Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области.. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой област. Травматические повреждения мягких тканей челюстнолицевой области. Клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.67 Mb.
|
 Рис. 6. Режущая травматическая хирургическая игла (А) и ее поперечные сечения (Б): 1 - конец; 2 - тело; 3 - посадочная площадка; 4 - ушко Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец-в конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани. Конец иглы может быть покрыт силиконом. Некоторые фирмы выпускают «отстегивающиеся иглы» (ooo-off) — они при резком рывке отделяются от нити, что исключает необходимость после завязывания узла срезать иглу. Атравматические хирургические иглы (табл. 3) выпускаются в стерильных упаковках, на которых указываются название (рисунок) иглы по форме и характеру воздействия на ткани (например, игла круглая, колющая) и фирменное название; длина иглы; диаметр сечения тела иглы; условный номер нити; номер нити в каталоге; метрический размер; длина нити; структура нити (например, монофиламентная); химическая структура нити (например, нить полипропилена); стерильность; метод стерилизации; место для отрыва; дата изготовления; срок годности; код партии товара. Таблица 3 Виды атравматических игл  Еще за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине упоминались кишечный и кожный швы с использованием «нитей растительного происхождения». По-видимому, это одно из первых упоминаний о шовном материале. Caraka Samthita за 1000 лет до нашей эры описал применение для швов муравьев с широкими челюстями. Размах челюстей этих муравьев достигал 7 мм. Челюсти муравья накладывали на края раны и он, сводя челюсти, соединял края раны. После этого муравья декапитировали, а голову с челюстями оставляли в ране. За 600 лет до нашей эры индийский хирург Susruta описал уже различные материалы для швов — волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев, животные сухожилия. В 175 г. до н. э. Гален впервые описал кетгут. Дословный перевод этого слова с английского — кишка кошки. В Риме слово «кетгут» пошло от kitgut или kitstring — шнурок или нить для ранца (kit) римского легионера. В Европе кит переименовали в кэт и стали говорить «кишка кошки». Hierommus Ab Aquapndente из Падуи (1537-1619) ввел в медицину нити из золота, объяснив это его инертностью. Он, по-видимому, является изобретателем «комплексной нити», так как предложил использовать «лен, пропитанный гумми». В 1857 г. J.M. Sims описал применение для шва при ректо-вагинальных свищах нитей из серебра. Однако все описанные материалы, за исключением только кетгута, являются экзотикой в современной хирургии. Кетгут же до середины 19 в. применялся ограниченно. Лишь после того как Джозеф Листер описал методы стерилизации нитей кетгута, последний вошел в широкую практику как единственный рассасывающийся материал. Надо сказать, что хромированный кетгут также впервые предложил Листер в 1908 г. Вторым из применяющихся по сей день шовных материалов является шелк. Впервые его применение в хирургии описано в 1050 г. (возможно, в Китае он использовался значительно раньше). Широко внедрил шелк в хирургическую практику Кохер. Вскоре этот материал стали применять другие европейские хирурги. В начале 20 в. были предприняты попытки использовать собственные ткани организма в качестве шовного материала. Так, в 1901 г. Марк Артур впервые описал применение ленты из апоневроза наружной косой мышцы живота для ушивания паховой грыжи, по Бассини. Первая половина 20 в. поражает разнообразием рассасывающихся материалов для шва раны Как материал для швов использовали нервы собаки (Преображенский П.М.), китовый ус, сухожилия крысиных хвостов, сухожилия и сосуды нутрий, кошек, сухожилия оленей и т.д. Это красноречиво говорит о том, что кетгут не удовлетворял хирургов. Однако ни один из предложенных методов не нашел применения в хирургии. В 1924 г. в Германии Херман и Хохль получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 г в Америке Коротерс повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах в западных лабораториях были созданы еще два синтетических шовных материала — капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). В 1956 г. появился принципиально новый материал полипропилен. В 40-х годах появился интерес к комплексным нитям. Одной из первых таких нитей промышленного производства был «супрамид-экстра» — крученный капрон с полимерным покрытием. Проводились работы по улучшению свойств нити. А.