Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области.. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой област. Травматические повреждения мягких тканей челюстнолицевой области. Клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.67 Mb.
|
 Рис. 10. Наложение П-образного шва на мышцу, разъединенную по ходу волокон (А) и 8-образного - на подкожно-жировую клетчатку (Б) Для наложения узлового шва на подкожно-жировую клетчатку предпочтительнее накладывать 8-образный шов, обеспечивающий идеальное сопоставление краев раны (адаптацию) с исключением выстоя-ния в линию шва узла (рис. 10 Б). Наложение узловых швов на слизистую оболочку полости рта отличается некоторыми особенностями. Так, если хирург соединяет слизисто-надкостничные лоскуты, то он сталкивается с проблемой натяжения тканей, даже при мобилизации надкостницы. В этом случае оптимально наложение П-образных швов, а в зонах без натяжения —узловых. При зашивании таких участков, как язык, нёбо, щёчная область по линии смыкания зубов, оставление узла и концов лигатур, направленных в полость рта, может привести к травматизации и линии шва (прикусывание зубами), и соприкасающихся поверхностей (язык-нёбо). Поэтому в данных случаях необходимо отдать предпочтение использованию рассасывающегося шовного материала и наложению вворачивающегося шва (рис. 11).  Рис. 9. Аподактильный способ завязывания узлов: 1 - момент вкола иглы при наложении шва; 2 - проведение лигатуры через края раны; 3 - исходное положение при завязывании шва; 4 - образование петли вокруг инструмента; 5 - захватывание конца нити перед проведением ее через петлю; 6 - момент затягивания узла; 7,8- образование второй петли  Рис. 11. Наложение вворачивающегося шва на рану неба При наложении узлового шва на кожные покровы необходимо избегать образования «остаточной полости» (рис. 12). Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении такого шва следует захватывать подкожно-жировой клетчатки больше, чем дермы и эпидермиса, тогда глубжележащие ткани своей массой будут вытеснять вышележащие кверху и края раны не будут вворачиваться.  Рис. 12. Наложение простого узлового шва: А - правильное (/ - ход иглы; 2 - сближение краев раны); Б - неправильное (/ - ход иглы; 2 - вворачивание краев раны; 3 - создалась «остаточная полость» раны) Существуют стандартный способ наложения узлового шва на кожу (расстояние от краев 2-15 мм, между швами 2-20 мм в зависимости от анатомиче- ской области) и модифицированный (расстояние от краев раны 1 мм, между швами — 2 мм). Вкол и выкол иглы на коже делают строго симметрично. Рану с одним мобильным, а с другим неподвижным краями начинают шить с мобильного края, выводя иглу из глубины раны к кожной поверхности фиксированного края. При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прошивание начинают с более тонкого края. При наложении узловых швов на кожные раны ч е -люстно-лицевой области по традиционной методике имеют место неравномерное сближение краев раны, натяжение нитей шва и несостоятельность краев между стяжками, что придает ране и последующему рубцу «четко-образную» форму. Кроме того, сохраняются «шовные знаки» странгуляции после удаления лигатур. Рубцевание происходит по гиперпластическому варианту. Для исключения этих неприятных моментов необходимо соблюдать определенные правила. На раны челюстно-лицевой области с неровными краями и при наличии натяжения, а также на раны, расположенные в зоне со сложной анатомической конфигурацией (нос, ушные раковины, губы, веки), с целью получения оптимального эстетического рубца рекомендуется накладывать узловые швы со следующими параметрами: отстояние вкола иглы от края раны 1 мм, расстояние между стежками 2 мм. При использовании этой методики на других областях челюстно-лицевой области вначале необходимо хорошо адаптировать края раны, накладывая узловые швы на подкожно-жировую клетчатку на границе ее с дермой. Основным недостатком узловых швов является чрезмерное сдавление ими тканей в кольце нити. Расчеты показали (О.П. Чудаков, 1994),что адекватной степени декомпрессии тканей можно добиться при использовании прокладок между кожей и лигатурами. В качестве такой прокладки можно применять целлулоидную перфорированную разгружающую пластинку равную по длине ране, а по ширине - расстоянию между вколом и выколом иглы (рис. 13).  Рис. 13. Последовательность наложения чрезкожного прерывистого вертикального шва с разгружающей пластинкой, по О.П. Чудакову (19У4): А - через кожные покровы проведены лигатуры; Б - швы завязаны на перфорированной разгружающей пластинке (вид сверху); В - зашитая рана (вид в вертикальном разрезе) Пластинка в шве выполняет также адаптирующую роль, способствует правильному сопоставлению и удерживанию краев раны на всем ее протяже- нии. Приподйятие краев раны достигается выталкиванием их за счет действия силы со стороны нити, расположенной в основании раны. С целью обеспечения пролонгированной дермальной опоры этот шов целесообразно сочетать с внут-рикожным прерывистым вертикальным швом из шовного материала с длительным (60-90 дней) сроком рассасывания. При затруднении сопоставления краев раны можно применять П-образные (горизонтальный или вертикальный) матрацные швы. Эти швы представляют собой комбинацию непрерывного наложения двух простых узловых швов (1 + 1) с захватом дна раны (рис. 14).  Рис. 14. Наложение П-образных матрацных швов: А — горизонтального; Б, В — вертикальных, по Мак Милану-Донати (а, Ь, с, d — расстояния от вкола иглы до края раны) Горизонтальный матрацный шов начинают со вкола иглы на расстоянии 2-3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости раны. На другом крае раны игла должная быть выведена подобным образом, симметрично месту ее вкалывания. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4-6 мм от места вывода нити, повторяют стежок в обратном направлении и завязывают узел. Вертикальный матрацный шов по Мак Миллану-Донати, начинают с вкалывания иглы в кожу косо кнаружи, на расстоянии 2-3 см от края раны. Далее иглу проводят в направлении основания раны. Кончик ее должен быть выведен в самой глубокой точке. Таким образом прошивается дно раны. Затем иглу выводят через другой край раны, симметрично месту вкалывания, и вновь вкалывают на стороне ее выведения. Эту манипуляцию повторяют с последующим выводом иглы на ту сторону, где находятся концы лигатуры. На рану остроугольной формы необходимо накладывать узловые адаптирующие швы (рис. 15). Основная особенность таких швов состоит в том, что на угловом участке они проходят параллельно кожной поверхности и выводятся на нее по обеим концам.  