Вопросы к экзамену по патологической физиологии Общая патология Патологическая физиология как наука и ее место среди других дисциплин. Задачи и методы исследования патологической физиологии и ее значение в подготовке будущего врача

• Название: Вопросы к экзамену по патологической физиологии Общая патология Патологическая физиология как наука и ее место среди других дисциплин. Задачи и методы исследования патологической физиологии и ее значение в подготовке будущего врача
• Дата: 27.12.2021
• Размер: 1.32 Mb.
• Имя файла: Patfiza_-_Otvety_na_ekz_voprosy.docx
• Тип: Вопросы к экзамену; #319362
• страница: 35 из 57

Геморрагические гемостазиопатии. Виды кровоточивости. Вазопатии. Цинга. Болезнь Шенлейна-Геноха. Болезнь Ослера.


Классификация. Геморрагические гемостазиопатии могут быть связаны с:

1. 
   повреждением сосудистой стенки (вазопатии);
   
2. 
   уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопении) или с нарушением их качества (тромбоцитопатии);
   
3. 
   недостаточностью свертываемости крови (коагулопатии);
   
4. 
   смешанные, обусловленные двумя или всеми механизмами.
   

Виды кровоточивости

1. 
   Петехии – красные пятна размером с булавочную головку, рассеяны по коже и слизистым оболочкам. Образованы эритроцитами, вышедшими за пределы сосуда вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки.
   
2. 
   Пурпуры - возникают вследствие слияния петехий.
   
3. 
   Экхимоз («синяк») - большой многоцветный плоский участок кожи с внутри- или подкожным кровоизлиянием вследствие травмы сосудистой стенки или патологии тромбоцитов.
   
4. 
   Гематома – большое скопление крови, вышедшей из сосудов и инфильтрирующей подкожные ткани и мышцы вследствие наследственного или приобретенного дефицита факторов свертывания крови.
   
5. 
   Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава.
   
6. 
   Гематурия – наличие крови в моче, наблюдается при гемофилии, болезни Виллебранда, тяжелом дефиците витамина К.
   
7. 
   Носовые кровотечения обычно вызваны незначительной травмой кровеносных сосудов или с нарушением функции тромбоцитов.
   
8. 
   Телеангиэктазии и ангиомы – появление красных пятен или бляшек диаметром 1-3 мм, исчезающих при надавливании, вследствие изменения сосудов.
   

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки (вазопатии)
Вазопатии - геморрагический синдром, обусловленный патологией сосудистой стенки.

Характеризуется незначительными кровотечениями в виде петехий, пурпур, экхимозов. Иногда развиваются массивные кровоизлияния в мышцы, полости суставов, либо спонтанные и длительные носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, а также гематурия. Выделяют врожденные и приобретенные вазопатии.
К врожденнымвазопатиям относится болезнь Рандю-Ослера, при которой стенки сосудов состоят из эндотелия, окруженного рыхлой соединительной тканью (мышечная и эластические оболочки в сосудах отсутствуют).
Основным проявлением заболевания является возникновение множественных телеангиэктазий кожи лица (крылья носа, ушные мочки, в области ногтевого ложа и слизистых оболочек носа и полости рта, губ, языка). У 90% больных наблюдаются часто повторяющиеся носовые кровотечения.
К наследственным заболеваниям, обусловленным структурной неполноценностью сосудистой стенки, относится синдром Луи-Барра, характеризующийся наличием телеангиэктазий, мозжечковыми расстройствами и иммунодефицитом. В раннем детском возрасте наступает смерть больных от кровоизлияний в мозг и тяжелых инфекционно-воспалительных процессов.
Цинга
Относится к приобретенным вазопатиям. Причиной цинги является недостаток витаминов С и Р, приводящий к повышению проницаемости сосудов.
Основным патогенетическим фактором возникновения цинги является нарушение окислительно-восстановительных процессов в пентозном цикле, в котором аскорбиновая кислота служит переносчиком водорода. Это приводит к нарушению синтеза коллагена и снижению эластичности сосудистых стенок и повышению их проницаемости.
Геморрагический синдром при цинге проявляется поражением десен, геморрагической сыпью (петехии), поражением локомоторного аппарата вследствие кровоизлияния в мышцы, связки, кости. В тяжелых случаях возможны кровоизлияния во внутренние органы (легкие, плевру, кишечник, почки).
Кроме того, цинга характеризуется:

1. 
   торможением синтеза белков и усилением их распада, дистрофическими изменениями в тканях и сердечной слабостью;
   
2. 
   уменьшением выработки антител, что ведет к иммунодефициту;
   
3. 
   гипофункцией надпочечников и снижением адаптационной способности организма;
   
4. 
   снижением утилизации глюкозы вследствие уменьшения активности гексокиназ, обеспечивающих ее фосфорилирование.
   

