Задачи по хирургии с ответами. Задачи%20хирругия. Вопросы Поставьте диагноз
 Скачать 87.05 Kb.
|
|
Ответ: 1.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) 3-й стадии. 2.Парадоксальная ишурия. 3.Заболеваниями, которые могут вызвать задержку мочеиспускания, могут быть рак предстательной железы, стриктура уретры, заболевания спинного мозга. 4.Лечение состоит из двух этапов: сначала накладывают цистостому и проводят лечение, направленное на восстановление функции почек и мочевого пузыря, а затем, через два-три месяца выполняют аденомэктомию или ТУР простаты. 5.Выполняют двустороннюю вазорезекцию, то есть пересечение и перевязку семявыносящих протоков. Задача №40 Больная В., 30 лет, поступила в урологическое отделение по направлению женской консультации с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 10 недель для лечения и решения вопроса о вынашивании беременности. Беременность первая, желанная. При поступлении жалобы на ноющие боли в пояснице, больше справа, головные боли, повышение температуры до 37,8 гр., жажду, учащенное мочеиспускание. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Пульс – 80 в 1 мин, АД 180/110 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях, где определяются малоподвижные, бугристые образования – увеличенные почки. Симптом поколачивания (+) с обеих сторон, больше справа. Суточный диурез – 2 литра. В анализе крови эр. 4,0 х 1012, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 14,3х109, СОЭ-37 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1014, белок 0,55 г/л, лейкоциты 30-40 в п/зр., эр.10-15 в п/зр. Мочевина крови – 15,3 ммоль/л, креатинин крови – 0,25 ммоль/л. При УЗИ почки резко увеличены, содержат большое количество кист размерами от 1,0х1,0 до 10,0х10,0см в диаметре. Содержимое большой кисты, расположенной в нижнем полюсе правой почки, неоднородное. Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз. 2.Можно ли разрешить больной вынашивание беременности? 3.Врачи каких специальностей должны принимать участие в консилиуме по вопросу вынашивания больной В. беременности? 4.Какие лечебные действия необходимо провести больной? 5.Укажите перечень мероприятий, направленных на профилактику осложнений заболевания у больной В. Ответ: 1.Поликистоз почек. Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Нефрогенная артериальная гипертензия, Нагноение кисты нижнего полюса правой почки. ХПН, компенсированная стадия. 2.Нет. 3.Уролог, нефролог, кардиолог, акушер-гинеколог, представитель администрации больницы. 4.Вскрытие и дренирование нагноившееся кисты правой почки. Антибактериальная терапия с учетом снижения клубочковой фильтрации почек. Гипотензивная терапия. В «холодном» периоде перкутанная пункция крупных кист с целью уменьшения компрессии паренхимы как метод лечения артериальной гипертензии. 5.Необходимо взять больную на «Д» учет. Регулярно контролировать функциональное состояние почек (проба Реберга) и рост кист. Профилактика атак пиелонефрита: канефрон, почечные сборы. Лечение ХПН: полифепан, леспенефрил и др. Рекомендовать кабинетный характер труда. Задача №41 В урологическое отделение по направлению уролога поликлиники поступил больной Ф., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области и повышение температуры до 37,7 град. в течение двух месяцев. Дважды отмечал появление примеси крови в моче со сгустками червеобразной формы. В молодом возрасте переболел туберкулезом легких, снят с учета в связи с выздоровлением. Курит. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Пульс – 75 в 1 мин. Ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В положении стоя пальпируется нижний полюс левой почки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вены левого семенного канатика варикозно расширены, не спадаются в положении лежа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В анализе крови эр. 6,1 х 1012, Hb – 150 г/л, L – 8,0 х 109, СОЭ – 40 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1018, белок (-), сахар (-), L 3-4, er. 10-12. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? 2.В чем заключается причина эритроцитоза в крови? 3.Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза. 4.Дифференциальный диагноз? 5.Какой оптимальный вид лечения данного заболевания? Ответ: 1.Опухоль левой почки. 2.Причиной эритроцитоза является стимуляция эритропоэза эритропоэтином, выделяемым опухолью почки. 3.Узи почек, экскреторная урография, компъютерная томография. 4,Необходимо исключить левосторонний пиелонефрит, нагноившуюся кисту левой почки, туберкулез левой почки тромбоз левой почечной вены 5.