Вопросы к экзамену по патологической физиологии Общая патология Патологическая физиология как наука и ее место среди других дисциплин. Задачи и методы исследования патологической физиологии и ее значение в подготовке будущего врача
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Ответы на вопросы к экзамену по патологической физиологии 1. Общая патология Патологическая физиология как наука и ее место среди других дисциплин. Задачи и методы исследования патологической физиологии и ее значение в подготовке будущего врача. Предмет и задачи патологической физиологии Патологическая физиология есть наука, изучающая жизнедеятельность больного организма. Программа медицинского образования построена таким образом, что сначала изучаются предметы, рассматривающие структуру и функции нормального организма (нормальная анатомия, гистология, биохимия, нормальная физиология), затем следуют предметы, задача изучения которых состоит в том, чтобы дать студенту сведения о структуре и функциях больного организма и тем самым подвести его непосредственно к клинике. Такую задачу выполняют патологическая анатомия и патологическая физиология. Патологическая физиология изучает наиболее общие, основные закономерности возникновения, развития и исхода болезни. В настоящее время насчитывается около тысячи различных нозологических форм болезней. Практический врач стремится отдифференцировать одну болезнь от другой, поставить правильный диагноз и назначить рациональное лечение. Патофизиолог отвлекается от частностей, стараясь найти то общее, что характеризует большие группы болезней или даже болезнь вообще. Конечной целью патологической физиологии является раскрытие законов, по которым развивается болезнь. В связи с. этим патологическая физиология вступает в тесную связь с философией, так как развитие законов болезни мыслимо лишь на основе законов материалистической диалектики. Курс патологической физиологии делится на три части. Первая часть — нозология, или общее учение о болезни. При анализе болезни перед врачом встают два вопроса: почему возникла болезнь и каков механизм ее развития: Оба этих вопроса (этиология и патогенез) являются главными в патологической физиологии и рассматриваются в ее первой части. Их решение предполагает анализ сложных взаимосвязей между средой и организмом. Среда рассматривается как источник различных, в том числе и патогенных, воздействий, а организм — как биологическая система с различными уровнями регуляции, с его наследственностью и реактивностью. Вторая часть — типические патологические процессы — содержит данные о процессах, лежащих в основе многих заболеваний: воспалении, опухоли, лихорадке, гипоксии, типических нарушениях обмена веществ, голодании. Третья часть — частная патологическая физиология — рассматривает нарушения прежде всего в отдельных органах или системах: кровообращения, дыхания, эндокринной, нервной и т. д. И хотя эта часть называется частной патологической физиологией, здесь опять-таки главными являются общепатологические аспекты. Например, при рассмотрении патологии почек патофизиолог стремится выяснить общие закономерности нарушений их функции, компенсаторные возможности организма. Связь патологической физиологии с другими медицинскими науками, ее значение для клиники Патологическая физиология опирается на предшествующие ей науки, в первую очередь, на те сведения, которые дают физиология и биохимия. Особенно много общего у патологической физиологии с нормальной физиологией. Патологическую физиологию иногда называют физиологией больного организма. И та и другая стремятся открыть законы, по которым живет и функционирует организм. Эти законы имеют огромное значение для понимания болезни. Но было бы ошибочно думать, что болезнь есть лишь какая-то иная комбинация нормальных процессов. Патологический процесс вызывает качественно новое состояние организма, что обусловливает и отличие патологической физиологии от нормальной, и основную задачу патологической физиологии: изучение всех многообразных проявлений болезни с тем, чтобы открыть законы, по которым она развивается. Патологическая физиология теснейшим образом связана с патологической анатомией. Более ста лет тому назад их считали одной наукой. Разделение их обусловлено тем, что со временем только морфологического анализа для понимания динамики патологического процесса стало недостаточно. Функциональные изменения тесно связаны с морфологическими, но между ними далеко не всегда наблюдается строгое соответствие. Это происходит, в частности, потому, что каждый орган обладает компенсаторными возможностями и его функция при измененной структуре может быть не нарушена. Вот почему