Рис. 15. Наложение углового адаптирующего шва: А - рана остроугольная; Б - рана треугольной формы небольшого размера Угловой адаптирующий шов выполняется следующим образом. На стороне, противоположной острому углу кожи, со стороны кожи иглу вкалывают вглубь так, чтобы она вышла в середине дермы. Затем вершину лоскута приподнимают снизу-кнутри с помощью острого крючка и проводят иглу через угловой участок параллельно кожной поверхности. Кончик иглы, проведенный через вершину треугольной раны, вкалывают в край раны с противоположной стороны и выводят иглу на поверхность кожи. Нити перекрещивают, осторожно подтягивают, адаптируя края раны, после чего завязывают узел, желательно — первый с двумя перекрестами. Угловой шов можно использовать при соединении краев раны, имеющей треугольную форму небольшого размера (см. рис. 15 Б). Для этого вкол и выкол иглы делают на одной из сторон раны. Лигатуры идут параллельно поверхности кожи внутридермально. При завязывании узла получается линия шва, разветвляющаяся в трех направлениях. Соединение тканей путем наложения непрерывных швов — серии стежков, проделанные одной и той же нитью хирургического шовного материала. Такие швы показаны при хирургической обработке резаных и рубленых ран. Они могут быть однорядными (при поверхностных ранах) и многорядными (в глубоких ранах). Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны (рис. 16).  Рис. 16. Непрерывные швы: А - Холстеда; В - на слизистой оболочке полости рта; В - Мультановского Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной. Непрерывный шов можно накладывать на слизистую оболочку полости рта (чаще всего в области слизистой оболочки щеки и переходных складок преддверия полости рта; см. рис. 16 Б). При зашивании капсулы околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез лучше использовать непрерывный шов Мультановского (см. рис. 16 В), так как прорезывание одного стежка непрерывного шва может расслабить весь шов и привести к возникновению слюнного свища. Расстояние между отдельными стежками зависит от толщины ткани. В среднем при зашивании капсулы оно должно составлять 3-5 мм. Для достижения идеальной адаптации интрадермальный шов можно дополнить рядом узловых эпидермальных, для чего используется монофиламент-ная нить 7/0-9/0. При глубокой кожной ране наложение двухрядного шва начинают с первого ряда, проходящего в подкожно-жировой клетчатке, второй ряд накладывается в дерме. Концы нитей обоих рядов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом. Для идентификации нити (поверхностная или глубока) рекомендуется использовать нити двух цветов, причем неокрашенная нить — для интрадермального шва. При зашивании ран длиннее 8 см лигатуры необходимо выводить на поверхность кожи каждые 6—8 см, во избежание разрыва нити при извлечении ее из ткани. Бесшовное соединение тканей может осуществляться с помощью стери-стрип-системы - узких стерильных полосок ткани с липким слоем на одной стороне. Она используются как самостоятельная процедура, так и в качестве дополнения к швам. Удаляется с раны в направлении от периферии к линии рубца. При видимом удобстве использования только этого метода есть и недостатки: стрип-система не способна сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливать кровотечение из краев раны. 3. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ На неглубокие раны в области бровей, века, приротовой области, области носа и ушной раны с момента нанесения травмы после их тщательной обработки накладывают глухие первичные швы в сроки до 48 часов с момента травмы. При этом учитываются направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Особенно тщательно нужно проводить первичную хирургическую обработку ран век, носа, приротовой области и ушных раковин. Раны таких локализаций должны быть обработаны в любые сроки поступления больного. Если их оставить для заживления вторичным натяжением, то в последующем происходит рубцовая деформация ткани, вызывающая нарушение формы и функции поврежденного органа. В каждом отдельном случае ранений указанных локализаций должен быть решен вопрос о возможности наложения глухого (особенно в области естественных отверстий, а также при обнажении хряща) либо неглухого (с дренажем или с промежутками между швами для оттока раневого отделяемого) первичного шва. При сквозном ранении век сшивание начинают со свободного (ресничного) края, точно сопоставляя края раны. Растянув веко с помощью наложенного на его край шва, тщательно сшивают конъюнктиву рассасывающимся мягким шовным материалом так, чтобы концы лигатур узловых швов не травмировали роговицу и склеру. Затем накладывают частые уловые швы на кожу. Для предотвращения укорочения рубца (рубец забирает 1/3 длины раны), следует удлинить линию сшивания краев раны с помощью приемов пластики местными тканями. В случае необходимости и с целью профилактики грубого рубцевания можно накладывать межвековые (межпальпебральные) временные швы, сближая веки между собой в состоянии физиологического натяжения. Зашивание ран в области крыльев носа начинают со свободного края при точном сопоставлении краев раны двойным швом со стороны внутренней выстилки и наружной кожи. Ампутированные части носа следует по возможности скорее реплантировать и пришить на место. Наиболее благоприятны для такой операции первые часы после нанесения травмы. Критический срок вмешательства — 12 часов после травмы. Если ампутированную часть носа невозможно пришить на первом этапе оказания помощи, ее следует при необходимости отмыть в стерильном физиологическом растворе с антибиотиком широкого спектра действия, завернуть в стерильную марлю, смоченную 6%-ным раствором перекиси водорода, положить в полиэтиленовый пакет, обложить льдом и срочно направить вместе с пострадавшим в специализированное лечебное учреждение. После оказания специализированной помощи (восстановление целостности носа) в целях обеспечения локальной оксигенации ткани до образования сосудистых анастомозов в течение 3—4 дней применяют асептические повязки с 6%-ным раствором перекиси водорода (О.П.Чудаков, 1968,1969). При частичных сквозных изъянах периферической части носа края дефекта не следует соединять, так как это приведет к деформации носа. В таких ситуациях нужно закрыть раневые поверхности по краю изъяна сшиванием наружной кожи и внутренней выстилки. Оптимальна первичная пластика плоским эпителизированным кожным лоскутом (ПЭКЛ), по О.