Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области.. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой област. Травматические повреждения мягких тканей челюстнолицевой области. Клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.67 Mb.
|
 операционного действияУгол операционного действия — угол, образуемый стенками раны. Чем он больше, тем легче проводить манипуляции. При угле меньше 25° действия хирурга почти невозможны. Ось операционного действия — условная линия, соединяющая глаз хирурга с объектом оперативного вмешательства. Это главная линия направления инструментов и рук хирурга. Наклонение оси операционного действия — угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Оптимальная величина этого угла 90°. Зона обзора — отношение площади видимого дна оперативного доступа к площади апертуры раны. Чем больше эта зона, тем тщательнее можно произвести ревизию раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают и определяют границы поврежденных тканей. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец. Достаточно широко следует иссекать разможженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. 2.2. Гемостаз Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок. В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают: а) внутритканевое кровотечение — выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом; б) наружное кровотечение — истечение крови на поверхность тела; в) внутреннее кровотечение — истечение крови в какую-либо полость органа; может быть открытым (гемосинус) и закрытым (гемартроз). По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. По временному фактору истечения крови подразделяются на первичные; вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности), вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови) кровотечения. 2.2.1. Критерии оценки степени тяжести кровопотери Кровопотеря — состояние организма, наступающее в результате удаления из кровеносной системы значительного количества крови и проявляющееся рядом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций. Критериями оценки степени тяжести кровопотери являются цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние пульса и его характеристики, артериальное давление, центральное венозное давление, число дыхательных движений в минуту, почасовой диурез, тоны сердца, состояние центральной нервной системы (сознание, зрение), лабораторные данные: гемоглобин (норма 120-180 г/л), гематокрит (норма 0,37-0,52 г/л), количество эритроцитов (норма 3,8-5,0x10|2/л), тромбоцитов (норма 180-320x109), цветной показатель (норма 0,9-1,0), время свертывания (норма по Ли-Уайту в несиликони-рованной пробирке 5-10 мин), длительность кровотечения (норма по Дьюку ]-4 мин, по Айви 1-7 мин), фибриноген В (в норме не выявляется). Существует несколько методов определения объема излившейся крови при кровотечениях. 1. Эмпирические методы позволяют лишь ориентировочно определить количество излившейся крови. Кровяной сгусток размером с кулак взрослого человека соответствует потере примерно 500 мл крови. 2. Методы, основанные на изучении гематокрита и падения уровня гемоглобина. Гематокритное число — это соотношение количества форменных элементов крови и объема жидкой ее части. В норме оно равно 46%, при кровотечениях — уменьшается вследствие восполнения объема крови за счет поступления в кровеносное русло межтканевой жидкости (компенсаторный механизм). В результате происходит аутогемодилюция и, как следствие, снижается относительная плотность крови. Для определения величины последней по методу Г.А. Барашкова в отдельных флаконах готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040 и постепенно капают в них кровь раненого. Относительная плотность исследуемой крови (табл. 1) будет такой, как у раствора, в котором капля провисает (не всплывает и не тонет). Таблица I Клииико-лабораторные показатели степени тяжести кровопотери
