введение в клиническую ответы к зачету. Вопросы для итогового контроля (зачетные вопросы) по клинической психологии
 Скачать 4.64 Mb.
|
|
Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия. Проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия — важная методологическая проблема клинической психологии. Б.Д. Карвасарский предложил клиническую шкалу (М.М. Кабанов, В.М. Смирнов, А.Е. Личко, 1983 г.), в которую включены следующие четыре критерия: • 1) степень симптоматического улучшения; • 2) степень осознания психологического механизма болезни; • 3) степень изменения нарушенных отношений личности; • 4) степень улучшения социального функционирования. Наряду с этой шкалой используются показатели динамики психического состояния пациентов по данным различных психологических тестов {MMPI, метод цветовых выборов Люшера и др.). 5. Ключевые общепсихологические проблемы, разработка которых явилась основой возникновения клинической психологии. (см. 3 вопрос) 6. Практические задачи клинического психолога. Методы и проблемы психодиагностики в клинической психологии Практические задачи клинической психологии - диагностика психических нарушений, - различение индивидуальных психологических особенностей и психических расстройств, - анализ условий и факторов возникновения расстройств и болезней, - психопрофилактика, психотерапия, психосоциальная реабилитация больных, - охрана и поддержание здоровья Клинический психолог в учреждениях здравоохранения – это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и участие в лечебном процессе в целом. Медицинская помощь оказывается бригадой специалистов. Такая «бригадная» модель оказания медицинской помощи первоначально возникла в психотерапевтической и психиатрической службах. Центром бригады является лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего врача и в тесном сотрудничестве с другими специалистами. Но такая «бригадная» модель в здравоохранении еще не достаточно распространена, и быстрота ее распространения зависит от наличия психологических кадров. Но пока, к сожалению, отечественная система здравоохранения к этому не готова. Предметом деятельности клинического психолога можно считать психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности. Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи. В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет следующие виды деятельности: 1) диагностическую; 2) экспертную; 3) коррекционную; 4) профилактическую; 5) реабилитационную; 6) консультативную; 7) научно-исследовательскую и др. Практические функции клинических психологов 1. Диагностика.(Это наиболее традиционная функция, наиболее "старая". Специфика клинико-психологической диагностики: синдромальность - выделение и качественное описание синдрома, прогностичность.) 1) нозологическая (с помощью нозологических единиц) В начале 18 века "одержимых бесами" впервые признали психически больными, но этих больных сначала было трудно расклассифицировать, систематизировать. Потом стали выделять симптомы - общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных людей. Но симптом - единичный и малоинформативный признак болезни, поэтому следующим этапом стало выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития и движения синдромов, динамика. Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского (рядоположного набора), это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми изменениями. В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях - латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного. 2) топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики. Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н. "немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике. 3) индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями (характер, темперамент - акцентуации, психопатии). Здесь же возможна другая цель - дать коррекционные и реабилитационные рекомендации в послеболезненных состояниях. 4) функциональная - в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т.п. 5) диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики. 6) диагностика, связанная с различными формами психологического воздействия, в т.ч. психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна катамнестическая оценка (через некоторое время). 2. Психологическое воздействие (в основном проработана на эмпирическом уровне, в теории - гораздо хуже) Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние человека на другого человека с определенной целью и намерениями. - что воздействует? слова, мимика, пантомимика - на что воздействует? на мотивацию, систему отношений, эмоциональную сферу, мышление, самооценку и самосознание - к чему приводит? к изменению поведения человека в целом, изменению саморегуляции, телесных функций и состояния здоровья - цели воздействия? профилактические, лечебные, восстановительно-адаптационные - кто воздействует? Тут можно говорить о двух видах психологического воздействия в зависимости от воздействующего лица - психотерапия и психологическая. коррекция. Психотерапией занимаются врачи-профессионалы в этой области, и основной смысл терапевтических воздействий - вылечить человека, снять симптомы. Для этого можно использовать рациональные, суггестивные, аутотренинговые и даже фармакологические методы. Психологическая коррекция - любое изменение, улучшение и совершенствование состояния любого человека. Возможна коррекция - поведения - психологических факторов риска заболеваемости здоровых людей - психологических последствий перенесенных заболеваний (от ипохондрии до анозогнозии) - совершенствование адаптационных возможностей человека - психокоррекция конфликтных ситуаций - профилактика инвалидизации - профилактика рецидивов перенесенных заболеваний Существуют также и такие типы психологического воздействия, как психоанализ, психодрама, гештальттерапия, гуманистическая психотерапия, бихевиоральная - но все это - не психотерапии, а лишь формы психологической помощи и поддержки. Это может быть помощь, не требующая "влезания в душу" и ее изменения, как в психокоррекции. В настоящее время сложилась такая форма работы, как бригадный метод - врач, психолог и социальный работник вместе могут оказать гораздо больше видов помощи как здоровым, так и больным людям. 