П. Чудакову (1973). Если первичная пластика не была произведена вскоре после ранения, в дальнейшем пластическое замещение дефекта крыла носа следует провести, как вторичную пластику ПЭКЛом. Зияние раны приротовой области достаточно хорошо выражено вследствие сокращения волокон мимической круговой мышцы рта. Это затрудняет определение истинных размеров дефекта. Сквозные раны губ без дефекта тканей или с дефектом, не превышающим 1/3 длины губы, зашиваются послойно. Для создания правильной формы губы вначале сопоставляют и фиксируют круговую мышцу. Затем восстанавливают линию Купидона, красную кайму, зашивают кожу с подкожно-жировой клетчаткой. После этого на края слизистой оболочки накладывают швы. При дефектах большей величины (1/2-2/3) производят пластику по различным методикам. Изолированные дефекты красной каймы несложно устранить перемещении слизистой оболочки с внутренней поверхности губ с помощью разрезов «кочерги» или лоскутом на питающей ножке. При значительных сквозных дефектах приротовой области производят обшивание раны, соединяя края кожи с краями слизистой оболочки полости рта. Попытка зашить такую рану сближением ее краев приводит к выраженной деформации, нарушению функции и относится к тактической ошибке хирурга. Пострадавшие с подобными повреждениями после заживления ран должны быть направлены в специализированные клиники для проведения восстановительных пластических операций. Проникающие раны в полость рта без нарушения формы ротовой щели послойно зашивают, начиная со слизистой оболочки полости рта. Затем швы накладывают на мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу (принцип «изнутри-кнаружи»). Резиновый дренаж вводят со стороны наружных покровов и накладывают асептическую повязку. При ранениях языка, а также в целях временной остановки кровотечения больного просят открыть рот и высунуть язык. Язык захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают. Такой прием благодаря возникающему сокращению мышц органа, обусловливает естественную «тампонаду» раны и остановку или существенное снижение интенсивности кровотечения. Это дает возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. После анестезии рану послойно зашивают, накладывая матрацные швы на мышцы языка. Затем зашивают слизистую оболочку, накладывая вворачивающиеся узловые швы из рассасывающегося шовного материала. Правильное наложение швов на рану языка имеет большое значение для сохранения его формы и функции (рис. 17).  Рис. 17. Наложение швов на рану языка: А - правильное; Б - неправильное Ранения нижней поверхности языка при одновременном повреждении слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку подъязычной области для разобщения раневых поверхностей. При этом необходимо следить за тем, чтобы в линию шва не попали вне-железистые отделы и устья выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. При повреждении тканей дна полости рта, вызывающем обильное кровотечение из язычной артерии, необходимо провести первичную хирургическую обработку раны после предварительной перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения. Раны корня языка, ротоглотки, мягкого нёба, вызывающие кровотечение и развитие дыхательной недостаточности, обрабатывают после предварительно наложенной в срочном порядке трахеостомы. При травматическом повреждении околоушно-жевательной области во время ревизии раны необходимо провести зондирование и витальное окрашивание (водным 1%-ным раствором бриллиантового зеленого) основного выводного протока околоушной слюнной железы. При ранении паренхимы околоушной слюнной железы, как правило, успех операции обеспечивает послойное зашивание тканей с применением микрохирургической оптики и приемов микрохирургии. Это позволяет оценить точную анатомо-топографическую локализацию повреждения, структурно-функциональную полноценность сохраняемой части слюнной железы и вероятность адекватной эвакуации секрета по протоковой системе в полость рта. В сохраняемой части слюнной железы должны отсутствовать дольки, в которых нарушена анатомическая целостность железистой ткани. Если в процессе операции повреждается отдельная долька, ее следует полностью удалить. После выделения удаляемой дольки необходимо провести обтурацию междольковых сосудов и междолькового выводного протока посредством строго дозированного и прицельного воздействия электродиатермокоагуляции (чтобы исключить электротермическое повреждение сохраняемой железистой ткани) с последующим рассечением ткани по зоне коагуляции и окончательным удалением выделенной дольки. Этот технический прием операции создает надежный гемостаз, предотвращая такие осложнения, как послеоперационные кровотечения и формирования гематом, а также исключает возможный выход секрета слюнной железы за пределы протоковой системы и связанные с этим возможные осложнения (формирование сером, слюнных свищей, местные аутоиммунные процессы). Кроме того, данная методика позволяет визуализировать ветви лицевого нерва и избежать повреждения их, а при необходимости — провести адекватную реконструкцию с восстановлением нервной проводимости (нейропластика). Основным требованием восстановления лицевого нерва является соединение нервных концов без каких-либо натяжений. Это удается в том случае, если не произошло потери части нерва или его дефект не превышает по длине 2 см. Сшивание нерва проводят способом конец-в конец с помощью монофила-ментных нитей 9/0-10/0. На уровне прохождения нерва через околоушную слюнную железу используют эпиневральные швы (рис. 18). При сшивании нерва необходимо делать по возможности минимальное количество швов, так как при большом их числе может образоваться избыточная рубцовая ткань и, как следствие, — блокироваться передача нервных импульсов, а также развиться невринома. На капсулу железы накладывается глухой непрерывный шов Мультанов-ского. Далее послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу с введением в рану в подкожном слое резинового перчаточного дренажа на двое суток. Затем накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде назначают локальную гипотемию на 48 часов и 0,1%-ный раствор атропина сульфата для подавления секреции железы.  Рис. 18. Выполнение эпиневрального шва ветвей лицевого нерва В случаях повреждения выводного протока в железистой и внежелези-стой частях слюной железы необходима специализированная помощь. Она заключается в пластическом устранении дефекта протока под оптическим увеличением с применением микрохирургической методики (Т.