Хирургический - радикальная эпифасциальная нефрэктомия. Задача №42. Во время драки больной К., 17 лет, получил удар ногой в правую поясничную область. Сознания не терял. Дома при мочеиспускании заметил примесь крови в моче. Через несколько часов боль в правой поясничной области усилилась, появилась иррадиация болей в правую подвздошную область. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение больницы с диагнозом «ушиб правой почки». При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледноватые. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80. Живот симметричный участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. В правой поясничной области имеется выбухание, болезненное при пальпации. Пальпация в области 11-12 ребер справа болезненна, определяется крепитация в области 12 ребра. При УЗИ верхний полюс правой почки визуализируется слабо, на границе верхней и средней трети почки паренхима замещена неоднородным жидкостным образованием – свернувшейся гематомой, определяется большое жидкостное образование вокруг почки. В брюшной полости свободной жидкости нет. На экскреторных урограммах функция правой почки снижена, верхняя чашечка располагается необычно далеко от лоханки и средней чашечки, контраст накапливается за пределами почки. Функция левой почки не нарушена. Вопросы: 1.Какой предположительный диагноз? 2.Какой механизм повреждения почки у больного? 3.Почему невозможен в данном случае вариант консервативного лечения? 4.Какая операция должна быть выполнена больному? 5.Какие отдаленные осложнения после травмы почки могут возникнуть у пациента и следует ли наблюдать его после выписки из стационара? Ответ: 1.Закрытая травма правой почки. Отрыв верхнего полюса почки. Осложнения основного заболевания: Забрюшинная урогематома справа. Сопутствующий диагноз: Перелом 12 ребра справа. 2.Основным травмирующим агентом явилось 12-е ребро, которое при своем перемещении вследствие удара «срезало» верхний полюс почки. 3.Инфильтрация паранефральной клетчатки мочой приведет к развитию забрюшинной флегмоны, в лучшем случае – к развитию фиброзно-склерозирующего паранефрита. 4.Больному показана срочная операция люмботомия, эвакуация урогематомы, удаление верхнего полюса почки, ушивание раны почки, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства. 5.Больной должен находиться на «Д» учете у уролога, так как у него могут возникнуть такие осложнения как посттравматический пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичное сморщивание, кисты, камни правой почки, которые могут потребовать и консервативного и хирургического методов лечения. Задача №43 Больной Б., 28 лет, направлен из поликлиники в урологическое отделение городской больницы для обследования и лечения с диагнозом: хронический пиелонефрит. В течение года отмечает периодические, ноющие боли в пояснице, больше справа, повышение температуры до 37,3 – 37,6 град., учащенное мочеиспускание. В юношеском возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Женат два года, детей нет. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная. АД 120/80, тахикардии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо (+) справа. Придатки обоих яичек увеличены, хрящевидной плотности, безболезненные. При ректальном исследовании простата не увеличена, поверхность ее с участками размягчений и выраженных уплотнений. Пальпация железы безболезненна. На обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не выявлено. На экскреторных урограммах функция почек сохранена, отмечается деформация чашечек и изъеденность мозговых сосочков и сводов чашечек правой почки. В анализе крови СОЭ 21 мм/час. В анализе мочи: реакция кислая, белок 0,99 г/л, L 30-40, ER 10-15. При посеве мочи на микрофлору роста нет. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? 2.Какая вероятная причина бесплодия? 3.Дифференциальный диагноз? 4.Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза. 5.Назовите методы лечения данного больного. Ответ: 1.Мочеполовой туберкулез. Некротический туберкулезный папиллит правой почки. Туберкулез мочевого пузыря? Туберкулез простаты и придатков яичек. 2.Двусторонняя обструкция семявыносящих путей. 3.Туберкулез почек следует дифференцировать с хроническим пиелонефритом, туберкулез простаты – хроническим простатитом и раком простаты, туберкулез придатков яичек – с хроническим эпидидимитом, сифилитическим и бруцеллезным поражением придатков. 4.Бактериоскопия осадка мочи, трехкратный посев мочи и спермы на специальные питательные среды, биологическая проба, туберкулинодиагностика, метод ИФА, цистоскопия, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки, цистография, уретрография, изотопные методы диагностики. 5.