|
|
задачи. Вопросы Укажите последовательность действий врача приемного покоя
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
В приемное отделение больницы доставлены на попутной легковой машине больной 50 лет с открытым диафизарным переломом бедра в состоянии шока. Кровотечение из раны практически не наблюдается, АД - 100/70 мм рт. ст. PS- 100 уд\мин. НЬ- 120 г\л.
Вопросы:
Укажите последовательность действий врача приемного покоя?
Куда затем необходимо госпитализировать больного?
3- Какие возможные осложнения при открытом переломе бедра?
Лечебные мероприятия у данного больного?
Укажите, какие основные препараты для инфузионной терапии не применить в данном случае?
Эталоны ответов.
1. Введение наркотических анальгетиков и транспортировка больного в отделение реанимации.
2. Больного необходимо госпитализировать в противошоковую палату или реанимационное отделение.
3. Повреждение сосудисто-нервного пучка, гнойные осложнения.
4. 1) Противошоковая терапия заключается в адекватном обезболивании,
введение противошоковых кровезаменителей, при необходимости -
гормональная и кардиотоническая терапия.
2) После выведения больного из шока - ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков с помощью скелетного вытяжения. Проведение экстренной профилактики столбняка, В дальнейшем возможен металлоостеосинтез бедренной кости.
5. Противошоковые кровезаменители: полиглюки, реополиглюкин,
желатиноль, инфукол.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача 2.
У пациента 32 лет после автомобильной аварии при осмотре в приемном отделении определяется выраженная бледность кожных покровов, тахикардия до 178 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм.рт.ст. На обзорной рентгенограмме - перелом большеберцовой кости, перелом костей таза.
Вопросы:
Ваш предположительный диагноз
Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию для борьбы с шоком?
Классификация кровезаменителей.
Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
Ответ:
Травматический шок
Гемодинамического действия
Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
Аллергические, пирогенные, токсические реакции
Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача 3.
Больная М. 55 лет упала дома, ударившись правой половиной грудной клетки о тумбочку. Почувствовала сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела. Вызвала «скорую», и была доставлена в больницу.
При осмотре - жалуется на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, за исключением боковой поверхности грудной клетки справа, где имеется кровоподтек 17^10 см. При пальпации в проекции ГУ,У,УГ,УПребер справа по средне-подмышечной линии резкая боль, нечеткая крепитация костных отломков, подкожной эмфиземы нет. При перкуссии и аускультации легких патологии нет.НЬ- 140 г/л, ЧДД 18 b',Ps- 92 уд в', АД - 130/80 мм рт. ст. НаИ- грамме легких гидро- и пневмоторакса нет, имеется переломГУ,У,УГ,УГГребер справа по средне-подмышечной линии. Больной сделана п/к инъекция промедола 1% - 1,0 мл, выполнена местная анестезия , назначен постельный режим.
Вопросы:
Какой оптимальный вид местного обезболивания необходимо выполнить больной с множественными переломами ребер?
Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?
Какие методы местной анестезии можно еще применить при переломе ребер?
Какие возможные осложнения со стороны органов грудной клетки могут быть при переломе ребер?
Каковы методы диагностики этих осложнений?
Эталоны ответов:
1. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на сторонепоражения.
2. Пациент находится в положении лежа на спине, с отведенной в противоположную сторону месту анестезии головой. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди в на границе верхней и средней её третей делают вкол. Иглу продвигают по направлению к позвоночному столбу, уткнувшись в него вводят раствор анестетика.Используют новокаин 0,5% раствор в количестве 30 – 40 мл.
3. Блокада места перелома ребер, межреберная блокада, паравертебральнаяблокада
4. Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема.
5. Перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ,диагностическая пункция.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача 4.
Больного С. 38 лет сбила автомашина. Сознание не терял. Самостоятельно не смог подняться и встать на ноги из-за сильных болей в правой половине таза. «Скорой» доставлен в больницу
Объективно: состояние средней степени тяжести, стонет от болей в правой половине таза. Кожные покровы обычной окраски, в области подвздошной кости и лона справа подкожные кровоизлияния. Ps- 96 в' удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий болезненный над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Не мочилсяХ9,0х10*9,НЬ- 138 г/л. На рентгенограмме в прямой проекции перелом подвздошной и лонной кости справа со смещением костных отломков.
Вопросы:
Вид транспортировки при переломе костей таза?