Б. Людчик, О.П. Чудаков, 1992). Согласно этой методике, производится двухрядный шов протока или осуществляется протезирование отсутствующей его части (более 2 см) с помощью аутовены мышечного типа. Восстановление непрерывности пересеченного выводного протока начинают с введения тонкого катетера (внутри-веннного диаметром 1-2 мм) в дистальную часть протока, а затем — в проксимальный конец. (Проксимальный отрезок главного выводного протока легче обнаружить, если на предполагаемый участок нанести биологический краситель и помассировать железу; оттекающая слюна размоет краситель.) Далее обрабатывают концы протока так, чтобы линия среза находилась под углом в 30° к его оси. Затем на одном из концов протока формируют манжетку из перипро-токовой соединительной ткани («адвентиции»), что достигается путем укорочения протока на 2 мм. На другом конце протока отслаивают «адвентицию» на 2 мм и удаляют ее (рис. 19 А). После этого выполняют анастомоз непрерывным сосудистым швом Карреля (шовный материал — монофиламентная нерассасы-вающаяся нить 7/0-9/0) и поверх него помещают ранее сформированную «ад-вентициальную» манжетку, которую сшивают П-образными узловыми швами с «адвентицией» другого конца протока (рис. 19 Б). При выполнении пластики протока при помощи аутовенозного трансплантата на его обоих концах формируют «адвентициальные манжетки» (рис. 19 Б). Диаметр аутовенозного трансплантата должен превышать диаметр слюнного протока на 15-20% с учетом неизбежного отека стенок трансплантата в послеоперационном периоде (рис. 19 Г). Катетер подшивают к слизистой оболочке щечной области на срок до 10 дней. Стимулирующая слюну диета показана в сроки от 14 дней до 2 месяцев. Если восстановить главный выводной проток не удается (участок проксимальной части протока меньше 3 мм или он отсутствует), в тканях щеки не- обходимо сформировать тоннель с выкраиванием языкообразного лоскута, с вворачиванием его в тоннель и подшиванием к предполагаемому выходу протока из тканей железы. В туннель помещают катетер диаметром 3-5 мм, подшивают его к слизистой оболочке щеки и подсоединяют к нему вакуумный аспиратор. Затем проводят послойное сшивание тканей и накладывают давящую повязку. Вакуумную аспирацию сохраняют 3-4 дня, а в последующем ее включают только на время приема пищи. Катетер удерживается в созданном «протоке» в течение 10 дней.  Рис. 19. Пластическое устранение дефекта протока микрохирургическим методом по Т.Б. Людчик и OIL Чудакову, 1992: А — наложение анастомоза на внежелези-стую часть основного выводного протока (У - катетер; 2 - конец протока; 3 - конец протока с удаленной «адвентициальной» манжеткой; 4 - отвернутая «адвентици-альная» манжетка); Б - результат анастомоза проток-проток (У - линия анастомоза собственно протока; 2 - линия анастомоза «адвентиции» протока); В - схема аутовенозной пластики протока (/ - аутовена; 2 - участки аутовены с удаленной адвентицией; 3 - проток без «адвентиции»; 4 - «адвентициальная» манжетка протока; 5 — проток); /* - вено-протоковые анастомозы (1 -аутовена; 2 - проток; 3 - зона анастомоза проток-вена; 4 - «адвентициальные» анастомозы) При ранении мягких тканей и органов шеи существует угроза кровотечения и развития гнойно-воспалительных осложнений с распространением их в средостение. В связи с этим при глубоких колотых и рвано-ушибленных ранах необходимо провести рентгеновское исследование в прямой и боковой проекциях и попытаться выявить даже малоконтрастные инородные тела (осколки стекла), расширение тени тканей предпозвоночного клетчаточного пространства (в норме оно составляет 4-6 мм) за счет развития гематомы, а также зон газообразования выше и ниже подъязычной кости. Крупные инородные тела, обнаруженные в шее, подлежат удалению либо через раневой канал, либо через контрапертуру. Для выполнения этих операций необходимо использовать электронно-оптический преобразователь и сформировать хирургическую бригаду, в состав которой должен войти сосудистый хирург, оториноларинголог и челюстно-лицевой хирург. Мелкие инородные тела подлежат удалению в том случае, если выполнить это технически просто, если они располагаются поверхностно и не прилежат к крупным сосудам и органам шеи. 4. ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ При дефекте кожных покровов, при котором невозможно зашить рану, сблизив ее края, необходимо провести местнопластические операции. Наиболее простым и одновременно распространенным способом местной пластики является нанесение послабляющих разрезов (как вариант — разрез «кочерги»). Такие разрезы с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губ, когда имеется дефект размером не более 1/3 органа. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта и, перемещая лоскуты к центру, налагают узловатые швы. При лоскутной ране иссекают края лоскута и подкожно-жировую клетчатку, уложив и подшив его к краям раны. При этом лоскут должен быть хорошо прижат к материнскому ложу, что обеспечивает «черепичная» давящая повязка. Для профилактики гипоксии лоскута в течение 3-4 дней делают аппликации 6%-ного раствора перекиси водорода, по О.П. Чудакову (1975). Если питающая ножка очень узкая и не обеспечивает питание лоскута, ему придают характер свободного трансплантата. При использовании метода перемещения встречных треугольных лоскутов необходима четкая координация схем фигур, их расположения, длины разрезов, величины углов, направления диагонали сужения с величиной дефекта, его локализацией, состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей и образованию натяжения. При обработке краев раны дефекту рекомендуют придать определенную геометрическую форму (рис. 20). Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов (симметричных и несимметричных, по А. Лимбергу) практическое значение при первичных пластических операциях имеют следующие. 1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта. Используется при небольшом дефекте тканей, где желательно рассредоточить угол дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев дефекта. 2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта. Наиболее целесообразна, так как предусматривает только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который при перемещении в основном и обеспечивает закрытие дефекта. Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта. 3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов.  