некоторые вопросы клиники не могли быть разрешены при вскрытии трупа с последующим микроскопическим исследованием секционного материала. Это могло быть возможным только при наблюдении за развитием патологического процесса в живом организме, т. е. в эксперименте. Широкое использование эксперимента и является основным отличием патологической физиологии от патологической анатомии. Патологическая физиология органично связана с клиническими науками. Конечная цель у них единая. И клинические науки, и патологическая физиология изучают болезнь для того, чтобы ее эффективно предупреждать и лечить больных. Но ближайшие задачи, а также методы и объекты у этих наук разные. Объектом изучения клинических наук является больной человек с конкретными проявлениями болезни. Например, клиника внутренних болезней изучает причины возникновения, симптомы, особенности течения, методы лечения и прогноз таких заболеваний, как хронический гломерулонефрит или системная красная волчанка. Неврологическая клиника в тех же направлениях изучает энцефаломиелит, который развивается, например, после антирабической прививки. Клиника глазных болезней издавна сталкивается с тем, что если травмирован один глаз, то с течением времени может пострадать второй, интактный. Это разные заболевания с различными локализацией, симптомами, прогнозом. И в то же время между ними имеется нечто общее. Оказывается, все они имеют общий иммунологический механизм. В раскрытии этой закономерности большая заслуга принадлежит патологической физиологии. Еще пример. Клинические дисциплины изучают конкретные формы проявления доброкачественных и злокачественных опухолей. Чтобы поставить диагноз рака желудка, саркомы бедра, миомы матки, надо знать, чем они отличаются друг от друга. Течение и прогноз их различны. Но углубленное изучение этих болезней требует раскрытия того общего, что их объединяет: как нормальная клетка превращается в опухолевую, как меняется ее наследственность, откуда черпает она энергию для своего размножения, какие звенья ее метаболизма наиболее чувствительны к воздействию лекарственных средств и т. д. Эти вопросы относятся к области патологической физиологии. Таким образом, патологическая физиология по отношению к специальным клиническим дисциплинам представляет собой науку, изучающую процессы, общие для всех болезней или для их больших групп. Разумеется, клиническая наука и самостоятельно может получить важные сведения о сущности болезни, механизмах ее развития, особенно теперь, когда она располагает методиками тонких биохимических и физиологических исследований. И все же она нуждается в получении фундаментальных сведений о болезни и законах ее развития, которые изучает патологическая физиология, располагающая методом, которого нет и не может быть в клинике, — методом патофизиологического эксперимента над животными. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние. Характеристика. Патологический процесс, патологическое состояние Патологический процесс - это сочетание местных и общих реакций. возникающих в организме в ответ на повреждающее действие болезнетворного агента. Развитие патологического процесса зависит как от этиологического фактора, так и от реактивных свойств организма. Повреждающий агент может прекратить свое действие, а патологический процесс развивается в соответствии с программой, выработавшейся в эволюции и передающейся по наследству (например, острое воспаление). Патологическое состояние — это патологический процесс, развивающийся более медленно. Наблюдающиеся при этом болезненные нарушения мало динамичны. Они остаются почти неизменными в течение длительного времени (годы, десятилетия)- Патологическое состояние часто является следствием патологического процесса. Так, воспаление роговицы может закончиться образованием бельма, которое остается на всю жизнь. Язва желудка (патологический процесс) может закончиться рубцом и сужением привратника (патологическим состоянием). Возможно и обратное, т. е. переход патологического состояния в патологический процесс. Например, на месте послеожогового рубца под влиянием канцерогенных факторов может образоваться раковая опухоль. Наличие в организме патологического процесса или патологического состояния еще не означает болезни в полном ее объеме. Но это может случиться, если организм ослаблен или процесс приобретает большое распространение и особую агрессивность. Например, воспаление волосяного мешочка — фурункул — есть патологический процесс на коже, но не болезнь. Возникновение множественных фурункулов может дать развернутую картину болезни с лихорадкой, интоксикацией и т. д. Типические патологические процессы развиваются