Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области.. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой област. Травматические повреждения мягких тканей челюстнолицевой области. Клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ О.П. Чудаков, Т.Б. Людчик, В.А. Маргунская, Л.Е Мойсейчик, СП. Мулик ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Учебно-методическое пособие  Минск 2002 Цель занятия: изучить клинику, диагностику и методы лечения травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Задачи занятия: 1. Овладение методами клинического обследования больных, а также диагностики и дифференциальной диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области различной локализации. 2. Научиться составлять план лечения больных с травматическими повреждениями мягких тканей лица, оказывать им экстренную помощь (остановка кровотечения, борьба с шоком, асфиксией). 3. Освоить мануальные навыки и принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области. Требования к исходному уровню знаний Для полного освоения темы студенту необходимо повторить материала из следующих разделов: Морфология человека: - топографо-анатомическое строение области: а) приротовой; б) щечной; в) скуловой; г) околоушно-жевательной; д) поднижнечелюстной и подподбородочной; - топографическая анатомия шеи; - анатомическое строение: а) наружного уха и носа; б) придатков глаз; - особенности кровотока в общей яремной вене; - анатомия и топография близлежащих органов (зрения, слуха, головного мозга); - кровоснабжение и иннервация челюстно-лицевой области. Челюстно-лицевая хирургия: - обследование хирургического больного; - принципы микробной деконтаминации при операциях на лице и в полости рта; - показания и противопоказания к местному и общему обезболиванию в челюстно-лицевой хирургии; - абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области; - пути распространения инфекции в челюстно-лицевой области; - комплексное противовоспалительное лечение челюстно-лицевых больных; - дренирование клетчаточных пространств в клинике челюстно-лицевой хирургии; - десмургия в клинике челюстно-лицевой хирургии. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: - виды шовных материалов, используемых в хирургии; - виды хирургических швов; - хирургические инструменты, используемые для остановки кровотечения и наложения швов; - техника инструментальной остановки кровотечения. Фармакология: - антимикробные препараты, их группы, дозировки; - гемостатики; - кровезамещающие растворы; - анальгетики; - кератопластические препараты. Контрольные задания и вопросы из смежных дисциплин 1. Назовите основные ветви a. carotis externa. 2. Назовите 12 пар черепно-мозговых нервов. 3. Как анатомически располагаются ветви п. facialis? 4. Охарактеризуйте особенности прикрепления мимических мышц лица. 5. Какие мышцы располагаются в приротовой области? 6. Какие мышцы располагаются в щечной области? 7. Какие мышцы располагаются в окологлазничной области? 8. Какие мышцы располагаются в области носа? 9. Дайте характеристику топографической анатомии околоушно-жевательной области. 10. Дайте характеристику топографической анатомии языка и дна полости рта. 11. Назовите виды кровотечений? 12. Перечислите особенности строения вен лица. 13. Как проводится предоперационная подготовка кожи челюстно-лицевой области? 14. Как проводится предоперационная подготовка слизистой оболочки полостей носа и рта? 15. Какие анестетики и в каких дозах используются для анестезии тканей челюстно-лицевой области? 16. Как проводится анестезия мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью методики «ползучего инфильтрата» по А. Вишневскому? 17. Перечислите показания для местной анестезии при ранениях мягких тканей челюстно-лицевой области. 18. Перечислите показания для общей анестезии при ранениях мягких тканей челюстно-лицевой области. 19. Перечислите группы антисептиков, использующихся в челюстно-лицевой хирургии. 20. Дайте характеристику топографической анатомии больших слюнных желез и их основных выводных протоков. 21. Какие виды дренажей используются в челюстно-лицевой хирургии? 22. Какие виды повязок используются в челюстно-лицевой хирургии? УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ 1. КЛИНИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются в 70% случаев челюстно-лицевых травм. Механические повреждения челюстно-лицевой области подразделяют в зависимости: а) от локализации (травмы мягких тканей лица, повреждение языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более); б) от характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, проникающие в полость верхнечелюстной пазухи или полость носа); в) от механизма повреждения (огнестрельные, неогнестрельные, открытые и закрытые). К повреждающим факторам, которые могут вызвать травму мягких тканей лица, относятся тупые, твердые и острые предметы, движущийся транспорт, высокая температура (пламя), прижигающие жидкости, огнестрельное оружие, комбинированные повреждения. Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения. Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма. Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами. Комбинированная травма — это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов с участием радиационного фактора. В практической челюстно-лицевой хирургии выделяют две основные группы травматических повреждений: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ушибы) и с нарушением их (ссадины, раны); 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа. 1.1. Повреждения, нанесенные тупыми предметами Наиболее часто мягкие ткани лица повреждаются при воздействии тупых предметов (кулак, палка, кирпич и пр.). В результате таких повреждений могут появляться ссадины, гематомы, ушибленные раны, может произойти разможжение тканей. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице. При изолированном повреждении чаще всего страдают мягкие ткани в области губ, носа, щек. 1.1.1. Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта Ушибы являются следствием несильного удара по лицу тупым предметом. При этом повреждаются подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы без разрыва кожи, происходит кровоизлияние и появляется выраженный посттравматический отек тканей, т.е. образуется поверхностная или глубокая гематома. Возможны два варианта кровоподтеков: 1) гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости; 2) имбибиция ткани с пропитыванием последней кровью без образования полости. Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие — в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета. Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения. Гематома в области век сочетается с выраженным отеком окологлазничной области. Причем кожа вначале имеет сине-багровый цвет. На 3—4-й день она по периферии гематомы становится зеленой. На 4-5-й день после травмы почти вся гематома, за исключением центра, приобретает желтый цвет. Полностью гематома рассасывается к 14-16-му дню. Гематомы в области мягких тканей лобной области, носа и щек темно-синего или сине-багрового цвета. При повреждении небольшого размера (до 3 см в диаметре) кожа на 2-3-й день приобретает желтоватый цвет и на 6-8-й день ее обычная окраска восстанавливается. При больших гематомах (свыше 3 см в диаметре) кожа на 3-4-й день становится зеленоватой, на 5-6-е сутки желтеет. Полностью гематома рассасывается на 12-14-й день. Гематома в области кожи губ вначале сине-багрового цвета. На 3-4-е сутки частично становится зеленоватой, а на 5-6-е сутки желтеет. Гематомы на слизистой оболочке губ бывают темно-красного цвета. Они рассасываются на 8-10-й день. При этом цвет их не изменяется, но становится менее интенсивным. Гематома в области ушной раковины вначале синеватая или сине-багровая, а на 3^1-е сутки почти полностью становится желтой и исчезает на 8-9-й день. Иногда она локализуется под надхрящницей. Глубокие гематомы чаще проявляются через 2-3 суток после травмы. За это время пигмент крови диффундирует к поверхности кожи. Сроки рассасывания таких гематом значительно большие и зависят от глубины их расположения и локализации. Исход гематом, как правило, благоприятный — они полностью рассасываются, не оставляя какого-либо следа. Иногда глубокая гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани (это чаще бывает при локализации гематомы под надхрящницей). Возможно нагноение гематомы. В первые двое суток после ушиба показан холод, а при наличии полости гематомы — ее эвакуация. В последующем хороший эффект дают тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низкоинтенсивного лазера. 1.1.2. Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта Ссадины возникают при воздействии тупого предмета с негладкой поверхностью. Величина их соответствует размерам трущей поверхности этого ранящего предмета и длине пройденного им пути. При повреждении мягких тканей лица, вызванном воздействием тупым предметом с относительно небольшой силой, разможжаются мелкие сосуды подкожно-жировой клетчатки с развитием в дальнейшем фибринозного воспаления, после чего, спустя некоторое время, ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ). Ссадины вызывают нарушение целостности поверхностных слоев кожи. Однако в таких случаях наложение швов не показано; достаточно обработать кожу лица антисептическим средством (3%-ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05—0,1 %-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденную поверхность — 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 мин) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы. Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, а также вследствие сдавливания, растягивания и сильного трения участков кожи, тесно прилегающих к кости. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких — мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп). Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. При повреждении тупым предметом мягких тканей выступающих областей лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) ушибленная рана похожа на резаную. Ушибленная рана может быть лоскутной (отрывается часть кожи или пласт мягких тканей), рваной (ткань рвется из-за чрезмерного растяжения) При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушибленно-рваная рана. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и др.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области. 1.2. Повреждения, нанесенные острыми предметами Различают резаные, колотые, колото-резаные, рубленные раны мягких тканей. Резаные раны в области лица встречаются значительно чаще. Они могут быть нанесены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла и другими режущими предметами. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Из-за сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана зияет, края ее подворачиваются. Такое состояние называют ложным дефектом. Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, а также слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые - входное и выходное. Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. При этом ткани расщепляются, раздвигаются и сдавливаются. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы и пр). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный — возникает при извлечении клинка из раны. Концы раны, нанесенной двусторонне заточенным лезвием, острые, односторонне заточенным — разные: один может быть закругленной или П-образной формы (в зависимости от формы обушка ранящего предмета), другой — острый. Рубленые раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета. При повреждении мягких тканей лица острыми предметами могут возникать различные осложнения. В частности, одним из наиболее частых является кровотечение. В поверхностных ранах оно незначительное и самостоятельно останавливается. При глубоких ранах могут повреждаться крупные артерии и вены лица, в результате чего возникают массивные наружные кровотечения. Особенно опасны ранения поперечной артерии лица, поверхностной височной артерии, челюстной и лицевой артерий и вен. При повреждении верхней и нижней губ характерны зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта (из-за повреждения круговой мышцы), истечение слюны изо рта. Рана дополнительно загрязняется содержимым полости рта. При ранении околоушно-жевательной области возможны повреждение околоушной слюнной железы и ее выводного протока, а также нарушение целостности ветвей лицевого нерва, что приводит к парезу и параличу мимической мускулатуры. При ранении поднижнечелюстной области, дна полости рта возможно повреждение лицевой и язычной артерий, вен, поднижнечелюстной слюнной железы, гортани, трахеи, подъязычного нерва, языка. В случае присоединения инфекции в ранах, нанесенных острыми предметами, могут развиться воспалительные процессы. При повреждении мягких тканей зубами человека или животных возникают укушенные раны. Повреждения, причиненные зубами человека, чаще имеют место при бытовой травме. Характер укушенных ран, нанесенных зубами человека, зависит от прикуса и группы зубов укусившего. Зубы, оказывая на ткани давление, вызывают натяжение и растяжение кожи, что обусловливает лоскутный или рвано-ушибленный вид раны. При острых краях и преобладающей длине зубов (над их шириной) возникают раны типа колотых. При режущих поверхностях зубов и сильном сжатии челюстей во время укуса может произойти откусывание части лица (нос, губа, ухо, щека, подбородок). Повреждение ткани при укусах может усиливаться присасывающим действием полости рта кусающего, когда губы плотно фиксируются к кожным покровам жертвы. Глубина возникающего при этом вакуума 0,25 кгс/см, т.е. аналогична таковой при воздействии на кожу медицинской банки. Присасывающее действие полости рта кусающего приводит к образованию множества мелких поверхностных кровоизлияний, которые, рассасываясь, дают «пеструю» окраску, напоминающую мраморный рисунок. По механизму возникновения различают три вида укусов: рваный, сосательный (вакуумно-герметизационный) и сочетанный. Рваный укус является следствием нажима фронтальными зубами обеих челюстей, что приводит к разрыву эпидермиса. Это наиболее распространенный вид укушенной раны, обычно имеющий место при драке. Сосательный укус возникает, как правило, при сексуальных преступлениях. В данном случае происходит осаднение эпидермиса с оседанием свободных его частиц на внешнем крае раны. Сочетанный укус возникает при непосредственном действии зубов с одномоментным всасывающим действием. В данном случае имеют место ссадины, кровоподтеки, рваные раны. Характерными признаками укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг. При повреждении зубами одной челюсти возникают множественные ссадины, кровоподтеки, раны в форме дуги, треугольника, линии. Следы действия резцов продолговатой формы, клыков — округлой. При укусе всеми фронтальными зубами по краям следа-отпечатка остаются воронкообразные углубления (след клыков). Вид раны во многом зависит от топографо-анатомического строения укушенной области. Если под кожей близко располагается кость, то возникают раны и ссадины, если — толстый слой мягких тканей, появляются ссадины и кровоподтеки. Раны в таких случаях образуются редко — лишь при сильном сжатии зубами, когда возможно откусывание части органа. Течение и исход повреждений, причиненных зубами человека, чаще благоприятные. Ссадины и гематомы обычно рассасываются бесследно. Поверхностные раны чаще заживают первичным натяжением, оставляя поверхностные, неправильной овальной или полуовальной формы недеформируюшие рубцы. Укушенные раны, а также раны с откусами, часто нагнаиваясь, осложняются абсцессами и флегмонами. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием деформирующих глубоких и грубых рубцов. Через укус могут передаваться возбудители сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и пр. Укусы зубами животных чаще причиняются собаками. Повреждения, получаемые от их зубов, имеют вид множественных точечных, линейных, дугообразных ссадин, круглых и веретеноообразных ран. Причем ткани ушибленных и рваных раны часто имеют истинный дефект, так как собака после укуса, не размыкая челюстей, отскакивает от своей жертвы. Отпечатки зубных рядов собак имеют вид более узких зубных дуг, чем таковые человека. Различают боковой и прямой укус собаки. При боковом укусе нижний клык, вследствие смыкания челюстей, внедряется между верхними и крайним большими резцами. Раны, наносимые этими тремя зубами могут быть обширными. После прямого укуса остаются отпечатки всех передних зубов. Повреждения зубами лошади наносятся только при действии резцов. Причем непродолжительный