Рис. 20. Схемы местной пластики дефектов лица различной локализации При скальпированных ранах лица, когда имеет место отрыв кожи, показана первичная пластика свободным кожным трансплантатом средней толщины. Первичная кожная пластика предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. Причем свободный кожный трансплантат является лучшей «биологической повязкой» для раны. Для профилактики некроза такого трансплантата в первые 3-4 суток следует провести локальную оксигенацию 6%-ным раствором перекиси водорода, пропитывая им слои марлевой «черепичной» повязки, которую удерживают в течение 6-7 дней. Показания к применению первичных пластических операций на шее ограничены, так как ее кожа легко растяжима и эластична. Поэтому первичная хирургическая обработка ран на шее сводится в основном к наложению швов на мобилизованные их края или к взаимному перемещению треугольных лоскутов. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи меньше, чем в горизонтальном, и что на участке между краем тела нижней челюсти и уровнем щитовидного хряща гортани растяжимость ее значительно больше, чем в нижнем отделе. ПРИЛОЖЕНИЯ Иммунопрофилактика столбняка Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также с для экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-ана-токсин) состоит из очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия (в 1 мл 20 ед. связывания — ЕС анатоксина) и представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся при стояниии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании. АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 6±2°С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит. Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) — это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и концентрированная одним из методов пептическо-го переваривания. Препарат представляет собой прозрачную либо слегка опа-лесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком жидкость без осадка. Форма выпуска: ампулы по 2, 3, 5 мл, содержащие одну профилактическую дозу (3000 ME) для экстренной профилактики столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000, 50000 ME — для лечения столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки (маркировка — синий цвет) и 5 ампул по 1 мл сыворотки, разведенной 1:100, для определения чувствительности человека к лошадиному белку (маркировка красным цветом). Сыворотку хранят в сухом темном месте при 5±3°С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические свойства, годны к применению. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ) гомологичный представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 ME) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения ге-терологичных антитоксинов лошадиной сыворотки. Активная (плановая) иммунопрофилактика. Данному виду профилактики подлежат дети с 3-месячного возраста и подростки. Иммунизацию осуществляют совместно с прививками против дифтерии и коклюша (см. календарь иммунизации против дифтерии), а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин. Календарь иммунизации. Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых предусматривает двукратную вакцинацию АС-анатоксином по 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней. Первая ревакцинация проводится однократно через 6-12 месяцев после законченной вакцинации (допускается интервал до 2 лет) — подкожно вводят 0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет, однократно, подкожно (по 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М-анаток-сина). В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет. Неорганизованное население и представителей определенных профессиональных групп можно прививать по сокращенной схеме: однократная вакцинация в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация — через 6-12 месяцев (0,5 мл АС-анатоксина однократно, подкожно); последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (по 0,5 мл однократно, подкожно). Основными противопоказаниями к прививкам являются: - острые инфекционные и неинфекционные заболевания - вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления; - повышенная чувствительность к препарату; - беременность в первой половине; - длительно текущие и прогрессирующие заболевания. Экстренная профилактика столбняка. Данная профилактика предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против него. Она показана при: - травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; - отморожениях и ожогах II, III, IV степени; - внебольничных абортах; - родах вне медицинских учреждений; - гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.; - проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; - укусах животными. Различают неспецифическую и специфическую профилактику столбняка. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в хирургической обработке раны. Средства специфической профилактики столбняка выбирают на основании результатов РПГА и других исследований, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина 0,01-0,1 МЕ/мл, показано введение ревакцинируюшей дозы анатоксина — 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 ME или ПСС в дозе 3000 ME (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определить столбнячный антитоксин, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза. Экстренным прививкам против столбняка не подлежат: - дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом; - взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации); если последняя прививка проведена не более 5 лет тому назад, вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика); - пострадавшие, имеющие документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином, если последняя прививка была проведена от 5 до 10 лет тому назад; - пострадавшие, имеющие документальное подтверждение о двух инъекциях столбнячным анатоксином в течение последних 5 лет; - пострадавшие, получившие одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет; - дети и подростки, получившие полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; дети и подростки, военнослужащие, не имеющие документального подтверждения о прививках, и в анамнезе — противопоказаний к ним; - мужчины, не имеющие документальных данных о прививках, но служившие в армии менее 10 лет тому назад; вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела — ПСЧИ (250 ME) или ПСС (3000 ME): - взрослые (старше 18 лет), не имеющие никаких сведений о прививках против столбняка; - лица, получившие полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад; - двукратно привитые лица, если последняя прививка проведена более 5 лет назад: - однократно привитые лица, если с момента прививки прошло более 2 лет; - дети, подростки и взрослые, не привитые против столбняка и не имеющие медицинских отводов от прививок. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0.1 мл в сгиба-тельную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отёк и покраснение больше или равны 1.0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведен-ную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реак- ции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 ME). Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы АС-анатоксином (0,5 мл) через 6—12 месяцев. При повторных травмах: а) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы; б) если повторная травма была получена после проведения активно-пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, вводится 0,5 мл АС-анатоксина. Реакции и осложнения. Введение АС-анатоксина может вызвать местную реакцию в виде покраснения и припухлости и общую — в виде повышения температуры, недомогания. ПСЧИ — малореактогенен. На введение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или через несколько часов после него), ранние — на 2-6-е сутки, отдаленные — на второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, сыпь, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки), в редких случаях — анафилактическим шоком. Учитывая возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать адекватную медицинскую помощь. Иммунопрофилактика бешенства Для проведения прививок против бешенства применяют вакцины и иммуноглобулины. Вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая (Раби-вок-Внуково-32) представляет собой ослабленный вирус бешенства, инактиви-рованный УФ-лучами (активность 0,5 ME). Она содержит канамицин и следы бычьего сывороточного альбумина. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза). Хранится в сухом темном месте при 6±2°С. Срок годности 1 год 6 месяцев. Вакцина антирабическая культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая готовится как «Рабивак», но обладает большей активностью (не менее 2,5 ME), что позволяет сокращать курс иммунизации ею в 4 раза. Наряду с вакцинами при тяжелых повреждениях применяется антираби-ческий иммуноглобулин гомологичный и гетерологичный. Гомологичный иммуноглобулин готовится из плазмы доноров, вакцинированных антирабически-ми вакцинами. Гетерологичный иммуноглобулин получают из сыворотки крови гипериммунизированных лошадей. Безусловными показаниями к экстренному введению антирабических препаратов являются: - все укусы, царапины, ослюнение кожных покровов и слизистых явно бешеными, подозреваемыми в бешенстве или неизвестными животными, включая хищных птиц; - ранение предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных либо подозреваемых в бешенстве животных (вскрытие трупов, разделка туш и т.д.); - укусы через одежду, если она проколота или разорвана зубами, либо укусы через тонкую или вязаную одежду; - укусы, царапины, ослюнение, нанесенные здоровыми животными, если в течение 10-дневного наблюдения эти животные заболели, погибли или исчезли; - укусы, нанесенные неизвестными полевыми грызунами в местностях, неблагополучных по бешенству; - укусы или ослюнение, нанесенные человеком, больным бешенством. Условными показаниями для назначения антирабических прививок являются укусы, нанесенные домашними, известными, здоровыми животными, за которыми установлено наблюдение в течение 10 дней. Условный курс прививок состоит из двух инъекций антирабической вакцины по 2-2,5 мл, введенных в 2 места. Показанием к профилактической иммунизации против бешенства является принадлежность к определенным профессиям (сотрудники ветеринарных лабораторий, собаколовы, охотники, егери). Курс иммунизации против бешенства назначается хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в соответствии с наставлениями по применению антирабических препаратов, исходя из анализа степени тяжести нанесенного животным повреждения, и выполняется в условиях поликлиники или стационара. В условиях стационара вакцинация выполняется следующим категориям пострадавших: - тяжело укушенным; - проживающим в сельской местности; - прививающимся повторно; - имеющим в анамнезе заболевания нервной системы. Критерии тяжести повреждения оцениваются по локализации и характеру укусов, а также по категории животного (таблица). Критерии оценки степени тяжести укусов
Категория животного определяется дважды: в момент укуса и в течение 10-дневного наблюдения, если это возможно организовать. Экстренная профилактика бешенства (лечебно-профилактическая иммунизация) должна быть начата сразу же после обращения пострадавшего за медицинской помощью. Схема иммунизации культуральной инактивированной сухой вакциной (Рабивак-Внуково-32) строится в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных. До выполнения экстренной профилактики немедленно должна быть оказана первая медицинская помощь. С этой целью необходимо струей воды с мылом обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку. Для лиц, прививаемых повторно, курс вакцинации может быть сокращен с учетом продолжительности и давности предшествующего курса, а также характера укуса и сведений о животном. Если пострадавший ранее был иммунизирован с профилактической целью или подвергался курсу вакцинации в течение 7-12 дней и более и с момента вакцинации прошло не более 3 месяцев, то при ослюнении и легких укусах вакцинация не проводится. Курс вакцинации менее 7 дней не учитывается. При более продолжительном интервале между вакцинацией и контактом с животным (но не более 1 года) достаточно сокращенного курса вакцинации (в течение 4 дней ежедневно вводят по 3 мл вакцины). При укусах средней тяжести и тяжелых антирабический иммуноглобулин не вводится, а курс вакцинации может быть сокращен в 2 раза. Ревакцинация после повторного курса не проводится. При интервале более 1 года проводится полный курс вакцинации. При наличии показаний (тяжелые и среднетяжелые укусы, нанесенные бешеными или подозреваемыми в бешенстве животными) требуется введение антирабического иммуноглобулина. В таких случаях рекомендуется вводить ге-терологичный иммуноглобулин из расчета 40 ME, а гомологичный — 20 ME на 1 кг массы тела. Вся доза должна быть инфильтрирована вокруг раны и в глубину ее. Если анатомические повреждения исключают это (кончики пальцев и т.д.), то препарат может быть введен внутримышечно в другие места (мышцы ягодицы, бедра, плеча и т.д.). Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо с помощью внутрикожной пробы определить чувствительность пострадавшего к лошадиному белку. При постановке пробы разведенный (1:100) иммуноглобулин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Если через 20 минут на месте введения иммуноглобулина отёк или покраснение не превышают 1 см, то проба оценивается как отрицательная. В этом случае подкожно вводят 0,7 мл разведенного (1:100) иммуноглобулина для выявления общей чувствительности к чужеродному белку. При отсутствии общих реакций через 30 минут после подкожного введения иммуноглобулина приступают к дробному (в 3 приема с интервалами в 15 минут) введению всей дозы иммуноглобулина, подогретого до 37°С, набирая препарат для каждой порции из невскрытой ампулы. Всю дозу вводят в течение часа. При положительной пробе или в случае появления аллергической реакции иммуноглобулин вводят с соблюдением особых предосторожностей. Вначале разведенный иммуноглобулин (1:100) в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл вводят с интервалами в 20 минут в подкожную клетчатку плеча, затем также подкожно вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина и через 30-60 минут вводят в три приема с интервалами 15 минут внутримышечно всю назначенную дозу иммуноглобулина. Перед первой инъекцией иммуноглобулина назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и т.д.) и рекомендуют принимать их перо-рально в течение 10 дней. С целью предупреждения шока рекомендуется подкожное введение 0,1%-ного раствора адреналина или 5%-ного раствора эфедрина в возрастной дозе. Профилактическая иммунизация против бешенства проводится лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, сотрудники ветеринарных лабораторий и т.д.). Она предусматривает 3 внутримышечных введения вакцины в дозе по 5 мл (по 2,5 мл в два места) на 1-й, 7-й и 30-й день. Через 3 недели после третьего введения вакцины рекомендуется исследовать сыворотку на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр менее 0,5 ME (1:50), то рекомендуется ввести четвертую дозу вакцины. Через год проводится однократная ревакцинация. Затем ревакцинации проводятся через каждые 3 года, если лицо остается в зоне высокого риска заражения бешенством. Реакции на введение антирабических вакцин могут быть местные и общие. Местная реакция проявляется отеком, покраснением и зудом в месте введения препарата, увеличением лимфатических узлов. Общая реакция проявляется головной болью, головокружением, тошнотой, повышением температуры тела. При наличии указанных симптомов дальнейшее применение вакцин с профилактической целью приостанавливают. Возобновляют его только после консультаций со специалистами (аллерголог, невропатолог, эпидемиолог, терапевт, вирусолог). Иммунопрофилактика анаэробной клостридиальной инфекции Сыворотка противогангренозная поливалентная лошадиная очищенная концентрированная жидкая представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гиперимму-низированных анатоксинами трех основных возбудителей газовой анаэробной инфекции (Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum).OHa очищена методом пептического переваривания и солевого фракционирования и содержит 0,1%-ным раствор хлороформа в качестве консерванта. Применяется с целью профилактики и лечения анаэробной клостридиальной инфекции. Перед ее введением обязательно должна быть поставлена на сгибательной поверхности предплечья внутрикожная проба с разведенной сывороткой (1:100) в количестве 0,1 мл. Пробу считают положительной, если через 20 минут папула достигает диаметра 1 см и более и окружается большой зоной гиперемии. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противогангре-нозную сыворотку вводят подкожно в количестве 1 мл; при отсутствии реакции через 30 минут вводят всю назначенную дозу. При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по безусловным показаниям под наблюдением врача. Рекомендуется вначале вводить под кожу разведенную лошадиную сыворотку, применяемую для внутрикожной пробы, с интервалом 20 минут в дозах 0,5; 2,0; 5,0 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенной противогангренозной сыворотки, при отсутствии реакции через 30 минут на эту дозу подкожно вводят все назначенное количество сыворотки. Профилактическая доза составляет 30000 ME, вводится она внутримышечно в возможно более короткие сроки после ранения. Лечебная доза составляет 150000 ME. Ее вводят внутривенно, очень медленно, капельно, в изотоническом растворе хлорида натрия (100—400 мл на 100 мл сыворотки), предварительно подогрев до температуры тела. Вводят по 1 мл, вначале в течение 5 минут, дальнейшем — 1 минуты. Присутствие врача при введении сыворотки обязательно, поскольку на нее может развиться реакции трех типов: немедленная, ранняя (на 4-5-й день), отдаленная (через 2 недели и позднее). При этом возможны повышение температуры тела, озноб, судороги, появление сыпи, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ Контрольные задания и вопросы 1. Перечислите повреждающие факторы, приводящие к травме мягких тканей лица. 2. Дайте определение сочетанной травмы. 3. Дайте определение комбинированной травмы. 4. Какие выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей? 5. Какие повреждения бывают при нанесении травмы тупыми предметами? 6. Чем обусловлено изменение цвета гематомы при ушибе? 7. К какому дню заканчивается полное рассасывание гематомы в области век? 8. Какие ткани повреждаются при ушибе? 9. Назовите проявления повреждений с нарушением целостности кожных покровов или слизистой полости рта. 10.Какие выделяют 4 вида повреждений мягких тканей острыми предметами? 11.Как подразделяется первичная хирургическая обработка ран в зависимости от временного фактора? 12.Какова тактика челюстно-лицевого хирурга на этапе первичной хирургической обработки раны при нетранспортабельности больного? 13.В каком случае ПХО может быть отсрочена и выполнена через 24^48 часов? 14.Назовите показания к проведению поздней хирургической обработки раны. 15.Что собой представляет поздняя хирургическая обработка раны? 16.Когда показано наложение первично-отсроченного шва? 17.Когда накладывают ранний вторичный шов? 18.Когда показано наложение вторичного позднего шва? 19.Перечислите объективные критерии оценки оперативного доступа при проведении ревизии раны. 20.Что обозначает угол операционного действия? 21.Что обозначает ось операционного действия? 22. Дайте определение направления оси операционного действия. 23.На какие сутки может возникнуть вторичное позднее кровотечение? 