны, которые на местном уровне вызывают дилатацию сосудов и тем самым повышают интенсивность кровотока, особенно в области кишечника. Кровоток может возрасти в 8—10 раз по сравнению с «помоем», до приема пищи. Во время всасывания продуктов переваривания пищи повышается концентрация аденозина, в крови, появляется значительное количество интестинальных гормонов (гастрин и холецистокинин), которые, действуя как паракринно, так и дистантно через кровь, вызывают расширение сосудов, способствуя увеличению кровотока. Полагают, что серотонин в этой области также вызывает дилатацию (хотя в других регионах серотонин повышает тонус сосудов). Большую роль отводят брадикинину. Считается, что брадикинин играет важную роль в функциональной гиперемии кишечных сосудов, и серотонин здесь действует как вазодилататор. Из продуктов переваривания основным вазодилатирующим действием обладают глюкоза и жирные кислоты. Калий и изменение осмотического давления могут также вносить свой вклад в увеличение кровотока. Особенностью кровоснабжения ворсинок кишечника является наличие системы противоточного обмена. Кровоток в капиллярах и венулах ворсинки противоположно направлен по отношению к основной артериоле. Подобное взаимодействие сосудов позволяет O2 диффундировать из артериол в венулы. В результате при низких скоростях кровотока значительная часть O2 крови может переходить из артериол в венулы уже около основания ворсинок, поэтому поступление O2 к клеткам слизистой оболочки на конце ворсинки снижается. Когда кишечный кровоток очень низкий, происходит чрезмерное шунтирование O2, что может вызвать обширный некроз кишечных ворсинок. Кровообращение в печени. Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: воротной вены и печеночной артерии. Воротная вена дает приблизительно три четверти кровотока. Печеночная артерия доставляет остальную четвертую часть крови, но она полностью насыщена кислородом, тогда как кровь воротной вены уже прошла через капиллярное русло кишечника и стала венозной. В результате приблизительно три четверти O2, используемого печенью, поступает из крови печеночной артерии. Воротная вена и печеночная артерия, проникая в паренхиму печени, неоднократн о делятся и образуют единую сеть анастомозирующих капилляров – синусоидов. Синусоиды расходятся лучами к периферии ацинуса, где они соединяются с терминальными печеночными венулами. От этих венул кровь собирается в печеночные вены, которые затем впадают в нижнюю полую вену. Среднее давление крови в воротной вене составляет 10-12 мм рт.ст., а среднее давление крови в печеночной артерии равно 90 мм рт. ст. Сосудистое сопротивление синусоидов очень мало, поэтому небольшой градиент давления между воротной и центральной венами (5 - 7 мм рт. ст.) вполне достаточен для обеспечении нормального кровотока. Потоки крови в системах печеночной артерии и воротной вены изменяются противоположным образом. Если кровоток увеличивается в одной системе, то он уменьшается в другой системе. Однако получающееся в результате увеличение кровотока в одной системе обычно полностью не компенсирует уменьшение кровотока в другой системе. Система воротной вены не способна к ауторегуляции. Когда венозное давление и кровоток в воротной вене повышаются, то сопротивление или остается таким же или уменьшается. Система печеночной артерии все же способна к ауторегуляции, по-видимому, за счет аденозина. Воздействие симпатических нервов приводит к сужению пресинусоидальных сосудов сопротивления в системах воротной вены и печеночной артерии. Изменение емкости печеночного русла под действием сосудосуживающих нервов имеет огромное физиологическое значение, поскольку печень представляет собой наиболее важное депо крови у людей. Печень содержит приблизительно 15 % от общего объема крови тела. При соответствующих состояниях, например, в ответ на кровотечение, приблизительно половина объема крови печени может быть быстро изгнана сжатием емкостных сосудов. При повышении давления в воротной вене и венах печени происходит сужение печеночных артериол путем ретроградного усиления ауторегуляторных миогенных реакций. Это обеспечивает уменьшение притока крови к печени. |