и слабый укус вызывает образование ссадин (отпечатки в виде дуг). При сильном укусе отпечатки зубов имеют форму зубных рядов и представляют собой некротизированные участки кожи и подлежащих тканей с неповрежденными участками между дуг. Погружение резцов в глубь тканей, крепкая фиксация челюстей, а также движения животного и жертвы вследствие растяжения соседних участков обусловливают образование глубоких гематом, разрывов, отрывов. На лице жертвы могут возникать обширные глубокие раны, переломы костей. Таким образом, зона повреждения тканей выходит за пределы укуса. Укус лошади нередко сочетается с черепно-мозговой травмой. Вследствие укусов кошки на коже появляются маленькие закругленные дуги и мелкие отпечатки зубов. Края образующихся при этом колото-рваных ран похожи на таковые уколов ножницами. При укусах хищными животными, имеющими мощный зубо-челюстной аппарат и острые зубы, возникают рвано-лоскутные обширные раны с истинным дефектом тканей, раздробляются кости, отрываются части лица. Типичные колотые раны оставляют клыки животного. При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.: см. Приложение) или сапом (лошадь). 2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от сроков проведения первичной хирургической обработки ран ее подразделяют на раннюю (в первые 24 часа), отсроченную (спустя 24-48 часов) и позднюю (после 48 часов). Ранняя хирургическая обработка показана в том случае, если в ране нет признаков явного воспаления. Ее осуществляют с соблюдением основных принципов обработки, что, прежде всего, позволяет создать условия для проведения окончательной хирургической обработки и исключить повторные вмешательства. В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и по возможности быстрее доставлять пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию республики из специализированного стационара областного или республиканского значения. При крайне тяжелых состояниях, обусловленных сочетанной травмой, первичная хирургическая обработка ран может быть отсрочена на 24-48 часа. В таких случаях объем хирургической помощи определяется в индивидуальном порядке и зависит от состояния пациента и раны. Объем отсроченной первичной хирургической обработки, осуществляющейся на фоне антибактериальной терапии, начатой в первые часы после травмы, примерно или полностью равен объему ранней обработки. Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции. Ею предусматриваются раскрытие раневого канала, удаление некротизирован-ных тканей и раневого дедрита, создание условий для адекватного дренирования. Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за ис- ключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта. После очищения раны и уменьшения отека, на 4-7-й день после травмы (до появления грануляций) накладывают первичный отсроченный шов с введением в рану дренажа. Можно прибегать к наложению провизорных швов, оставляя их незавязанными. Сведение краев раны и завязывание узлов производят при благоприятных условиях в ней (3—7-е сутки после травмы). Можно накладывать и пластиночные швы. При появлении в ране грануляционной ткани (8-15-й день) накладывают ранний вторичный шов. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор. Вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы. Обычный срок наложения позднего вторичного шва — 20-ЗО-е сутки после травмы. Хирургическую обработку раны следует проводить в асептических условиях. Причем добавочная травматизация тканей должна быть минимальной. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При поверхностных ранах мягких тканей лица может быть произведено местное обезболивание 0,25-1 %-ным раствором новокаина или лидокаина. При обширных ранениях бокового отдела лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. Независимо от степени загрязнения раны, обязательно нужно соблюдать такие же принципы асептики, как при первичной хирургической обработки. Кожу следует обтирать полотенцем (простыней), смоченным теплой мыльной водой, волосы в области операционного поля — сбривать перед операцией (но не накануне) или удалять с помощью депиляторного крема. Брови не сбривают. Кожу операционного поля необходимо тщательно очищать от грязи, пота, кожного сала, слущенного эпителия, крови. Для этих целей используются бензин, медицинский эфир, 70%-ный этанол (при чистой коже данный этап опускают). Водные растворы моющих средств непригодны для этого, поскольку они долго высыхают, концентрация антисептика, нанесенного на невысохшие поверхности, снижается. Очищенную кожу операционного поля последовательно протирают двумя или тремя тампонами, смоченными 5 мл антисептика в течение 5 мин, тщательно втирая препарат в кожу. Орошать операционное поле аэрозолем, разбрызгивать антисептик нежелательно, из-за опасности вдыхания его. 2.1. Ревизия раны: критерии объективной оценки оперативного доступа Хирург, прежде чем приступить к обработке раны, должен четко представить себе топографию поврежденной зоны. Все раны подвергают тщательной ревизии. Для этого края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. При небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих ело- ев ее расширяют путем рассечения для обеспечивания доступа ко всем отделам. Необходимо определить длину, глубину раны, а также получить представление об угле, оси, наклонении оси операционного действия и зоне обзора (рис. 1). Рис. 1. Объективные критерии оценки оперативного доступа: t - длина раны; h - глубина раны; а - угол операционного действия; /? - ось операционного действия; /)' - угол наклона оси |