Лечение мочевыделительной системы и простаты консервативное противотуберкулезными препаратами, лечение туберкулезного эпидидимита оперативное – эпидидимэктомия. Задача №44 У девочки, 14 лет, с раннего детства страдающей хроническим пиелонефритом, во время мочеиспускания возникают боли в левой поясничной области. В анализах мочи лейкоцитурия, незначительная альбуминурия. На обзорной урограмме патологии не выявлено. На экскреторных урограммах выделительная функция почек сохранена, выявлена дилатация левого мочеточника и чашечно-лоханочной системы левой почки. При динамической сцинтиграфии секреторная функция левой почки снижена на 30%. Вопросы: 1.Чем могут быть вызваны изменения со стороны мочевыводящих путей слева? 2.Предположительный диагноз? 3.Какие уточняющие методы диагностики должны быть использованы? 4.Методы лечения данной патологии? 5.Патоморфологический исход заболевания в случае неадекватного лечения? Ответ 1.Пузырно-мочеточниковым рефлюксом / гидронефроз 2.Хронический пиелонефрит. Гидронефроз левой почки. Функция левой почки снижена на 30%. 3. УЗИ. Биохимия крови (СКФ); цистография (для верификации рефлюкса) 4.Хирургическое лечение, пластика мочеточника 5.Склероз почки Задача №45 Больному с подозрением на дивертикул мочевого пузыря и жалобами на умеренно болезненное мочеиспускание выполнена ретроградная цистография. На следующий день у больного внезапно появились сильные боли в правой половине мошонки, поднялась температура до 39 град. При осмотре кожа правой половины мошонки отечная, гиперемирована, придаток правого яичка резко увеличен в области хвоста, напряжен и болезненен при пальпации. Вопросы: Какое заболевание следует предположить у больного? Чем вызвано данное заболевание? Перечень и последовательность лечебных мероприятий? Какие осложнения могут возникнуть в остром периоде заболевания? Какие осложнения могут развиться после купирования воспалительного процесса в мошонке? Ответ: 1.Острый правосторонний эпидидимит. 2. Заболевание спровоцировано катетеризацией мочевого пузыря, которая привела к проникновению патогенных микроорганизмов из мочеиспускательного канала в придаток яичка, вероятно, каналикулярным путем. 3. Холод на мошонку, при выраженном болевом синдроме обезболивающие препараты или новокаиновая блокада семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия, суспензорий, НПВС. В стадии выздоровления тепловые процедуры, рассасывающая терапия. 4.Может возникнуть орхит, реактивная водянка оболочек яичка, переход воспалительного процесса в стадию гнойного воспаления. 5.Обструкция семявыносящих путей, водянка оболочек яичка. Задача №46 У больного в течение трех дней сильные боли в области промежности, усиливающиеся во время дефекации, повышение температуры до 40 гр., учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание. При проведении пальцевого ректального исследования простата увеличена, пастозная, резко болезненная. В левой доле определяется участок флюктуации. Вопросы: Как должен быть сформулирован диагноз у больного? Оправдано ли исследование простатического секрета с целью уточнения диагноза? Какие лечебные мероприятия необходимо провести? Каковы Ваши действия в случае наступления острой задержки мочеиспускания? 5.Какая антибактериальная терапия будет оптимальной? Ответ: 1.Острый паренхиматозный простатит. Абсцесс левой доли простаты. 2.Нет. Массаж простаты может привести к бактериемии, сепсису и коллаптоидному состоянию. 3.Вскрытие абсцесса из трансректального доступа с предварительным забором гноя на посев через иглу, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия. 4.Троакарная цистостомия, так как катетеризация мочевого пузыря противопоказана. 5.Два антибиотика с широким спектром действия с целью максимального перекрытия спектра Гр-положительной и Гр-отрицательной флоры с последующей коррекцией лечения после получения результатов посева гноя. Задача №48 Больной с острым неосложненным пиелонефритом назначена эмпирическая терапия: цефазолин и бисептол. В связи с неэффективностью лечения через шесть дней произведена замена антибиотиков. Назначены ампициллин и фурадонин. Вопросы: 1.Следует ли считать адекватным назначенное лечение? 2.Своевременность замены антибактериальной терапии? 3.Оптимальность новых назначений? Ответ: 1.Ошибочным является назначение цефазолина, так как цефалоспорины первого поколения эффективны преимущественно в отношении грамм – положительной микрофлоры, а возбудителями пиелонефрита в большинстве случаев являются грамм – отрицательные микроорганизмы. В последние годы резистентность кишечной палочки – основного возбудителя пиелонефрита к бисептолу достигла 20%, что делает нецелесообразным применение этого препарата в эмпирической терапии инфекций мочевыделительной системы. 