Какой вид блокады с целью обезболивания необходимо выполнить этому больному?
Техника выполнения блокады, %, количество анестетика?
Какой орган наиболее часто повреждается при переломе костей таза?
Какова диагностика повреждения этого органа?
Эталоны ответов:
1. На жестких носилках лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, с подложенным под них валиком из одежды, свернутого одеяла.
2. Внутритазовая блокада по А.Г. Школьникову.
3. На 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости на глубину 12 – 14 см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости вводят 400-500 мл 0,25% р – ра новокаина при односторонней блокаде.
4. Мочевой пузырь – внутрибрюшинно или внебрюшинно.
5. Взять мочу катетером, цистография с тугим наполнением мочевого пузыря и после опорожнения.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача 5.
Больной С, 46 лет, доставлен в приемный покой больницы после автоаварии. Состояние больного средней тяжести, PS100 уд. п мин, АД 100/70 мм рт. ст. Кожа обычной окраски.
НЬ-130 г/л^-10,0. самостоятельно мочиться не может. По катетеру мочи нет. Клинически и рентгенологически множественный перелом костей таза.
Вопросы:
Вид транспортировки больного?
какую блокаду необходимо выполнить больному с переломом таза?
Назовите все виды новокаиновых блокад по автору, которые вы знаете, и где они применяются?
Наиболее частое повреждение внутренних органов при переломе костей таза?
Какое дополнительное исследование необходимо выполнить конкретному больному?
Эталоны ответов:
При переломе костей таза транспортировка больного на щите с валиком в подколенных областях.
Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — при одностороннем переломе костей таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при 2-х стороннем переломе по 200-250 с каждой стороны.
1) Внутритазовая блокада по Школьникову при переломе костей таза.
2) Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому - при множественном переломе ребер, невралгии, болезни Рейно и тд.
Паранефральгая блокада по А.В. Вишневскому при парезах кишечника, почечных коликах: панкреатите.
Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу при операциях на верхних конечностях.
Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах конечности,
4. Внутри- или вне брюшинный разрыв мочевого пузыря.
5. Цистография в 2-х проекциях при тугом наполнении мочевого пузыря.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача № 6.
В приемное отделение поступил пострадавший с жалобами на боли в левой половине груди, одышку, головокружение. Из анамнеза известно, что 2 часа назад был сбит легковой машиной. При осмотре: кожные покровы бледные, холодный пот, пульс до 96 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст.; на грудной клетке слева в области V-VIмежреберья по передней подмышечной линии имеется кровоподтек; левая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно - в зоне кровоподтека определяется резкая болезненность и крепитация; перкуторно - притупление звука до уровня V ребра;аускультативно - дыхание ослаблено.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Расскажите методику и технику плевральной пункции?
Какую пробу для определения характера кровотечения необходимо провести и как интерпретировать ее результаты?
Предложите вариант лечения данного больного при продолжающемся кровотечении?
Закрытая травма грудной клетки. Перелом ребра. Гемоторакс.
Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови для исследования показателей «красной крови», диагностическая плевральная пункция.
Диагностическая плевральная пункция при гемотораксе проводится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
Проба Грегуара – положительный результат пробы – забранная из плевральной полости кровь не лизированная, сворачивается, что означает – кровотечение в плевральную полость продолжается.
При положительной пробе Грегуара – дренирование плевральной полости, реинфузия излившейся крови, гемостатическая терапия, контрольная рентгенография грудной клетки. Если по дренажу продолжает поступать кровь, в объеме 300 мл в течение 2 часов, то необходимо выполнить торакотомию, остановку кровотечения с последующей реинфузией крови и гемостатической терапией.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача № 7.
В стационар попутной машиной доставлен пострадавший, упал с лестничного пролета жилого дома на ступени около 1 часа назад. Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку.
При осмотре: кожные покровы бледные; акроцианоз; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно выявляется болезненность в области IV-Уме'жреберья, крепитации нет; перкуторно - тимпанический звук над всей поверхностью проекции правого легкого; аускультативно - резко ослабленное везикулярное дыхание.
На обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлено смещение органов средостения влево.
Вопросы:
Ваш диагноз?
Какие мероприятия первой медицинской помощи необходимо оказать данному пациенту?
Расскажите классификацию закрытой травмы грудной клетки.
Объясните методику и технику проведения плевральной пункции.