3. Экспертиза. Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики): - исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики; - соотносить психический статус в требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза. 1) врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации: 3 гр. - некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда; 2 гр. - более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека; 1 гр. - человек не может и не имеет права работать. Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендует рекомендует другую - в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности. 2) военно-медицинская экспертиза: раньше психолог оценивал, в основном, уровень психического развития, чтобы в армию не попадали недоразвитые, в последние годы - оценка личностных аномалий призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.). Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых. Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений. 3) судебно-психиатрическая и судебно-психолого-психиатрическая экспертизы: основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского (болен или нет) и психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, легкому олигофрену мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли). Судебно-психолого-психиатрическая экспертиза помимо вопроса о вменяемости может решать и другие вопросы: - каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст паспортному (например, если "по уму" несовершеннолетний, то даже вменяемому смягчат) - в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат) - можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания) - оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина) 4) психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и прогноз эффективности педагогических действий - где и как учить и корректировать. Иногда в рамках этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития. 4. Реабилитация. Она же - социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач: - коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, УП, мотивации, послеболезненных синдромов; - восстановление нарушенных ВПФ; - восстановление и нормализация отношений в среде. 5. Профилактика. Существует три этапа профилактики во всем мире: Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения. Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья. Задача психологов - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство необходимости здоровья у всех людей. Вторичная профилактика - выявление групп повышенного риска по отношению к тем или иным заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа жизни. Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение инвалидизации или повторения рецидива болезни. Методы и проблемы психодиагностики в клинической психологии Г. Роршахом при представлении им своего метода «чернильных пятен». В клинической психологии психодиагностика должна решать в основном, как считает Bastine (1998. С. 26), пять задач: оценивать актуальное состояние психических проблем и тем самым вносить вклад в определение и идентификацию клинико-психологических феноменов, выявлять условия их возникновения (этиопатогенез), определять условия их дальнейшего развития (прогноз), а также их место и место характеризующих их признаков, что облегчает оказание психологической помощи (классификация и индикация) и, наконец, предоставляет инструментарий для оценки динамики (мониторинга) и эффективности методов интервенции (психологической и комплексной терапевтической помощи), а также для разного рода психологических и комплексных экспертиз. Л. И. Вассерман и О. Ю. Щелкова считают, что конкретные задачи психологической диагностики в клинике связаны с проблемами выявления заболеваний, лечения, социально-трудового восстановления больных и вторичной психопрофилактикой (2003. С. 67—69). Они определяются индивидуально для каждого больного с учетом целей исследования, актуального психического состояния больного, его возраста, интеллектуального (образовательного) статуса и других характеристик. В качестве предмета психодиагностики могут выступать когнитивная, эмоционально-аффективная и другие сферы личности с целью получения данных для дифференциальной диагностики, квалификации уровня и структуры интеллектуального, эмоционального, волевого дефекта в ходе различных видов экспертизы (судебной, военной, трудовой), оценки результатов и определения прогноза биологического и психотерапевтического лечения, тактики и основных «мишеней» психокоррекционной и социотерапевтической работы. Медицинская психологическая диагностика нацелена также на выявление и оценку психологических факторов повышенного риска нервно- психической адаптации. Решение же задач психогигиены и профилактики предполагает проведение психодиагностических исследований лиц, занятых эмоционально-интеллектуально напряженным трудом, особенно в экстремальных условиях, а также членов различных групп риска, что позволяет проводить своевременные психогигиенические и психокоррекционные мероприятия, а в случае необходимости — клинические обследования и лечение. Л. И. Вассерман с соавт. справедливо подчеркивают (2003. С. 68), что психологическая диагностика, являясь первым этапом психологической помощи больному или испытывающему психологические трудности человеку, должна быть направлена на выявление не только патологически измененных (или ситуативно расстроенных), но и сохранных сторон личности, стимулировании ее способности к личностному росту, восстановлению своего личностного и социального статуса, формированию новых способов совладания (психологического преодоления) с болезненными состояниями и критическими жизненными ситуациями, а также на комплексное изучение качества жизни, существенно меняющегося в условиях болезни. Для решения столь разных задач клиническая психология располагает сегодня большим числом методов, методик и приемов. К услугам клинических психологов — значительное количество психодиагностических компендиумов: энциклопедий, справочников и руководств