3. Методы, основанные на общеклиническом исследовании (подсчет пульса, измерение артериального давления) и определении индекса Альговера (частота пульса делится на показатель артериального систолического давления; в норме 0,54). Чем выше индекс Альговера, тем больше кровопотеря. При индексе 0,78 потеря крови составляет 10-20%; 0,99 — 21-30; 1,11 — 31^40; 1,38 — 41-50%. 2.2.2. Временная остановка кровотечения При нарушении целостности небольших по диаметру сосудов, когда скорость вытекания из них крови мала, может произойти самопроизвольная остановка кровотечения вследствие образования в плазме фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования. Образующиеся при повреждении стенки сосудов тромбо-пластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин. Временную остановку кровотечения при оказании первой врачебной помощи производят пальцевым прижатием сосуда либо путем наложения на поврежденный сосуд в ране давящей повязки, жгута или кровоостанавливающего зажима. Пальцевое прижатие производят при остановке кровотечения из тканей дна полости рта. При этом марлевый тампон укладывают на кровоточащую поверхность и зажимают ткани дна полости рта пальцами правой руки навстречу друг другу через кожу и слизистую оболочку. Если невозможно остановить кровотечение из раны дна полости рта, зева и глотки, для временной остановки кровотечения необходимо провести трахеотомию с последующей тугой тампонадой полости рта. Височную артерию прижимают на 1 см выше и кпереди от козелка уха к височной кости; лицевую — у края нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы; сонную — на середине протяжения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечному отростку шейного позвонка. Давящая повязка в области лица и шеи представляет собой свернутую в несколько пластов стерильную марлю, наложенную на рану и зафиксированную тугим бинтованием. Наложение жгута или давящей повязки на область шеи с целью временного прижатия наружной сонной артерии, по Каплану (рис. 2 А), производят Рис. 2. Временная остановка кровотечения при ранении общей сонной артерии и ее ветвей: А - давящая повязка на магистральные сосуды шеи (по Каплану); Б - наложение жгута с валиком, по Микуличу, с противоупором на здо  ровой стороне шеиследующим образом. Шею на стороне кровотечения покрывают стерильной салфеткой. Руку пострадавшего со здоровой стороны укладывают на голову, на область проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают его круговыми турами бинта. Зафиксированная рука препятствует сдавлению общей сонной артерии на здоровой стороне, а также защищает гортань и трахею. Вместо руки можно использовать жесткий противоупор, по Микуличу (рис. 2 Б) на здоровой стороне. Таким образом, артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков и кровотечение останавливается. 2.2.3. Окончательная остановка кровотечения Окончательная остановка кровотечения производится на этапе оказания квалифицированной и специализированной помощи. Ее методы подразделяют на: - хирургические, или механические; - физические; - химико-биологические. К хирургическим методам относят наложение давящей повязки, перевязку сосуда в ране, зашивание раны, вшивание тампона в рану, тампонаду раны, тампонаду костных каналов, перевязку сосудов на протяжении, наложение сосудистого шва. Основным и наиболее частым хирургическим методом остановки кровотечения является перевязка сосуда в ране. Она сводится к следующему. Зажимом захватывают конец сосуда и перевязывают его хирургической шовной нитью. Вначале затягивают один узел нити, а после снятия зажима, осторожно подтягивая концы лигатуры, закрепляют нить дополнительными узлами. Крупные сосуды целесообразно перевязывать двумя лигатурами с прошиванием. Если не удается наложить лигатуру на сосуд, его перевязывают вместе с окружающими тканями Z-образным швом (при завязывании Z-образный шов приобретает 8-образную форму). Это бывает в тех случаях, когда после наложения кровоостанавливающего зажима кровотечение не останавливается, поскольку сократившийся сосуд уходит глубоко в ткани. Если невозможно перевязать сосуд в ране, применяют перевязку сосуда на протяжении (табл. 2, рис. 3). Таблица 2 Топическая диагностика артериального кровотечения по областям лица