Предложите вариант лечения данного пациента.
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма грудной клетки. Клапанный пневмоторакс справа.
2. С целью перевода клапанного пневмоторакса в открытый и уменьшения нарастающего давления в правой плевральной полости больному показано проведение плевральной пункции.
3. Закрытая травма грудной клетки подразделяется на повреждения мышечного каркаса, костного скелета; - с повреждением и без повреждения внутренних органов; следствием повреждения внутренних органов грудной клетки может быть гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, гемоперикард. Пневмоторакс подразделяется на закрытый, открытый, клапанный (напряженный).
4. Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется во II межреберье по передней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
5. После выполнения плевральной пункции необходимо дренировать плевральную полость с активной вакуумной аспирацией или с помощью дренажа Бюлау, выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки, при неэффективности – торакотомия, ушивание раны легкого.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача № 8.
В травмпункт обратился пациент с жалобами на наличие раны на грудной клетки, боли в области раны, одышку.
Из анамнеза известно, что 1 час назад получил удар ножом в левую половину грудной клетки от неизвестного лица на улице.
При осмотре: в левой половине грудной клетки, в области Vмежреберья имеется колото - резанная рана 1,5 х 1,0 см, без признаков кровотечения; дыхание частое, поверхностное; АД 90/70 мм рт ct.;PS112 ударов в минуту, аритмичный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца - трапецевидная форма. Вопросы:
Ваш диагноз?
Какими должны быть действия врача?
Как называется необходимая больному операция?
Какие хирургические манипуляцию должен выполнить хирург во время операции?
Чем должна быть закончена операция и как проконтролировать отсутствие остаточной крови в перикарде?
Эталоны ответов:
Колото-резанная рана левой половины грудной стенки. Ранение сердца. Гемоперикард.
Больной должен быть немедленно направлен в хирургический стационар для экстренной операции.
Торакотомия, перикардиотомия.
Перикардиотомия, ушивание раны сердца, наложение редких швов на перикард.
Дренирование плевральной полости, динамический рентгенологический контроль.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача 9.
В больницу через 2 часа доставлен больной С, 48 лет с колото-резаной раной передней брюшной стенки, из которой выпадает прядь большого сальника. Состояние больного тяжелое. Бледность колеи, PS- 120 уд.в мин. АД - 100/70 мм рт. ст. НЬ - 90 г/л.1 It - 30%.
Вопросы.
Ваш диагноз?
Действия врача приемного отделения в связи с выпадением сальника?
Показаны ли дополнительные методы обследования: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия?
Порядок выполнения лечебных мероприятий в приемном отделение?
Нуждается ли больной в переливании крови при данных показателях НЬ и It?
Эталоны ответов:
Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с эвентерацией пряди сальника, гемоперитонеум, геморрагический шок.
Наложение ас. наклейки и транспортировкав операционную
Не показаны.
Срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, реинфузия, резекция пряди сальника, туалет и дренирование брюшной полости. ПХО раны передней брюшной стенки.
Переливание крови не показано.
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Задача 10.
В приемное отделение доставлен мужчина 29 лет с колото-резанным ранением грудной клетки слева. При осмотре - состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. холодный пот, В легких слева движение резко ослабленное. АД - 90/60 мм рт.ст. PS- 120 уд\мин. Тоны сердца глухие. ВVмежреберье по средне-ключичной линии слева колото- резанная рана 1x0,7 см с незначительным кровотечением.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные методы диагностики можно применить у данного больного?
Тактика врача приемного покоя?
Какое грозное осложнение в данном случае может привести к быстрой смерти больного?
Лечебная тактика?
Эталоны ответов:
1.Проникающее колото-резанное ранение левой половины грудной
клетки с ранением сердца, гемоторакс слева, гемоперикард.
2. НЬ крови, эритроциты, Ht, рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, ЭКГ.
3. При подозрении на ранение сердца больной должен как можно быстрее направлен в операционную сводя до минимума необходимый объем обследования
4. При ранениях сердца основная причина быстрой смерти - тампонада сердца.
5. Экстренная операция - левосторонняя передне-боковая торакотомия в V межреберье слева, перикардиотомия, тщательная ревизия органов грудной клетки, остановка кровотечения, редкие швы на перикард, дренирование плевральной полости.
|
|
|
Скачать 70.09 Kb.