Общими проявлениями заболевания являются: утомляемость, вялость, одышка, сердечная слабость, пониженная устойчивость к различным заболеваниям. У 75% больных развивается анемия.
Среди вазопатий выделяют васкулиты, характеризующиеся воспалением и некрозом сосудистой стенки, ишемическими поражениями органов и тканей. Среди васкулитов сосудов мелкого калибра различают геморрагический васкулит и эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха
Это инфекционно- или токсико-аллергическое заболевание, в основе которого лежит гиперергическое воспаление сосудов микроциркуляторного русла, характеризующееся повышением проницаемости стенки сосудов. В крови обнаруживаются специфические антитела против измененных токсико-инфекционным процессом эндотелиальных клеток сосудистой стенки. В результате повреждения сосудов развивается геморрагический синдром.
Выделяют следующие клинические формы геморрагического васкулита:

1. 
   простая (кожная), в том числе некротическая;
   
2. 
   суставная;
   
3. 
   абдоминальная;
   
4. 
   почечная;
   
5. 
   форма с криоглобулинемией, синдромом Рейно, холодовыми отеками;
   
6. 
   смешанные формы.
   

Различают острое течение (до 2-х мес.), затяжное (до 6 мес.), хроническое (рецидивирующее), а также молниеносное течение заболевания, протекающее по типу септического процесса с припухлостью суставов и абдоминальным синдромом.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит характеризуется поражением мелких сосудов вследствие отложения в них криоглобулинемических иммунных комплексов, характеризующийся образованием геморрагической пурпуры.
Разновидностью вазопатий является механическая пурпура, возникающая вследствие чрезмерного давления на кожу (тупая травма), что приводит к нарушению целостности сосуда и выходу эритроцитов из сосуда во внесосудистое пространство и характеризующаяся появлением на коже точечных петехий или более обширной геморрагической сыпи.

82. 
    Роль тромбоцитов в гемостазе. Тромбоцитопении, тромбоцитопатии, виды, патогенез. Болезни Виллебранда и Гланцмана.
    

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза
К этой группе геморрагических диатезов относятся тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в периферической крови) и тромбоцитопатии (нарушение функционального состояния тромбоцитов).
Тромбоцитопении
Тромбоцитопенией является уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови менее 150×10⁹/л.
Однако геморрагические проявления тромбоцитопении обычно наблюдаются при снижении количества тромбоцитов менее 50×10⁹/л и включают внутрикожные кровоизлияния, кровоточивость десен, меноррагию, петехии. Более тяжелый тромбоцитарный дефицит проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).
Выделяют следующие группы тромбоцитопений:

1. 
   при недостаточной продукции тромбоцитов в костном мозге;
   
2. 
   вследствие повышенного разрушения тромбоцитов;
   
3. 
   при нарушении распределения пулов тромбоцитов;
   
4. 
   «псевдотромбоцитопения».
   

Недостаточная продукция тромбоцитов костным мозгом может быть обусловлена: угнетением стволовой кроветворной клетки или нарушением отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов под влиянием лекарственных препаратов (левомицетин, цитостатические, антитиреоидные препараты, эстрогены), ионизирующей радиации, при аплазии костного мозга, дефиците тромбопоэтина, алкогольной интоксикации, вирусной инфекции и др.
Повышенное разрушение тромбоцитов является самой частой причиной тромбоцитопении и чаще обусловлено влиянием иммунных механизмов (образование антитромбоцитарных антител).