 Рис. 3. Схема ветвей наружной сонной артерии: / - поверхностная височная; 2 - верхнечелюстная; 3 - миндаликовая ветвь; 4 - лицевая, 5 - язычная; 6 - верхняя щитовидная; 7 - верхняя гортанная; 8 - общая сонная; 9 - сонный синус; 10 - внутренняя сонная артерия; II - восходящая глоточная; 12 - груди но-ключично-сосцевидная; 13 - наружная сонная; 14 - затылочная; 15 - задняя ушная артерии В случае ранения дна полости рта, зева, глотки и транспортировки пострадавшего в специализированное учреждение с тампонированной ротовой полостью и наложенной трахеостомой необходимо при окончательной остановке кровотечения произвести временную перевязку наружной сонной артерии. После этого следует произвести ревизию раны и, если решится вопрос о постоянной перевязке наружной сонной артерии, последнюю необходимо пересечь, иначе по выздоровлении у пациента могут появиться боли, обусловленные раздражением симпатических периартериальных нервных стволов. Перевязывать общую сонную артерию можно только в исключительных случаях (когда она повреждена, или нет условий для перевязки наружной сонной артерии), поскольку при этом существует угроза возникновения осложнений со стороны головного мозга. Однако известны случаи благополучного исхода после перевязки общей сонной артерии. Обнажение и перевязка наружной сонной артерии: 1. Положение больного — на спине, под плечи подкладывают валик, голову отводят кзади и поворачивают в противоположную сторону. 2. Разрез кожи проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу на 5-6 см. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу. Обнажают ветви внутренней яремной вены и отодвигают их тупым крючком в сторону. 3. Переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают по желобоватому зонду, а саму мышцу тупым крючком Фарабефа отодвигают кнаружи. Затем вскрывают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 4. Выделяют и тупым крючком оттягивают кверху общую лицевую вену (рис. 4), косо пересекающую операционное поле и закрывающую подход к артерии.  Рис. 4. Вены лица и шеи: 1 - позадинижнечелюстная; 2 - лицевая; 3 - общая лицевая; 4 - наружная яремная 5. В нижнем углу раны обнаруживают место деления общей сонной артерии и отходящую медиально и вниз верхнюю щитовидную артерию, которая служит внутренним ориентиром при выявлении наружной сонной артерии. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не имеет! 6. Перевязывают наружную сонную артерию дистальнее отхождения верхней щитовидной артерии. Идеальным методом остановки кровотечения при повреждении крупных артерий и вен является наложение сосудистого шва. С его помощью удается не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение в соответствующей области. Накладывать сосудистый шов следует, не травмируя интиму. Сшиваемые концы сосудов по линии шва должны соприкасаться интимами (рис. 5).  Рис. 5. Виды сосудистых швов: Л - непрерывный круговой - Карреяя; Б - выворачивающий прерывный узловатый П-образный — Бриана-Жабули; В, Г- выворачивающий обвивной циркулярный - Полянцева, Ратнера;Д- сосудистый инвагинацион-ный - Соловьева; Е - боковой сосудистый (продольное, поперечное ушивание, пластика бокового дефекта об-вивным швом) Наложенный сосудистый шов должен обеспечивать сосудистый герме-тизм; не должен вызывать сужение просвета сосуда или сосудистого анастомоза; шовный материал, используемый для сосудистой хирургии (атравматика, монофиламентный, нерассасывающийся, 8/0-10/0) не должен находиться в просвете сосуда и соприкасаться с кровью. К физическим методам необходимо отнести локальную гипотермию раны, наложение салфеток с горячим (70°С) изотоническим раствором хлорида натрия, электрокоагуляцию (коагуляция тканей под воздействием электрического тока; частота 1-2 мГц, напряжение 150-220 В, сила 1-2 А) в течение 2-3 с. При использовании химико-биологического метода остановки кровотечения пострадавшему вводят кровоостанавливающие вещества общего действия: - специфические препараты — фибриноген, протромбиновый комплекс; - неспецифические препараты — викасол, памба, глюконат кальция, 10% раствор хлористого кальция, Г-аминокапроновая кислота, витамины К, Р, андроксон, дицинон (этамзилат натрия 12,5%), серотонин, препараты спорыньи, тиосульфат натрия. В рану вводят кровоостанавливающие вещества местного действия: - специфические препараты — тромбин, тромбопластин, фибриноген, пленка фибринная изогенная, губка коллагеновая гемостатическая ; - неспецифические препараты — желатиновая губка, оксицеллодекс; - комбинированные средства — биологический антисептический тампон, аутоткань, обкалывание аутоплазмой. 