абдоминалка. Ахмедов Ш.И. задание 2 для 1 курса. Вопросы Определите операционноанестезиологический риск данной пациентки по классификации asa
 Скачать 20.13 Kb.
|
|
Задача 1 Пациентка, 52 лет, госпитализирована в плановом порядке на оперативное вмешательство по поводу протезирования клапанов сердца. Планируемый объем оперативного вмешательства- установление искусственного митрального и аортального клапана, пластика трехстворчатого клапана с использованием искусственного кровообращения. Операционный доступ- стернотомия. При предоперационном осмотре анестезиологом установлено: Общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива, переживает по поводу предстоящей операции, говорит «Вдруг я умру во время операции. Доктор, вдруг мне будет больно?» Сопутствующие заболевания: Ревматизм. Митрально-аортальный порок сердца. Артериальная гипертензия III риск IV. ХСН. НК 1. Регулярно принимает эналаприл в дозе 10 мг два раза в день, индап 2,5 мг один раз в день. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост- 165 см, вес- 86 кг. Варикозная болезнь обоих нижних конечностей в стадии компенсации. ЧД-16 в минуту. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС-80 в мин, АД- 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Лабораторно- инструментальные данные: ОАК: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-3,4*1012/л, лейкоциты- 7,6*109/л, СОЭ- 16 мм/час, тромбоциты-230,0*109/л, длительность кровотечения-35 сек. Коагулограмма: ПТИ-90%, фибриноген-3,4 г/л, АЧТВ 30 сек. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, левограмма, без острых очаговых изменений. ЭхоКС: ФИ- 65%, митральный и аортальный пороки сердца, деформация трехстворчатого клапана. Вопросы: Определите операционно-анестезиологический риск данной пациентки по классификации ASA. Операционно-анестезиологический риск по ASA: ASAIV, состояние пациента во время искусственного кровообращения нестабильно, пациент имеет риск умереть на операционном столе. Операционно-анестезиологический риск по Г.А.Рябову: 4 класс. Определите дополнительный предоперационный объем лабораторных и инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования: Группа крови и Резус фактор Учитывая высокий риск переливания компонентов крови, да и учитывая плановость госпитализации думаю ИФА на гепатиты, ВИЧ, сифилис уже присутствуют. Биохимический анализ крови, в частности общего белка, для оценки потенциального онкотического давления, ибо р-ры будут лишь накапливаться в межтканевом пространстве, а не в сосудистом русле. Креатинин и мочевина дадут оценку состоянию функции почек. Почечные пробы (АЛТ, АСТ, тимол, билирубин, ЩФ) дадут оценку функции печени. Учитывая, что будет проводиться ИКС, необходимо Кислотно-щелочное состояние крови с указанием основных электролитов (Na, K, Cl, Caи т.д.) Инструментальные исследования: Рентгенограмма грудной клетки: для оценки начинающих изменений в легких (бронхопневмония или фиброзные изменения в легких, которые могут быть не услышаны аускультативно). ФГДС: необходимо знать о потенциальном риске кровотечения из язвы желудка, или даже при эрозивном гастрите. Определите предоперационную подготовку и премедикацию с указанием препаратов, их дозирования и пути введения. В течении дня до вечера, обильно пить, в обед легкая пища. После сбора крови на анализы. Инфузионная поддержка – 400 мл глюкоза 5%. С 6 часов вечера не кушать и не пить. Необходимо дать слабительное или провести клизму. Вечером перед операцией, с учетом печеночных проб: Фенобарбитал 1% 170 мг – 17 мл внутримышечно за 1 час до сна. Утром За 40 минут до наркоза: брюзепам 0,5% 12 мг округлим возьмем 10 мг (чтоб не переводить вторую ампулу) - 2 мл (1 ампулу) внутримышечно и под контролем АД дроперидол 0,5% 6 мг – 5 мг ( 1 ампула) 1 мл внутримышечно. Задача 2 Пациент 45 лет готовится в плановом порядке на пластическую операцию в области правого локтевого сустава, после перенесенной обширной ожоговой травмы, осложнившейся рубцовыми деформациями и контрактурой правого локтевого сустава. При осмотре анестезиологом жалобы на рубцы, контрактуру правого локтевого сустава. По данным анамнеза: Состоит на учете у пульмонолога по поводу бронхиальной астмы, смешанного генеза, персистирующего течения, вне обострения. Аллергоанамнез отягощен: на баралгин и амоксиклав- отек Квинке. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренно влажные, обычной окраски. Тиреоментальная дистанция- 6,5 см. При осмотре ротовой полости- шатающийся зуб (резец) верхней челюсти, язычок и твердое небо визуализируются. ЧД-16 в минуту. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, с жестким оттенком, справа в нижней доли несколько ослаблено, хрипов нет. ЧСС- 82 в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез достаточный. В контрольных анализах: ОАК: гемоглобин-122 г/л, эритроциты-3,1*1012/л, лейкоциты- 7,6*109/л, СОЭ- 12 мм/час ОАМ: без патологии Биохимия крови: АЛТ- 18 ед/л, АСТ- 26 ед/л, билирубин- 18,8 мкмоль/л, креатинин- 27,0 ммоль/л, калий-4,8 ммоль/л, натрий-148 ммоль/л ЭКГ: ритм синусовый, правильный, без острой очаговой патологии, АВ-блокада 1 степени. Вопросы: Определите операционно-анестезиологический риск по классификации ASA. ASAIII. Относительную компенсацию патологии внутренних органов (бронхиальную астму и АВ блокаду 1 степени) и малый объем операции. По Г.А. Рябову: IIБ Определите дополнительный предоперационный объем лабораторных и инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования: Группа крови и резус фактор – потенциально могут потребоваться компоненты крови, при этом конечно риск кровотечения низкий. Коагулограмма и тромбоциты– Необходимо для оценки риска кровотечений В биохимии общий белок необходим. Необходимо провести КЩС артериальной крови. Инструментальные исследования: Желательно сделать Спирометрию с пробой на B2 агонисты 3. Определите предоперационную подготовку и премедикацию с указанием препаратов, их дозирования и пути введения В течении дня до вечера, обильно пить, в обед легкая пища. После сбора крови на анализы. Инфузионная поддержка для профилактики гиповолемии – 1200 мл NaCl 0.9% и глюкоза 5%. С 6 часов вечера не кушать и не пить. Необходимо дать слабительное или провести клизму. Утром за сутки до операции преднизолон 30 мг – 1 таблетка перорально. Перед сном следует использовать B2 агонисты - Сальбутамол Фенотерол – ингаляционно. Димедрол 1% 20 мг – 2 мл внутримышечно Перед наркозом Преднизолон 60 мг – Внутривенно. Для индукции думаю, профол отлично подойдет ввиду бронходилатирующего эффекта. Очень важно провести адекватную преоксигенацию, ввиду относительно затрудненной ожидаемой интубации При интубации стоит использовать местно лидокаин. |