Р. Катц в 1962 г., изменив методику полимеризации полиэфира, получил «линейный полиэфир». Линейность молекулярных компонентов повысила прочность, инертность и стабильность эфиров. Из такого материала делается сетка «Марлекс». В 70-х годах был создан материал, значительно превосходящий по инертности известные ранее — политетрафторэтилен (тефлон). В 1971 г. появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал — дексон как синтетический сополимер гликолевой кислоты, экструдированный в тонкие филаменты и затем сплетенный в нити. В 1974 г. появился викрил как сополимер лактида и гликолида. По сравнению с дексоном, викрил дольше сохраняет прочность. В 1980 г. появились монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как максон (Махоп) и ПДС (PDS). В 1991 г. произошло еще одно событие — был создан синтетический шовный материал нового поколения — полисорб. И, наконец, в 1994-1996 гг созданы синтетические материалы биосин и монокрил. Требования к шовным материалам впервые стали предъявлять в 19 в. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Современный шовный материал должен: • иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность; • быть эластичным и гибким; • сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов); • обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить; соединяться с иглой по типу конец в конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами; • рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца; • обладать биосовместимостью. По строению нити различают (рис. 7): - мононить (монофиламентная нить) — однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность; - полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).  Рис. 7. Строение хирургических нитей: А - мононить (монофиламентная нить); Б - плетеная нить, покрытая полимерным материалом (псевдомо-нофиламентная нить); В - крученая полинить (полифиламентная нить); Г - плетеная нить (полифиламентная нить) По способности к биодеструкции нити бывают: - рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.); - нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.). В зависимости от исходного сырья различают нити: - натуральные: а) рассасывающиеся монофиламентные — кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген; б) нерассасывающиеся полифиламентные_— шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином, силиконом) и вощеный, линен, каттон; - металлические нерассасывающиеся монофиламентные — танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока; - синтетические из: а) целлюлозы — рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин); б) полиамидов — нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, ни-лон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид); в) полиэфиров — нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрондикрон, этибонд, тевдек, этифлекс); г) полипропилена — нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен); д) полимера гликолевой кислоты (полиглактида) — рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием); е) полиоксанона (ПДС) — рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон). Рассасывающиеся шовные нити в зависимости от исходного сырья можно разделить на три группы: 1. Нити биологической природы — кетгут — изготавливают из подсли-зистого слоя тонкого кишечника баранов, из сухожилий быков и крыс, а также из некоторых сортов желатины. Срок их рассасывания в среднем 8-10 дней. Кетгут оказывает сенсибилизирующий эффект. Он теряет 50% прочности в период от 2-го до 10-го дня после имплантации. В фазе набухания и распада не только становится хорошей питательной средой, но и может расслоить ткани, после чего образуются лигатурные свищи и формируется грубый рубец. В полости рта кетгут очень быстро ослизняется и развязывается, независимо от вида хирургического узла. Хромирование кетгута (дубление солями хромовой кислоты) удлиняет сроки рассасывания, но делает нити малоэстетичными (О.П. Чудаков, 1966). 