Задачи по хирургии с ответами. Задачи%20хирругия. Вопросы Поставьте диагноз
 Скачать 87.05 Kb.
|
|
Задача 31 Больной 64 лет обратился на прием к хирургу поликлиники с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту ежедневную рвоту съеденной пищей, общую слабость, повышенную утомляемость потерю веса, плохой аппетит. В анамнезе хронический анацидный гастрит. Ухудшение состояния стал отмечать в течение трех месяцев, когда перечисленные симптомы постепенно прогрессировали, лечился амбулаторно по поводу гастрита, получал прокинетики, ферменты. Улучшения от проводимого лечения больной не отмечал, вновь обратился за медицинской помощью. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожный покров бледноват, больной пониженного питания. В легких везикулярное дыхание, хрипы единичные, сухие. Тоны сердца ритмичные, чсс. - 88 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык обложен серым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Инфильтратов в животе не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно притупления в отлогих местах живота не определяется. В эпигастрии определятся шум плеска, нижняя граница желудка определяется на 5 см ниже пупка. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул 1 раз в 2-3 дня, скудный. Анализ мочи без патологических изменений. Анализ крови эр. – 2,75*10*12/л, Hb – 98 г/л, цв. показатель 0,84, л – 8,4*10*9/л, СОЭ – 32 мм/час. Вопросы: Определите, какие синдромы следует выделить в клинической картине больного. Установите предварительный диагноз. Определите план обследования больного. Перечислите возможные фоновые заболевания, которые могут предшествовать данной болезни Перечислите виды оперативного лечения. Ответ Следует выделит диспептический сидромкак ведущий, также синдром малых признаков, анемический. Рак пилорического отдела желудка, субкомпенсированный пилоростеноз. Биохимические анализы крови – ионограмма, протеинограмма, коагулограмма, мочевина, креатинин; УЗИ брюшной полости, рентгенография груди, ФГДС с биопсией, контрастная рентгенография желудка. Полипы желудка, язвенная болезнь желудка, хронический атрофический гастрит, хронический гипертрофический гастрит (болезнь Минитрие). Радикальные методы лечения – дистальная субтотальная резекция желудка с сальниками и лимфаденэктомией, гастрэктомия; паллиативная операция - гастроэнтероанастомоз Задача №32 У беременной поликистоз почек. Возраст больной 34 года, беременность вторая, срок 10 недель. Первые роды десять лет назад, беременность протекала без осложнений. Больная отмечает периодические ноющие боли в пояснице в течение последних четырех лет. Креатинин крови 0, 21 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 55 мл/мин. В анализах мочи умеренная лейкоцитурия, от 15-20 до 30-40 в поле зрения. Удельный вес мочи 1008-1014. Артериальное давление в пределах нормы. Вопросы: Как должен быть сформулирован диагноз с учетом имеющихся осложнений основного заболевания? Каких осложнений поликистоза у больной пока нет? Можно ли разрешить вынашивание беременности в данном случае? Врачи каких специальностей должны принимать решение о возможности вынашивания беременности данной больной? Какой жизненный прогноз у больной? Ответ: 1. Основное заболевание: Поликистоз почек. Беременность 2, 10 недель. Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. ХПН – начальная стадия. 2.Артериальная гипертензия, нагноение кист, разрыв кисты. 3.Нет (ссылка на приказ МЗ РФ № 736). 4.Уролог, нефролог, кардиолог, акушер-гинеколог, представитель администрации ЛПУ. 5.При прогрессировании ХПН показаны перевод на программный диализ или трансплантация почки, ограничение трудоспособности с оформлением группы инвалидности через МСЭК. Задача №33 Три дня тому назад у больной возник приступ почечной колики в правой поясничной области, после купирования которой у больной поднялась температура до 39 гр., был потрясающий озноб. В последующие дни больная отмечала постоянные ноющие боли в пояснице справа, ознобы и высокая температура сохранялись. При УЗИ выявлена пиелоэктазия справа, на обзорной урограмме на уровне L4 – контрастная тень размерами 0,8 х 0,7 см. В ан. крови L – 22 х 10, п/яд. 20 в п/зр. В ан. мочи белок 0,7 , L 7 – 10 в п/зр. Вопросы: 1.Как должен быть сформулирован диагноз? 