2.2.4. Компенсация острой кровопотери Для оказания квалифицированной и специализированной помоощ при острой кровопотере и проведения адекватной нормоволемической гемодилю-ции в процессе оперативного вмешательства требуются совместные усилия хирурга, специалиста-трасфузиолога и реаниматолога. Современная трансфузиология предусматривает переливание крови лишь при абсолютных показаниях. Эффективность гемотерапии повышается благодаря дифференцированному применению компонентов крови и кровезаменителей. При кровотечениях используют следующие препараты крови. 1. Замороженные эритроциты (срок хранения 5 лет при -196°С). 2. Эритромасса — осажденные эритроциты (срок хранения во флаконах 5-7 дней при 4-6°С, в мешках — 15-21 день). 3. Эритровзвесь — отмытые эритроциты (срок хранения 8-15 дней при 4-6°С). 4. Тромбоцитная масса — осажденные тромбоциты (срок хранения 24 часа при 4-6°С, не более 3 суток при -22°С). 5. Фибриноген в сухом виде (срок хранения 2 года при 2-10°С). 6. Фибринолизин (срок хранения 2 года при 2-10°С). 7. Фибринная пленка (срок хранения 10 лет при 25°С). 8. Тромбин в порошке (срок хранения 3 года при 2-10°С). 9. Гемостатическая губка (срок хранения 3 года). 10. Сухая плазма (срок хранения 5 лет). 11. Замороженная плазма (срок хранения 30 дней при -10°С), 6 месяцев при -25 "С. В настоящее время широко применяется классификация кровезамените-лей-гемокорректоров Гаврилова и Васильева (1982), согласно которой они подразделяются на следующие группы. 1. Гемодинамические: 1.1. Препараты на основе декстрана среднемолекулярные: полиглюкин, макродекс (Швеция), интрадекс (Англия), декстран (Польша, Чехия), плазмо-декс (Венгрия). 1.2. Низкомолекулярные: реополиглюкин, реомакродекс (Швеция, США), ломодекс (Англия), декстран-40 (Польша), гемолекс (Болгария). 1.3. Низкомолекулярные препараты желатина: желатиноль, геможель (ФРГ), желофузин (Швейцария), физиожель (Франция), плазможель (Франция). 2. Дезинтоксикационные: 2.1. Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, перистон (ФРГ), неокомпенсан (Австрия). 2.2. Препарат на основе низкомолекулярного поливинилового спирта — по ли дез. 3. Для белкового парентерального питания: 3.1. Гидролизаты белка: казеина гидролизат, гидродизин Л-103, амино-пептид, аминозол (Швеция), амикин, аминон (Финляндия), амиген (США), изо-вак (Франция), аминоплазмоль (ФРГ), аминокровин. 3.2. Смеси аминокислот: полиамин, мореамин (Япония), аминофузин (ФРГ), аминоплазмоль (ФРГ), вамин (Швеция), фриамин (США), нефрамин (Турция). 4. Жировые эмульсии: интралипид (Швеция), липофундин (Финляндия), липидин (США), липомайз. 5. Углеводы: глюкоза, фруктоза. 6. Спирты: этанол, полиолы (сорбит, ксилит). 7. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия: 7.1. Солевые растворы: изотонический — натрия хлорида; Рингера (хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия); лактосол (хлориды натрия, калия, кальция, магния, бикарбонат натрия, лактат натрия); Гартмана (хлориды натрия, калия, кальция, лактат натрия); Рингера-Лактата (США), бикарбонат натрия. 7.2. Осмодиуретики: маннитол, маннит, сорбитол, реоглюман. 8. Кровезаменители с функцией переноса кислорода: эмульсии фто-руглеродов (РФ, США, Япония). 9. Кровезаменители комплексного действия: реомакродекс. 2.3. Соединение разъединенных травмой тканей 2.3.1. Хирургические иглы и шовный материал Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва. Соединение тканей производят хирургическими иглами. Последние по характеру воздействия на ткани подразделяют на травматические и атравмати-ческие. Травматичекая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить (рис. 6). Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале. |