2. Нити синтетической природы в основном отличаются от природных материалов механизмом рассасывания: кетгут рассасывается под воздействием ферментов организма, синтетические нити — вследствие гидролиза — процесса, при котором вода постепенно проникает в нити и разрушает их полимерные цепи. По сравнению с ферментативным механизмом разрушения природных рассасывающихся материалов, гидролиз вызывает гораздо меньшую реакцию тканей. Первая синтетическая рассасывающаяся нить — дексон была изготовлена в 70-е годы. Эта плетеная полифиламентная нить прочнее кетгута, надежна при стерилизации, обладает хорошими манипулятивными свойствами, биоинертна. Сроки ее рассасывания 15-120 дней, причем в первую неделю она теряет лишь 30% от первоначальной прочности. Вслед за дексоном появился викрил. Это тонкое волокно из гликолида и лактида, покрытое полиглактином 370 и стеаратом кальция, сохраняет 65% прочности на разрыв через 2 недели после имплантации, поддерживает шов вплоть до 28-го дня, полностью рассасывается в течение 56-70 дней. Выпускается он в сочетании с разнообразными иглами. Для челюстно-лицевой и пластической хирургии наиболее оптимальны иглы изогнутые, длиной 12-35 мм, режущие или реверсивно-режущие с нитью от 2/0 до 5/0. При наложения ин-традермального шва предпочтение следует отдавать неокрашенной нити. Для полости рта лучше всего использовать иглу Vi окружности, длиной 22 мм. Недостатком дексона и викрила в челюстно-лицевой хирургии является их полифиламентность, создающая возможность полифиламентации. В 80-е годы из полимера полидиоксана (ПДС) был создан монофила-ментный рассасывающийся шовный материал, без капиллярности. Он минимально рассасывается к 90-му дню после имплантации, полностью — через 180 дней. Для челюстно-лицевой и пластической хирургии наиболее приемлем калибр нити от 2/0 до 7/0. Окцелон изготавливается из хлопковой целлюлозы, обработанной окислами азота. Рассасывается он в течение 120-180 дней после имплантации. Кацелон — карбоксиметилцеллюлозная нить. Она эластична, не вызывает выраженной тканевой реакции, но прочность ее заметно снижается во влажном состоянии. Римин — материал, состоящий из модифицированной целлюлозы. Он активно стимулирует рапаративные процессы в тканях, рассасывается в течение 7 суток. При использовании синтетических рассасывающихся хирургических нитей необходимо применять узел сложной конфигурации. В этом — их недостаток. Нерассасы вающиеся шовные нити также подразделяются на следующие две группы. 1. Нити биологической природы {шелк) изготавливаются из волокон шелковистого червя. Эта полифиламентная нить хорошо держит узел (достаточно 2 узлов), но быстро набухает, разрыхляется, вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей, что проявляется тенденцией к отторжению лигатуры как инородного тела. Полифиламентным хирургическим нитям из льна (линен) и хлопка (кат-тон) присущи те же физические свойства, что и шелку. 2. Нити синтетической природы (капрон, нейлон, этикон,супрамид, лавсан, дакрон, фторлен и др.) по физической прочности превосходят шовные нити, изготовленные на биологической и натуральной основе, но по манипуляци-онно-техническим свойствам заметно уступают им. Эти мононити довольно жестки, не очень эластичны, не обладают достаточным коэффициентом трения. Это затрудняет завязывание узлов и обеспечение их стабильности. Полифила-ментные плетеные нити данной группы оказывают капиллярный эффект, что может привести к инфицированию. Перспективным направлением в предотвращении гнойных осложнений многие фирмы считают разработку шовных материалов, обладающих антимикробными свойствами, например; таких как летилан (содержит 5-нитрофурила-кролеин), поликон (полиамидная антимикробная шовная нить), капромед «ДХ» (капроновая нить с антисептиками диоксидином и хиноксидином), фторлон (с фуразолидоном) и т.д. Для челюстно-лицевой и пластической хирургии наиболее приемлемы нити калибром от 4/0 до 7/0. Металлический шовный материал — это чаще всего тантал (сплав 40КХНМ) и некоторые марки нержавеющей стали. Нити из нержавеющей стали, в том числе из нихрома, атоксичны, имеют гладкую поверхность, достаточно прочные, легко завязываются в узел. При использовании в челюстно-лицевой и пластической хирургии сшивающих аппаратов линейного шва (чаще в области волосистой части головы) применяются П-образные металлические скобки. 2.3.2. Техника наложения швов на раны мягких тканей челюстно-лицевой области Согласно общим принципам наложения шва на раны челюстно-лицевой области, при хирургических вмешательствах предусматриваются: - бережное отношение к краям сшиваемой раны; — прецизионность (точное сопоставление, адаптация) одноименных слоев сшиваемой раны; - легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции; - обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде; - исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи. Различают следующие виды соединения разъединенных тканей: Соединение тканей с помощью узловых швов. Техника их выполнения требует проведения иглы двухмоментно (вкалывание и выкалывание как самостоятельные движения). Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия поверхностных ран малых размеров (длиной менее 2 см). Сближать края раны необходимо атравматично, помогая пальцами. Если для этой цели используется глазной хирургический пинцет, им нельзя надавливать на края раны; их можно лишь изнутри приподнять, или же снаружи поддерживать кожу напротив вкола иглы. Каждый хирург должен владеть основными способами завязывания узлов и выполнять при завязывании узла следующие требования. 1. Концы лигатур в руках хирурга должны быть постоянно и равномерно натянуты (для этого они по длине должны быть равными). Если преобладает сила тяги за один конец, получится скользящий узел, который может развязаться. 2. Узел следует затягивать до прекращения скольжения нити, но не сильно, так как нить может разорваться или наступит ишемия сшиваемых тканей, что приведет к избыточному рубцеванию и снижению эстетического эффекта. 3. При использовании дактильного метода завязывания узла необходимо помогать движению последнего указательным пальцем. 4. Нельзя оставлять узел на линии сопоставленных тканей, поскольку он может спровоцировать дополнительную ишемию, а применение полифила-ментной нити с выраженной капиллярностью создаст угрозу инфицирования, вызовет образование микропролежней. 5. Концы лигатур на коже должны быть не более 0,5-0,8 см. Если они будут короче, узел может развязаться, если длиннее, могут травмироваться окружающие ткани. 6. Количество узлов определяется манипулятивными свойствами шовного материала. Как правило, фирмы-изготовители шовного материала указывают оптимальное количество узлов. Если шелковая лигатура завязывается простым или хирургическим узлом, то при использовании большинства полифиламент-ных нитей необходимо вязать 2-3 узла, а для синтетических монофиламентных — 3-5 узлов (например, пролен «Этикон» завязывают так: 3+2+1, т.е. вначале делают тройное перекручивание, затем сверху двойное и, наконец, одинарное, при использовании викрила, дексона с покрытием рекомендуется узел 1+1+1+1). Различают следующие виды узлов (рис. 8). Хирургический узел — это комбинация из двух горизонтальных перекрещиваний нитей и одного перекрещивания по вертикали (2+1). Наложение тако- го узла необходимо при некотором натяжении тканей, поскольку первый перекрест предупреждает ослабление узла до второго перекреста.  Рис. 8. Виды узлов, применяемых при операциях: А - хирургический; Б - простой; В - морской; /' - скользящий, или ложный Простой (женский) узел представляет собой комбинацию из двух перекрещиваний нитей по вертикали. Морской узел — достаточно надежный, однако в случае нарастающей отечности ткани, он затягивается, что приводит к сильной ишемии соединенных краев раны. Существуют два способа завязывания узлов — дактильный (завязывание пальцами рук) и аподактильный (завязывание посредством инструментов; рис. 9). В настоящее время при использовании атравматичного шовного материала предпочтение отдается аподактильному способу, так как он позволяет экономить шовный материал, а также иметь хороший обзор операционного поля при оптическом увеличении. Чтобы при использовании аподактильного способа не образовался скользящий узел, необходимо первый узел накладывать с двойным перекрестом. При наложении узлового шва на мышечную ткань он не должен сдавливать кровеносные сосуды и нервные стволы, проходящие параллельно мышечным волокнам. Затягивать узел необходимо только до соприкосновения ткани. Обычный узел при зашивании мышц используется редко, так как он может прорезывать ткань и обусловливать образование «остаточной полости». Поэтому наиболее оптимальным является П-образный шов. При его выполнении следует стремиться захватывать в линию шва фасцию, покрывающую мышцу (за исключением мимической мускулатуры, где фасций нет). Техника наложения П-образного шва определяется способом разъединения мышцы. Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол делают параллельно линии разъединения, отступя от края раны на расстояние 0,5-1,0 см (рис. 10 А). Если мышца разъединена поперек хода волокон, необходимо точно сопоставлять края раны. |