2.При неэффективности антибактериальной терапии замена антибиотиков должна быть произведена через 48-72 часа после начала лечения. 3.Назначение ампициллина нецелесообразно, так как резистентность микрофлоры, вызывающей пиелонефрит, к этому антибиотику возросла до 40%. Фурадонин не создает необходимой терапевтической концентрации в паренхиме почки. Задача №49 У ребенка двух лет при осмотре выявлено в левом подреберье безболезненное опухолевидное образование. На экскреторных урограммах выявлена выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы, высокое отхождение мочеточника от лоханки и снижение выделительной функции левой почки. Левый мочеточник не расширен. Патологии со стороны правой почки не выявлено. В анализе мочи удельный вес 1015, белок 0,15г/л, лейкоцитов 25-30 в поле зрения, эритроцитов 4-5 в поле зрения. Вопросы: Развернутый диагноз? Перечень причин, приводящих к развитию данного заболевания? Исход заболевания при неадекватном лечении? Методы лечения больного? Какое осложнение возникает при двустороннем процессе? Ответ: 1.Левосторонний врожденный гидронефроз. Осложнение: Хронический левосторонний пиелонефрит. 2Аномальное (высокое) отхождение мочеточника от лоханки. 3.Показано хирургическое лечение – анастомоз мочеточника с нижней стенкой лоханки, антибактериальная терапия с целью достижения стойкой ремиссии воспалительного процесса в почке. Задача №50 У мальчика трех лет, со слов родителей, периодически появляются припухлость и покраснение в области полового члена, болезненное мочеиспускание. После отхождения гноя из отверстия препуциального мешка явления воспаления стихают. При осмотре крайняя плоть длинная, узкая. Головка полового члена не открывается, диаметр отверстия препуциального мешка 3-4 мм. Вопросы: Сформулируйте основное заболевание и его осложнение. Фактором риска каких заболеваний является данная патология? Методы лечения? Оптимальный возраст для проведения хирургического лечения? Какое осложнение может возникнуть при затрудненном обнажении головки полового члена? Ответ: 1.Фимоз. Осложнение: рецидивирующий баланопостит. 2.Цистит, пиелонефрит, редко - гидронефроз, рак полового члена, парафимоз. 2.Пластика крайней плоти в «холодном периоде» Задача №51 Пациент, испытывая сильные позывы на мочеиспускание, неожиданно поскользнулся, упал и сразу почувствовал сильные боли внизу живота. Помочиться после падения не смог, осмотрен врачом через 13 часов после травмы. В анализе крови креатинин 0,27мкмоль/л. При катетеризации мочевого пузыря получено 80 мл кровавой мочи. Положителен симптом «Ваньки - встаньки» На цистограммах затеки контрастного вещества в брюшную полость. Вопросы: Диагноз? Какой механизм данного повреждения? Чем обусловлено повышение содержания креатинина в крови? Чем обусловлено появление симптома «Ваньки-Встаньки»? Этапы операции? Ответ: 1.Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. 2.Разрыв мочевого пузыря обусловлен гидродинамическим ударом. 3.Резорбция креатинина из мочи, содержащейся в брюшной полости, через брюшину в кровь приводит к гиперкреатинемии. 4.Брюшина верхних отделов брюшной полости обладает более высокой болевой чувствительностью, чем нижних. 5.Нижнесрединная лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, санация и дренирование брюшной полости, эпицистостомия, ушивание операционной раны. Задача №52 Больной доставлен в клинику в состоянии тяжелого травматического шока с места дорожно-транспортного происшествия. При осмотре нагрузка на кости таза резко болезненна, из наружного отверстия уретры выделяется кровь, попытки самостоятельно помочиться безуспешны, в промежности определяется большая припухлость. На рентгенограмме выявлен перелом костей таза, при УЗИ мочевой пузырь имеет ровные контуры, содержит 500 мл однородной жидкости. Вопросы: Предварительный диагноз? Механизм повреждения мочевыделительной системы в данном случае? Диагностические мероприятия? Последовательность лечебных мероприятий? Какие отдаленные послеоперационные осложнения характерны для данного случая? Ответ: Перелом костей таза. Разрыв уретры (мембранозный отдел?). Травматический шок. Острая задержка мочеиспускания. Разрыв заднего отдела уретры обусловлен внезапным натяжением лобково-уретральных связок, возникающим при переломе лонных костей. Характер и локализация повреждения уретры уточняются с помощью ретроградной уретрографии. 4.Срочно – троакарная цистостомия, вскрытие промежностной гематомы. Через 2-3 месяца, после сращения переломов тазовых костей, выполняют операцию по восстановлению проходимости уретры. 5.К отдаленным осложнениям относят эректильную дисфункцию, стриктуру уретры, недержание мочи. |