24.Назовите показатель гематокрита в норме. 25.Дайте определение гематокритного числа. 26.Какие известны способы временной остановки кровотечения? 27.Какие известны способы окончательной остановки кровотечения? 28.Назовите основной хирургический метод остановки кровотечения. 29.Какие кровоостанавливающие вещества общего действия вы знаете.? 30.Назовите кровоостанавливающие вещества местного действия. 31. Каким требованиям должен удовлетворять современный шовный материал? 32.Назовите виды рассасывающихся шовных нитей. 33.Назовите нерассасывающиеся шовные нити. 34.Какие вы знаете способы завязывания узлов при наложении швов на рану? 35.Какие виды узлов, применяемых при операциях, вы знаете? Правильные ответы 1. Тупые твердые предметы, острые предметы, движущийся транспорт, высокая температура (пламя) и прижигающие жидкости, огнестрельное оружие и комбинированные повреждения. 2. Повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. 3. Повреждения, возникающие вследствие воздействия различных травмирующих факторов (механическая травма и термический ожог). 4. Изолированные и сочетанные повреждения. 5. Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой полости рта. 6. В зоне гематомы в результате распада эритроцитов образуются гемо-сидерин и гематоидин. 7. К 14-16-му дню. 8. Подкожная жировая клетчатка и мышцы без разрыва кожи. 9. Ссадины и ушибленные раны. 10. Резаные, колотые, колото-резаные, рубленые раны. 11. Раннюю (в первые 24 часа), отсроченную (спустя 24-48 часов), позднюю (после 48 часов). 12. Врач должен осмотреть больного совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения и решить вопрос о вызове челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию республики из специализированного стационара областного или республиканского значения. 13. При крайне тяжелом состоянии, обусловленном сочетанной травмой. 14. Если после травмы прошло 48 часов и более. 15. Оперативное вмешательство, обеспечивающее раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, раневого детрита, создание условий для адекватного дренирования. 16. После очищения раны, уменьшения отёка на 4-7-й день после травмы с обязательным введением дренажа. 17. При появлении в ране грануляционной ткани (8-15-й день). 18. Шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления (20-30-й день). 19. Длина раны; глубина раны; угол операционного действия; ось операционного действия; угол наклона оси операционного действия; зона обзора раны. 20. Угол, образуемый стенками раны. 21. Условная линия, соединяющая глаз хирурга с объектом оперативного вмешательства. 22. Угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. 23. На 10-15-е сутки после ранения. 24. Норма 0,37-0,52 г/л. 25. Соотношение количества форменных элементов крови и жидкой части крови. 26. Давящая повязка; пальцевое прижатие сосуда; наложение жгута; наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд в ране. 27. Хирургические или механические; физические; биологические. 28. Перевязка сосуда в ране. 29. Специфические препараты — фибриноген, протромбировый комплекс; неспецифические препараты — викасол, памба, глюконат кальция, 10%-ный раствор хлористого кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, витамины К, Р, адроксон, дицинон, серотонин, препараты спорыньи, тиосульфат натрия. 30. Специфические препараты — тромбин, тромбопластин, фибриноген, пленка фибринная изогенная, гемостатическая коллагеновая губка; неспецифические препараты — желатиновая губка, оксицеллодекс; комбинированные средства — биологический антисептический тампон, аутоткань, обкалывание аутоплазмой. 31. Должен иметь гладкую, по всей длине поверхность; быть прочным до образования' рубца (относится к рассасывающимся материалам); обладать атравматичностью; скорость рассасывания нити не должна превышать скорость образования рубца; должен обладать биосовместимостью. 32. Биологической природы — кетгут; синтетической природы — дексон, викрил, окцелон, кацелон, римин. 33. Биологической природы — шелк; синтетической природы — капрон, нейлон, этикон, супрамид, лавсан, дакрон, фторлен и пр. 34. Дактильный (завязывание узлов пальцами рук); аподактильный (завязывание узлов посредством инструментов). 35. Хирургический узел; простой узел; морской узел; скользящий или ложный узел. ЛИТЕРАТУРА Аржанцев П.З., Иващеико Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. М., 1975. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. М., 1985. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев, 1985. Бурых М.П. Общие технологии хирургических операций. Ростов на Дону, 1999. Вакцинопрофилактика антропонозных и зоонозных инфекций: Метод, рекомендации. Мн., 1999. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И. Неробеева., И.А. Плотникова. М., 1997. Дыдыкин В.Ф. Оптимизация параметров наложения шва на раны челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 1998. Клинцевич В.Ю. Шовный хирургический материал. Мн., 1999. Козлов В.А. с соавт. Хирургическая обработка неогнестрельных ран мягких тканей лица и шеи. Л., 1990. Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. Л , 1988 Кровотечения, остановка кровотечений. Переливание крови и кровозаменителей. Красноярск, 1990. Лопухов О.В., Баешко А.А., Корсак СИ. Восстановление целостности кожных покровов. Мн., 1999. Людчик Т.Б. Экспериментальное обоснование микрохирургической пластики выводных протоков больших слюнных желез аутовенозным трансплантатом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Мн., 1992. Мелъничук И.В. Оптимальный шов в хирургии лица: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Мн., 1994. Микрохирургическая техника в челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. В.А. Дунаевского. Л., 1986. Мухин М.В. Послеоперационный период у челюстно-лицевых больных. М., 1968. Скагер А.А. Хирургическая ангиостоматология. Рига, 1985. Травмы головы и шеи: Справочник. Мн., 1999. Чудаков О.П. Анидная нить как шовный материал в челюстно-лицевой хирургии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 1967. Чудаков О.П. Эпителизированный плоский кожный лоскут в пластической хирургии челюстно-лицевой области и шеи: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1975. Чудаков О.П. Органоидные пластические материалы для возмещения сквозных дефектов лица и шеи. В кн.: V Всесоюзный съезд стоматологов. Тез. докл. Ташкент, 1981. Шапошников ЮГ., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия. М, 1995. | |||||||||||||||||||||