Также тромбоциты могут легко повреждаться при взаимодействии с патологически измененным эндотелием сосудов (митральный и аортальный стенозы, искусственные клапаны сердца, сосудистые протезы, катетеры, резко выраженный атеросклероз артерий, метастазы рака), при ожоговой болезни, гипотермии, постдекомпрессионной болезни, тяжелом кровотечении, при массивных трансфузиях.
Идиопатическая иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ранее имела название болезнь Верльгофа) встречается чаще всего в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Основные клинические симптомы заболевания – кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, возникающие спонтанно и при незначительных травмах. Патогенез заболевания в одних случаях связан с замедлением созревания мегакариоцитов и нарушением процесса отшнуровки тромбоцитов. В других случаях - с образованием антитромбоцитарных антител, действие которых направлено на разрушение тромбоцитов в периферической крови.
В качестве терапевтических мероприятий используют глюкокортикоиды, иногда спленэктомию, эффективность которых указывает на иммунный генез данного заболевания.
Одной из причин тромбоцитопений является нарушение распределения пулов тромбоцитов. В норме примерно 70% всего количества тромбоцитов циркулирует в периферической крови, остальные 30% - секвестрируются в селезенке. При спленомегалии значительно увеличивается секвестрация тромбоцитов в селезенке (увеличивается селезеночный пул) и уменьшается пул циркулирующих тромбоцитов (тромбоцитопения).
Тромбоцитопатии
Тромбоцитопатии – группа геморрагических диатезов, обусловленных нарушением функционального состояния тромбоцитов наследственного или приобретенного генеза.
Тромбоцитопатии развиваются при приеме лекарственных препаратов (аспирин, дипиридамол), при почечной недостаточности, у больных IgА-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема, при экстракорпоральном кровообращении.
К первичным (наследственным) тромбоцитопатиям относятся тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда, синдром Бернарда-Сулье.
Болезнь Виллебранда – вид гемостазиопатий, обусловленных нарушением синтеза или качественными аномалиями фактора Виллебранда. Фактор Виллебранда вырабатывается эндотелиальными клетками и мегакариоцитами, циркулирует в крови в качестве белкового носителя фактора VIII и обеспечивает адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке.
При болезни Виллебранда развивается двойной гемостатический дефект: нарушение сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Клинически болезнь обычно проявляется кровоточивостью слизистых оболочек, характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, послеродовые кровотечения, чрезмерные кровотечения после незначительной травмы или хирургического вмешательства - тонзилэктомия, удаление зуба (ложная гемофилия).
Тромбастения Гланцмана – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением агрегации тромбоцитов и пожизненной наклонностью к кровотечениям, обусловленное количественным и качественным дефектом мембранного тромбоцитарного гликопротеинового комплекса GP IIb/IIIa, необходимого для взаимодействия тромбоцитов с АДФ.
Другим синдромом с наследственным дефектом гликопротеинов тромбоцитарной мембраны является синдром Бернарда-Сулье.

83. 
    Коагулопатии, связанные с нарушением 1, 2 и 3 фаз свертывания крови. Причины, характеристика.
    

Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови
Коагулопатии - это геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови. Коагулопатии могут быть связаны с нарушением I, II, III, IV фаз свертывания крови.
К коагулопатиям, обусловленным нарушением первой фазы свертывания крови (протромбиназообразование) относятся:

1. 
   гемофилия А (дефицит фактора VIII),
   
2. 
   гемофилия В (дефицит фактора IX),
   
3. 
   гемофилия С (дефицит фактора XI),
   
4. 
   смешанные формы гемофилии,
   
5. 
   болезнь Хагемана (дефицит фактора XII),
   
6. 
   дефицит факторов Флетчера и Фитцджеральда.
   

Гемофилии
Гемофилия А – наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез преимущественно у лиц мужского пола. В связи с компенсацией недостающего гена, локализованного в Х-хромосоме и участвующего в синтезе антигемофильного глобулина А, другим не измененным геном в гомологичной X хромосоме, женщины-кондукторы, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, не страдают кровоточивостью. Женщины заболевают только в случае наследования обеих патологических Х-хромосом. Гемофилия распознается в возрасте 9–22 месяца. У новорожденных с гемофилией почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, мелены (кровь в кале), кефалогематом (кровоизлияния в области черепа) или внутримозговых кровоизлияний. Кровотечения начинают появляться, когда дети начинают вставать, ходить, при этом нередко падать. Более легкие формы заболевания могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.
Характерным проявлением гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, развитие воспалительного процесса в синовиальной оболочке, ведущие к дегенерации внутрисуставного хряща, контрактуре, фиброзу суставной капсулы.
Второе место по частоте и значимости в клинической картине занимают гематомы. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными и забрюшинными. Они могут вызывать сдавление близлежащих мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, часто сопровождаются высокой температурой тела, ознобом, тяжелой анемией, падением артериального давления, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Гематома может инфицироваться, нагнаиваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса. Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, средостения.
Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются почечные кровотечения (14-30% больных), длительные кровотечения после травм и операций.
Клиническая симптоматика гемофилии В (болезнь Кристмаса) идентична клиническим проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже.
Гемофилия С (болезнь Розенталя) характеризуется спонтанной кровоточивостью (носовые кровотечения, кожные геморрагии) и обильными и длительными кровотечениями при травмах и хирургических вмешательствах, иногда возможно развитие тяжелых гематом и гемартрозов.
Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора лиофилизированными концентратами ФVIII, IX, XI или введению десмопрессина – синтетический аналог АДГ, вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда, применяется интраназально. Иногда необходимо прямое переливание крови.
При гемофилии А используют:

1. 
   препараты, содержащие очищенный концентрированный фактор VIII (Rofilat, Factorate, Koate, Hemofile). 1 Ед/кг в/в повышает его уровень на 1,5-2,0 % (в 1 амп. – 250, 500 или 1000 Ед VIII фактора);
   
2. 
   криопрепицитат – концентрат антигемофильного глобулина А + фибриноген (из расчета 1 доза на 10 кг);
   
3. 
   криоглобулин;
   
4. 
   антигемофильная плазма;
   
5. 
   свежезамороженная плазма.
   