2.О чем свидетельствуют повторяющиеся ознобы у больной? 3.Почему лейкоцитурия по выраженности цифровых значений не коррелирует с лейкоцитозом крови? 4.Какие лечебные мероприятия и в какой последовательности должны быть проведены? 5.К какому осложнению может привести нарушение последовательности лечебных мероприятий? Ответ: 1.Основное заболевание: МКБ. Камень верхней трети правого мочеточника. Осложнения основного заболевания: Острый обструктивный правосторонний пиелонефрит. Правосторонняя почечная колика. 2.У больной имеется бактериемия, обусловленная пиеловенозными и пиелолимфатическими рефлюксами, которые приводят к проникновению бактерий из лоханки в кровь. 3.Правая почка заблокирована камнем, поэтому исследованию подвергается моча, поступающая в мочевой пузырь в основном из левой здоровой почки. 4.Первым лечебным мероприятием должно быть восстановление оттока мочи из правой почки (спазмолитики, катетеризация мочеточника, пункционная нефростомия). Затем назначают антибактериальную терапию и другие виды консервативного лечения пиелонефрита. 5.Может развиться сепсис, инфекционно-токсический шок, гнойный деструктивный пиелонефрит. Задача №34 Мужчина, 47 лет, поступил в урологическое отделение городской больницы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, которые начались четыре часа назад. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области. В анамнезе: заболевание суставов, долихосигма. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная, пульс – 60 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, при пальпации мягкий, слабо болезненный в левом подреберье. Перистальтика не усилена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул – склонность к запорам с детства. В анализе мочи уд. вес 1020, реакция кислая (РН – 5,0), белок 0,066 г/л, L 7-10 в п/зр., Er. 15-20 в п/зр., соли ураты +++. На обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не выявлено. При УЗИ в среднем и нижнем сегментах обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Лоханка левой почки расширена. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? 2.Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза и установления вероятных причин камнеобразования? 3.Дифференциальный диагноз? 4.Лечение больного в стационаре? 5.Профилактика и лечение заболевания на амбулаторном этапе? Ответ: 1.Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика. 2.Определение содержания мочевой кислоты в крови и моче, уточнение постоянства цифровых значений РН мочи, экскреторная урография с целью диагностирования причины и уровня обструкции левого мочеточника. 3.Дифференциальную диагностику необходимо провести с заворотом сигмовидной кишки и пояснично-крестцовой радикулопатией. 4.Купирование почечной колики (диклофенак, баралгин, промедол с атропином, новокаиновая блокада левого семенного канатика). Камнеизгоняющая терапия: спазмолитики, цистенал, пролит, цистон, ависан, фитолизин, канефрон, альфа-1-адреноблокаторы, электростимуляция мускулатуры мочеточника). При необходимости – уретеролитотрипсия или уретеролитоэкстракция. Исследование химического состава камня. 5.Нисходящий литолиз (ощелачивание мочи): блемарен, уралит-У, нормализация содержания мочевой кислоты в крови: аллопуринол, диета с ограничением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований, обильное питье. Задача №35. Женщина, 26 лет, со сроком беременности 28 недель, поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры до 39 град., ознобы. Заболела два дня назад, принимала парацетамол. Температура снижалась, но затем повышалась вновь. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледноватые, отеков нет. Пульс – 90 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, матка в нормотонусе. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются Симптом поколачивания (+) справа. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Анализ крови: эритроциты – 3,8 х 1012, Hb – 90г/л, L -20,2 х 109, п/яд.- 24, СОЭ – 45. Анализ мочи: мутная, уд. вес 1015, белок 1,1 г/л, - L – сплошь в п/зр., ER – 10-15 в п/зр. Мочевина крови 7,8 ммоль/л, креатинин крови – 0,088 ммоль/л, сахар крови – 4,8 ммоль/л. При УЗИ правая почка увеличена, физиологическая подвижность ее сохранена, лоханка резко расширена. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? 2.Какие методы диагностики без вреда для плода могут быть дополнительно использованы в процессе лечения больной? 3.Какие лечебные мероприятия и в какой последовательности должны быть проведены при лечении данной больной? 4.Какие антибактериальные препараты могут быть применены при лечении больной? 5. В чем заключается профилактика новых атак пиелонефрита до окончания гестационного периода у больной? Ответ: 1.Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. Беременность 28 недель. 2.Посев мочи и крови на микрофлору, МРТ, УЗИ в динамике. 3.Восстановление оттока мочи из почки (установка стента, перкутанная нефростомия), антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, улучшение гемодинамики в почке (вазоактивные препараты) 4.Ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколений, при необходимости цефалоспорины 4 поколения. 5.Оставление стента или нефростомы до окончания гестационного периода, канефрон – длительно, лечение бактериурии. Задача №36 У подростка во время подтягивания на перекладине внезапно возникли сильные боли в правой половине мошонки. Придя домой больной принял анальгин, но боли не уменьшились. Вызвал бригаду скорой помощи и с диагнозом «острый правосторонний орхоэпидидимит» был доставлен в приемное отделение городской больницы. При осмотре дежурным урологом, спустя три часа от начала заболевания, состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная. Кожа правой половины мошонки умеренно гиперемирована и отечна. Правое яичко подтянуто к корню мошонки, несколько увеличено, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Семенной канатик утолщен. Кашлевой симптом (-). Левое яичко расположено на дне мошонки, лежит горизонтально, продольной осью ориентировано в передне-заднем направлении. Выделений из наружного отверстия уретры нет. Анализ мочи без патологических изменений. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? 2.Методы диагностики, позволяющие уточнить диагноз? 3.Дифференциальный диагноз? 4.Варианты лечения больного? 5.Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания? Ответ: 1.Перекрут правого яичка. 2.Допплерография сосудов семенного канатика, радиоизотопная тестикулография. 3.Дифференциальная диагностика должна быть проведена с острым орхоэпидидимитом и некрозом гидатиды придатка яичка. 4.В первые 4-6 часов от начала заболевания необходимо выполнить операцию – деторсию яичка с последующей фиксацией его к стенкам мошонки в трех точках. При операции в более поздние сроки в связи с началом некроза яичка, обусловленного длительной ишемией, проводится орхэктомия. 5.В связи с тем, что гипермобильность свойственна обоим яичкам, можно выполнить фиксацию контралатерального яичка не дожидаясь его перекрута. Задача №37 У больной, 48 лет, за три дня до обращения в больницу возник приступ острой боли в левой поясничной области и левой половине живота, после чего прекратилось мочеиспускание и нет позывов на него. При поступлении жалобы на постоянные тупые, ноющие боли в левой поясничной области. Состояние больной тяжелое. Температура тела 38 град. Кожные покровы бледноватые, отеков нет. Пульс – 96 в 1 мин, ритм., удовлетворительного наполнения. АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, где неотчетливо определяется нижний полюс почки. При пальпации и перкуссии над лобком мочевой пузырь не определяется. Симптом поколачивания (+) слева. При катетеризации мочевого пузыря мочи из него не получено. При УЗИ тень левой почки увеличена, дыхательные экскурсии ее сохранены, лоханка расширена, в мочеточнике в 3 см от лоханки определяется гиперэхогенное образование 1,0х1,0 см с акустической тенью. Шесть лет назад удалена правая почка по поводу мочекаменной болезни. Вопросы: 1.Как должен быть сформулирован диагноз? 2.Какие исследования необходимо провести для уточнения состояния больной? 3.Назовите основные потенциальные причины неблагоприятного исхода у данного больного? 4.Укажите перечень и последовательность лечебных мероприятий? 5.Укажите меры профилактики камнеобразования? Ответ: 1.Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети мочеточника единственной левой почки. Осложнения основного заболевания: Калькулезная анурия, Острый левосторонний калькулезный пиелонефрит, Левосторонняя почечная колика. 