разного уровня и объема (Бурлачук, Морозов, 1999; Вассерман, Щелкова, 2003 и др.), в том числе и электронные их варианты (Вассерман и др., 2002). В ряде работ (Бурлачук и др., 1999; Вассерман, Щелкова, 2003) выделяются основные подходы, в которых конкретизируются психодиагностические подходы и методы: • «Объективный» подход: психологическая диагностика осуществляется на основе успешности (результативности) и способа (особенностей) выполнения деятельности. К методам объективного подхода относят, прежде всего, стандартизованные методы исследования (тесты), которые традиционно подразделяются на две большие группы — тесты интеллекта и тесты личности. Разграничение между этими группами имеет условный характер, но важный для психодиагностики смысл, так как позволяет более глубоко проникать в сущность изучаемых психических явлений. • «Субъективный» подход: диагностика осуществляется на основе сведений, сообщаемых испытуемыми о себе, самоописания особенностей личности, поведения в тех или иных ситуациях. Субъективный подход представлен в основном открытыми опросниками, методиками субъективного шкалирования и т. д. • «Проективный» подход: диагностика осуществляется на основе анализа особенностей взаимодействия с внешним нейтральным, безличным материалом, становящимся в силу известной неопределенности (слабоструктурированности) объектом проекции. Этот подход представлен проективными методиками исследования личности. В то же время А. Анастази (1982) считает, что между диагностическими подходами не существует непреодолимых границ. По аналогии с медициной, где диагноз означает определение существа и особенностей болезни на основе всестороннего обследования больного, в клинической психологии диагностика направлена на выявление и формулирование «психологического диагноза» — описание сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей психодиагностического обследования. Л. Ф. Бурлачук и С. М. Морозов (1999. С. 86), авторы приведенного выше определения, предложили и классификацию уровней психологического диагноза, упорядоченных по глубине проникновения в состояние обследуемого (Выготский, 1936; Залевский, 1981): симптоматический (или эмпирический) диагноз, ограничивающийся констатацией определенных особенностей или симптомов, на основании которых непосредственно строятся практические выводы. Такой диагноз не считается собственно научным, так как установление симптомов недостаточно для вынесения обоснованного диагностического суждения; этиологический диагноз, учитывающий не только наличие определенных особенностей или симптомов, но и причины их возникновения; типологический диагноз, заключающийся в определении места и значения полученных данных в целостной картине. Несомненно, что психологический диагноз неразрывно связан с прогнозом, который строится «на умении настолько понять внутреннюю логику самодвижения процесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечают путь развития» (Выготский, 1983. С. 320). Психологическая диагностика в клинической психологии располагает широким спектром методов, методик и приемов исследования. Рядом авторов предпринималась попытка их классификации, среди которых наиболее известными являются классификации Г. Д. Пирьова (1968), Б. Г. Ананьева (1976), М. С. Роговина, Г. В. Залевского (1988), В. Н. Дружинина (1997), Л. И. Вассермана (2003) и др., обзор которых, хотя и не полный, можно найти в книге Л. И. Вассермана и О. Ю. Щело- ковой «Медицинская психодиагностика. Теория, практика и обучение» (2003). Сами авторы этого обзора предлагают и свою ориентировочную классификацию методов медицинской психодиагностики, в основу которой «положено сочетание принципов стандартизованности- нестан- дартизованности, предметной направленности и операционального статуса методик. Деление самого верхнего уровня на клинико-психологические и экспериментально- психологические методы является традиционным для медицинской психологии и отражает различные способы получения и принципы интерпретации психодиагностической информации»: 1. Клинико-психологический метод: а) беседа; б) интервью; в) биографический (анамнестический) метод; г) наблюдение; д) изучение продуктов деятельности; е) качественно-количественный анализ содержания (контент-анализ). 2. Экспериментально-психологический метод: а) нестандартизованные (качественные) (нейропсихологические и патопсихологические) методы; б) стандартизованные (количественные) (исследования интеллекта, личности и психических состояний) методы; в) проективные методики; г) психосемантические методики. М. С. Роговин и Г. В. Залевский полагают (1988. С. 72—73), что метод — это выражение некоторых основных соотношений между субъектом и объектом в процессе познания и что не следует смешивать методы, число которых логически должно быть всегда ограничено, и другие компоненты исследования психического. С этой точки зрения становится возможным свести число методов к шести. Это герменевтический метод, который генетически соответствует нерасчлененному состоянию наук, в нем еще субъект и объект познания не противопоставлены резко, в единстве функционируют мыслительные операции и метод; здесь познавательная деятельность регламентируется правилами языка и логики. Второй метод — биографический, где имеет место выделение целостного объекта познания наук о психике. Третий — наблюдение, в котором имеет место дифференциация субъекта и объекта познания, четвертый — самонаблюдение — на основе уже развитого внешнего наблюдения, уже имевшей место дифференциации превращения субъекта в объект, их слияние. Пятый метод — клинический, в котором субъект-объектные отношения как таковые отходят на второй план, а на первый план выступает задача перехода от внешне наблюдаемого к внутренним механизмам психического. И, наконец, шестой метод — метод эксперимента, при котором имеет место изоляция отдельных переменных, целенаправленное манипулирование ими для наиболее рационального познания каузальных связей; в развитом методе эксперимента субъект познания не только с максимальной активностью противостоит объекту, но учитывается роль субъекта в процессе познания, оценивается достоверность выдвигаемых им гипотез. 7. |