по одинаковым основным закономерностям независимо от особенностей, причины, локализации, вида животного. Иными словами, типические, или типовые, патологические процессы протекают в основных чертах одинаково при различных патогенных воздействиях, в различных органах и у различных животных — это воспаление, лихорадка, опухоли, гипоксия, голодание, гиперемия, тромбоз, эмболия. То обстоятельство, что все животные и в том числе человек одинаково {в основном) голодают, одинаково реагируют на недостаток кислорода, что у всех животных по одинаковым законам развивается воспаление, свидетельствует о том, что все эти процессы сформировались в эволюции и возможность их развития передается по наследству. Конечно, воспаление или опухоли у разных видов животных имеют свои особенности, но задача патологической физиологии — не заниматься деталями, а находить общие признаки и приблизиться таким образом к пониманию закономерностей их развития. Понятие «здоровье», «болезнь». Периоды болезни, их характеристика. Исходы болезни. Принципы классификации болезней. Учение о болезни, или общая нозология (от греч. nosos — болезнь), относится к самым старым проблемам медицины. Состояния здоровья и болезни, как правило, чередуются и переходят друг в друга часто без заметных границ. Врачу важно знать общие критерии, которые позволяли бы ему безошибочно отличать здоровье от болезни. Здоровье В практической деятельности врача часто встречаются такие понятия, как нормальная температура тела, нормальное давление крови и т. д. При этом имеется в виду усредненный результат измерения тех или иных показателей в определенной популяции. Наиболее часто встречающиеся показатели считают нормой, а человека, показатели которого соответствуют норме, признают здоровым. Однако для этих показателей характерны значительные колебания в зависимости от условий окружающей среды, социально-бытовых условий, и поэтому они не всегда могут быть использованы для строго научного определения здоровья. Всемирная организация здравоохранения в 1946 г. приняла следующее определение здоровья: "Здоровье — это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов". Конечно, это определение слишком общее и скорее отражает состояние, к которому следует стремиться. Здоровье — это прежде всего состояние организма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз). Здоровье выражается в том, что в ответ на действие повседневных раздражителей возникают адекватные реакции, которые по характеру и силе, времени и длительности свойственны большинству людей данной популяции. Заключение о здоровье или нормальном состоянии организма делают на основании антропометрических, физиологических и биохимических исследований. При оценке состояния здоровья человека имеют значение не только анатомо-физиологические критерии, но и социальные, прежде всего степень участия в трудовой и общественной деятельности. Болезнь Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности. Это определение следует из положения, что нормальная жизнь есть результат постоянного приспособления организма к беспрерывно меняющимся условиям среды. При снижении этих возможностей болезнетворный фактор (чрезвычайный раздражитель) может вызвать такие изменения, которые ведут к нарушению главной функции человека — способности трудиться. В болезни всегда существуют два противоположных процесса, два начала. Одно из этих начал И. П. Павлов назвал "физиологической мерой против болезни", а второе — "собственно патологическим, или поломом". Два начала болезни не существуют порознь, они мыслимы только в диалектическом единстве и борьбе. Например, при абсцессе мы наблюдаем признаки "полома" (гибель ограниченного участка ткани, боль), но тут же отмечаем и "меры против болезни", которые мобилизуют организм (эмиграция лейкоцитов, фагоцитоз, образование барьера вокруг очага и г. д.). При лихорадке наряду с высокой температурой тела, головной болью и другими явлениями, снижающими трудоспособность человека, наблюдаются более активная выработка антител, более энергичный фагоцитоз и т. д., т. е. "меры против болезни". Даже при таком заболевании, как рак, когда, казалось бы, у организма нет никакой защиты, внимательный исследователь найдет ее. "Полом" и "мера против болезни" существуют неразрывно, и нет болезни, если нет этого единства. Полное отсутствие защитного механизма означает смерть. Полное отсутствие "полома" означает здоровье. Из сказанного ясно, что болезнь есть единство двух противоположных тенденций (разрушительной и защитной), находящихся в постоянной борьбе. Эта борьба есть главное, что "создает" болезнь, придает ей определенную направленность, течение. Сложность