2.Необходимо определить содержание в крови калия, мочевины, креатинина. Выполнить ЭКГ, УЗИ печени, селезенки, ренгенографию легких. 3.Остановка сердечной деятельности при гиперкалиемии, инфекционно-токсический шок. 4.Восстановление оттока мочи из почки (катетеризация мочеточника, перкутанная нефростомия). Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Устранение гиперкалиемии и азотемии. Удаление камня. 5.При нормализации состояния больной необходимо определить содержание камнеобразующих веществ в крови и моче, определить химический состав камня, определить функцию паращитовидных желез. Организовать правильное питание, проводить терапию, направленную на коррекцию РН и нарушений обмена веществ, не допускать атак пиелонефрита. Задача №38. У больной, 44 лет, в течение трех дней периодически возникают повторяющиеся приступы болей в левой поясничной области и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, высокой температурой с потрясающими ознобами. Лечилась в фельдшерском пункте, получала ампициллин, парацетамол. В связи с неэффективностью лечения бригадой санавиации доставлена в городскую клинику. При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Поведение беспокойное, стонет, мечется от болей, просит о помощи. Кожные покровы бледноватые, повышенной влажности, отеков нет. Пульс 110 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, не обложен. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализе крови эр. 4,2 х 1012, Hb – 120 г\л, L – 24,0х109, п\яд.-18. В анализе мочи белок 0,99 г/л, L - 1/2 в поле зрения, ER 30-40 в поле зрения. На обзорной урограмме на уровне 4-го поясничного позвонка слева определяется контрастная тень, 0,5х0,7см, подозрительная на конкремент. На экскреторных урограммах слева лоханка и чашечки расширены, выделительная функция левой почки снижена, определяется симптом “указательного пальца”. Вопросы: 1.Какой клинический диагноз? 2.Оцените качество лечения больной на догоспитальном этапе. 3.Какие дополнительные исследования необходимо провести для назначения адекватного лечения больной? 4.Назовите лечебные мероприятия в правильной последовательности. 5.Антибиотики каких групп могут быть назначены больной до получения результатов посева мочи? Ответ: 1.Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника. Осложнения основного заболевания: Острый левосторонний калькулезный обструктивный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика. 2.На догоспитальном этапе допущены ошибки: не назначены спазмолитики. Ампициллин из-за высокой резистентности к нему основных уропатогенов не должен использоваться в эмпирической терапии пиелонефрита.Решение о направлении больной в больницу принято несвоевременно. 3. УЗИ почек (при возможности КТ) для исключения гнойных форм пиелонефрита. Определить содержание мочевины, креатинина в крови. Посев мочи и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. 4. 1)Восстановление пассажа мочи (спазмолитики, катетеризация мочеточника, перкутанная нефростомия), 2)антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, 3)удаление камня. 5.Фторхинолоны, цефалоспорины 2 – 3 поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, аминогликозиды. Задача №39 В приемное отделение бригадой скорой помощи доставлен больной 72 лет с диагнозом «недержание мочи». При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие. Язык покрыт коричневым налетом, сухой. Белье пропитано мочой. Из уретры каплями выделяется моча. Пальпируется резко увеличенный, болезненный мочевой пузырь. Его верхняя граница достигает области пупка. При ректальном исследовании простата резко увеличена, шаровидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненная. Срединная бороздка не определяется. Мочевина крови 24 ммоль/л. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует в течение двух недель. Вопросы: 1.Диагноз, стадия заболевания? 2.Назовите термин, который означает выделение мочи из переполненного мочевого пузыря при отсутствии позывов к мочеиспусканию. 3.Дифференциальный диагноз? 4.Какова тактика ведения больного? 5.В чем заключается профилактика орхоэпидидимита про проведении второго этапа лечения ДГПЖ? |