При гемофилии В используют:

1. 
   препараты, содержащие очищенный, концентрированный IX фактор Prophilnin, Prothar, Alphanin – 1 амп. (250, 500, 1000 Ед);
   
2. 
   PPSB (содержит факторы II, VII, X, IX)
   
3. 
   Альгостат (ФI, V, VII, VIII, IX);
   
4. 
   свежезамороженная или нативная или сухая одногруппная плазма;
   
5. 
   свежецитратная донорская кровь.
   

Антигемофильный глобулин В более стоек, поэтому для лечения гемофилии В возможно переливание свежецитратной крови или антигемофильной сухой плазмы. Перед экстракцией зуба необходимо профилактическое введение ε-аминокапроновой кислоты. В настоящее время исследуется новый терапевтический подход к лечению гемофилий – генная терапия.
Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (тромбинобразования)
Главной причиной нарушения этой фазы являются гипопротромбинемия (дефицит фактора II).
Основными причинами являются поражение печени и К-гиповитаминоз. Витамин К необходим для синтеза в гепатоцитах факторов: II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов – протеинов C и S.
Витамин К поступает в организм с пищей - цветная, брюссельская капуста, шпинат, салат, кабачки (суточная потребность 20 мкг), а также синтезируется микроорганизмами в кишечнике.
Причинами эндогенного К-гиповитаминоза могут быть:

1. 
   Дефицит желчи и панкреатической липазы.
   
2. 
   Поражение кишечника.
   
3. 
   Прием лекарственных средств, блокирующих синтез витамина К в кишечнике (сульфаниламиды, салициловый натрий, ацетисалициловая кислота, противоопухолевые препараты) или его антагонистов (кумариновые антикоагулянты – дикумарин, неодикумарин).
   

Кровотечения чаще проявляются в виде экхимозов, гематом, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии.
При гиповитаминозе К снижается активность ФVII (Т ½ - 6 часов), затем падает активность ФIX (Т ½ - 36 часов), уровень протромбина снижается еще позже (Т ½ - 3-4 дня). Наиболее тяжелая кровоточивость (гематомного типа) наблюдается при дефиците ФIX, менее выраженные геморрагии - при дефиците ФVII, а при дефиците ФX и II они выражены слабо и имеют преимущественно синячковый тип.

К коагулопатиям, связанным с дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания, относится геморрагическая болезнь новорожденных. В норме у новорожденных имеется незначительный дефицит витамин-К-зависимых свертывающих факторов (в первые 2-5 дней жизни), который в трехмесячном возрасте устраняется.
Причинами геморрагической болезни новорожденных являются:

1. 
   недоношенность (функциональная незрелость печени и недостаточный синтез факторов свертывания);
   
2. 
   задержка колонизации бактериальной флоры в кишечнике и недостаточный синтез витамина К;
   
3. 
   недостаточное количество витамина К в грудном молоке;
   
4. 
   рвота, резко выраженные поносы, лечение антибиотиками (задерживают заселение кишечника флорой);
   
5. 
   прием во время беременности антикоагулянтов, противосудорожных средств, барбитуратов, аспирина.
   

Геморрагическая болезнь новорожденных проявляется тяжелым геморрагическим синдромом: желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, кровотечение из культи пуповины, множественные кровотечения в кожу и подкожную клетчатку, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, головной мозг, надпочечники с клинической картиной острой надпочечниковой недостаточности и часто заканчивается летально.
Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образования фибрина)
Причиной данной коагулопатии является наследственная или приобретенная фибриногенопения (в норме количество фибриногена 2-4 г/л).
Дефицит фибриногена может развиваться при тяжелых поражениях печени (острый гепатит, цирроз), системной красной волчанке.
Коагулопатии, обусловленные нарушением IV фазы свертывания крови, развиваются вследствие дефицита фактора XIII (фибринстабилизирующего), а также недостатка белка ретрактозима в тромбоцитах, необходимого для стабилизации фибрина и ретракции тромба.