заключается в том, что в процессе болезни иногда очень трудно отличить, что есть собственно болезнь и что есть защита. Умение различать их составляет едва ли не главную задачу врача. Применять ли жаропонижающие средства при лихорадке? Удалять ли миндалины при хроническом тонзиллите? Понижать ли артериальное давление при выраженном атеросклерозе? Правильную тактику врачу подскажет понимание болезни как единства и борьбы противоположностей. Нужно стремиться к тому, чтобы устранить "собственно патологическое" и в то же время стимулировать "защитное". Правда, это удается далеко не всегда. Часто лечебные мероприятия, направленные на подавление болезненного начала, в той или иной мере подавляют и защитные силы организма (например, радиотерапия при раке, побочные действия многих лекарственных средств). В Берлине при входе в знаменитую больницу "Шарите" стоит памятник немецкому патологу Рудольфу Вирхову (1821 — 1902). Памятник привлекает внимание изображением основной идеи, выдвинутой великим ученым. Скульптор изобразил ее в виде двух борющихся фигур, одна из которых символизирует здоровье, другая — болезнь. Эта идея близка нашим сегодняшним представлениям о патогенезе болезни и понятна нам. Формирование нового качества в болезни. Существует мнение, что болезнь не представляет собой ничего принципиально нового по сравнению с нормой. В свое время Р. Вирхов писал, что при болезни будет все то же самое, что и в норме, только в большем или меньшем количестве: больше клеток при опухоли, меньше — при анемии. Это он называл гетерометрией. При лейкозе набор клеток не меняется, только из костного мозга они (миелобласты) проникают в кровь, чего в норме не бывает (гетеротопия). Р. Вирхов различал еще гетерохронию, т. е. появление клеток не в свое время, например, мегалобласты в норме бывают только у эмбрионов, а при злокачественной анемии появляются и у взрослых. Количественная характеристика болезни, представленная в "триаде Вирхова", является упрощенной. На самом деле болезнь несет в себе новое качество, которое является результатом количественных изменений. В организме могут появиться неизвестные в норме белки (S-гемоглобин, ферменты, антитела). Избыток и дефицит ферментов могут дать такие метаболические и структурные нарушения, которые бывают только при болезни. И. П. Павлов говорил, что "мир патологических явлений представляет собой бесконечный ряд всевозможных особенностей, т. е. не образующихся в нормальном течении жизни комбинаций физиологических явлений". Анализ болезни по уровням абстракции. В патофизиологии принято рассматривать болезнь на четырех уровнях (Рис. 1.1). На самом высоком уровне (четвертом) болезнь представляется как абстракция, философское обобщение. Например, "болезнь — жизнь в ненормальных условиях" (Р. Вирхов). Третьим, более низким уровнем обобщения является распространенное в патологии понятие о типических патологических процессах. Типическими, или типовыми, являются такие патологические процессы, которые развиваются по одинаковым законам, независимо от особенностей причины, вызывающей их, локализации и вида животного. Хорошим примером этого является воспаление. Оно бывает и у лягушки, и у кролика, и у человека, причем основные закономерности его одинаковы. Поэтому так ценятся данные, полученные в эксперименте на животных, стоящих на различных ступенях эволюционной лестницы. Так формировалось общее представление о воспалении, лихорадке, гипоксии. Понятие о типических патологических процессах важно для врача в ходе его рассуждения от общего к частному, конкретному. Как уже было сказано, типический патологический процесс не связывают с какой-нибудь одной причиной, одним животным или органом. Конкретизация происходит в процессе дедуктивного мышления, когда врач точно устанавливает причину болезни (например, микобактерии туберкулеза), определяет пострадавший орган. Тогда совершается переход от абстракции третьего уровня (см. схему) к более конкретному представлению о болезни, например, туберкулезе легких у человека или бруцеллезе кишок у овец. Это уже будет второй уровень анализа по степени обобщения, когда формируется представление о нозологической форме болезни. В своей практической деятельности врач при анализе болезни должен от второго уровня абстракции перейти к первому, на котором достигается максимальная конкретизация не только причины болезни, локализации, вида организма, но и его индивидуальности. Так возникает представление о диагнозе заболевания у конкретного человека, например: воспаление — туберкулезное — легких — у больного Н. (пол, возраст и т. д.). Болезнь человека и социальные факторы. Человек есть существо социальное, и потому его болезнь характеризуется целым рядом особенностей. Прежде всего это относится к причинам болезни. Для животного среда складывается из физических, химических криологических факторов, для человека она обогащается, а вместе с тем и усложняется факторами социальными, причем их роль все возрастает. Тревожные данные о росте сердечно-сосудистых заболеваний, неврозов во всем мире свидетельствуют о важной роли изменяющихся условий труда и быта (напряженный ритм городской жизни). Обращает на себя внимание и увеличение числа "чисто человеческих" заболеваний (инфаркт миокарда, бронхиальная астма и т. д.). Социальная сторона болезни определяется и тем, что болезнь нарушает трудовую деятельность человека или коллектива людей, причиняя материальный и моральный ущерб как данному человеку, так и обществу в целом. Таким образом, болезни человека и животных имеют много общего (отсюда значение экспериментального моделирования болезней) и в то же время различного.[Единство социального и биологического создает ту особую картину, которая характеризует болезнь человечка. Человек зависит от природы, но не в меньшей степени природа зависит от человека. Это дает основание говорить об экологии человека. Прежде экология изучала лишь эволюционно сложившиеся процессы равновесия в природе (выживание, развитие, размножение). Теперь понятие "экология" без человека теряет свой смысл — настолько велико, значение вмешательства человека в природу. Отрицательные последствия этого вмешательства (загрязнение среды, дефицит кислорода, пресной воды) включаются в понятие "причины болезней". Кроме того, понятие "экология человека" имеет и другой, еще более важный смысл. В нем заключены важнейшие проблемы и тенденции современности и прежде всего защита природы, охрана окружающей среды во имя здоровья человека. Давая определение болезни, мы ищем критерии, которые были бы наиболее постоянны. Таким критерием по отношению к болезни человека является ограничение трудоспособности или потеря ее, т. е. нарушение самой важной социальной функции человека — трудоспособности. У больного человека складываются новые отношения с окружающей средой. Жизнь продолжается, но она "стеснена", не свободна. "Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь?" (К. Маркс). С этим философским определением болезни перекликается определение С. П. Боткина: "Реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность болезни". Принципы классификации болезней. В настоящее время насчитывается около тысячи болезней (нозологических форм). С течением времени их число меняется. Многие нозологические формы в настоящее время расчленяются. Некоторые болезни исчезают, другие появляются. Например, лучевая болезнь не существовала, пока не были применены рентгеновские лучи. Не было и космической медицины до начала эры космических полетов. Классификация болезней основана на нескольких критериях. Этиологическая классификация основывается на общности причины для группы заболеваний. Например, болезни инфекционные и неинфекционные. По этому принципу можно сгруппировать болезни, причиной которых является интоксикация (пищевая, профессиональная), генные и хромосомные мутации (наследственные болезни)и др. Топографо-анатомическая классификация осуществляется по органному принципу: болезни сердца, почек, уха и т. д. Эта классификация не раз подвергалась серьезной критике на том основании, что органной болезни вообще не бывает: любое местное повреждение неизбежно вовлекает в реакцию весь организм. Тем не менее эта классификация распространена, так как она удобна практически. Кроме того, она отвечает современной тенденции в специализации врачебной помощи. Эта классификация сочетается с классификацией по функциональным системам: болезни системы крови, системы пищеварения, опорно-двигательного аппарата и т. д. Классификация болезней по возрасту и полу различает детские болезни (в частности, болезни новорожденных), болезни старческого возраста, В последнее время геронтология и гериатрия выделились в самостоятельные науки, значение которых возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни населения и повышением числа больных пожилого возраста. Специальным разделом медицины является гинекология. Экологическая классификация болезней исходит из условий обитания человека. Температура воздуха, атмосферное давление, солнечное освещение, чередование дня и ночи влияют на состояние здоровья населения определенных регионов (например, Крайний Север или тропики). Это краевая, или географическая, патология (малярия, серповидно-клеточная анемия и др.). Классификация по общности патогенеза: аллергические, воспалительные болезни, опухоли. |