Задачи по хирургии с ответами. Задачи%20хирругия. Вопросы Поставьте диагноз
 Скачать 87.05 Kb.
|
|
Задача 1 Больная Н.45 лет доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в паховой области. Дважды был жидкий стул, газы не отходят. Заболела около 20 часов назад. Температура тела 37,7 град., пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Справа, ниже паховой связки определяется опухолевидное образование 3*3 см, плотно-эластической консистенции, в брюшную полость не вправляется. Вопросы: 1.Поставьте диагноз. 2. Объясните патогенез заболевания 3.Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо провести диф. диагноз 4.Составьте план ведения больной 5.Назовите осложнения основного заболевания, которые могут возникнуть при несвоевременном лечении. Ответ: 1.Ущемленная бедренная грыжа справа 2. Сдавление органов в области ущемляющего кольца приводит к выраженному болевому синдрому, нарушению кровоснабжения и повышению проницаемости сосудистой стенки. Плазма крови пропотевает через стенку сосуда с образованием грыжевой воды желтого цвета, затем эритроциты выходят за пределы сосудистой стенки, грыжевая вода приобретает бурый цвет. В результате нарушения кровоснабжения ущемленных органов развивается паралитическая непроходимость, некроз, перфорация кишки и перитонит. Эти патогенетические механизмы приводят к тяжелой интоксикации, сепсису и летальному исходу. 3. Ущемленная паховая грыжа, паховый лимфаденит, перекрут кисты круглой связки матки. 4. Грыжесечение с пластикой по Бассини в экстренном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики (цефазолин), анальгетики, перевязки, физиолечение. 5. Осложнения ущемленной грыжи: перфорация кишки, перитонит, флегмона грыжевого мешка, сепсис. Задача 2 Хирург оперирует пациента с ущемленной правосторонней паховой грыжей. При вскрытии грыжевого мешка в последнем оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Без дополнительной ревизии петли вправлены в брюшную полость. Через шесть часов после операции больного стали беспокоить разлитые боли в животе, вздутие, тошнота, рвота. При осмотре у пациента тахикардия до 100 ударов в минуту, язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика не вслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины. Вопросы: 1. Назовите вид ущемления 2.Объясните причину осложнения 3. Перечислите основные этапы грыжесечения при ущемленных грыжах 4. Назовите признаки некроза кишки 5. Составьте план ведения больного Ответ: 1.Ретроградное ущемление 2. Во время операции не была осмотрена промежуточная петля, которая располагалась в брюшной полости. Для предупреждения осложнений во время операции необходимо не только оценить жизнеспособность органов, которые располагаются в грыжевом мешке, но и провести ревизию близлежащих петель кишки, находящихся в брюшной полости. 3. Этапы операции : доступ, вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленных органов, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности органов, при жизнеспособности – погружение их в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. При некрозе кишки – широкая лапаротомия, резекция кишки, санация дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки, ушивание лапаротомной раны, затем пластика грыжевых ворот. 4.Признаки некроза кишки: тусклая сероза, отсутствие перистальтики, отсутствие пульсации сосудов брыжейки кишки. 5. План ведения : экстренная лапаротомия, резекция кишки, интубация тонкой кишки, санация , дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв : Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия. Задача 3 Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Три дня тому назад появились резкие боли в области грыжевого выпячивания в животе, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался. При поступлении: черты лица заострены, кожный покров бледный с землистым оттенком. Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. Язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. По всему животу определяются симптомы раздражения брюшины. В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см., опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.- 3,5х10¹²/л, Нв – 120 г/л, Л – 12,1х109/л, Э- 0 %, Ю – 20 %, С – 60 %, Л – 16 %, М – 2 %. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз 2.Объясните патогенез развития осложнений основного заболевания 3. Перечислите этапы хирургического вмешательства у пациента 4. Назовите принципы резекции тонкой кишки 5. Составьте план ведения больного после операции Ответ: Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Распространенный перитонит. Нарушается кровоснабжение ущемленных органов в области ущемляющего кольца. Это приводит к их некрозу, перфорации и развитию перитонита. Микробная флора распространяется на все стенки грыжевого выпячивания, происходит их воспаление и образуется флегмона. Лапаротомия, резекция кишки, санация, дренировнаие брюшной полости, интубация тонкой кишки. Вторым этапом проводится грыжесечение, вскрытие флегмоны, дренирование ран. Пластика грыжевых ворот не выполняется! Принципы резекции: в проксимальном направлении резекция 30—40 см от линии некроза, в дистальном – 20-30 см. План ведения после операции: лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв: Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия. Пластика грыжевых ворот в плановом порядке, но не ране чем, через 2-3 месяцев после выписки. Задача 4 У больного С. 58 лет после обеда появилась тяжесть в области желудка, однократно была рвота и жидкий стул. Постепенно стала нарастать слабость, повысилась температура до 37,7 С, появилась сухость во рту, пропал аппетит. Несмотря на прием но-шпы и активированного угля, боли в животе усилились, приняли разлитой характер. При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс 120 ударов в минуту, язык сухой с белым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненный по правому флангу, напряжен в правой подвздошной области. В анализах: лейкоциты 10,3 * 109 /л, Э- 1 %, Ю – 18 %, С – 58 %, Л – 14 %, М – 2 %. ОАМ: плотность 1012. бел.-0,02 эр.-1-2, лей.- 10-12, цилиндры-1-2 Вопросы: 1.Поставьте диагноз 2. Объясните миграцию болей в животе 3.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз у данного пациента 4.Назовите клинические симптомы, которые необходимо определить для уточнения диагноза 5.Составьте план лечения пациента 6.Перечислите осложнения, которые могут развиться при данном заболевании Ответ: Острый аппендицит Иннервация червеобразного отростка осуществляется ветвью блуждающего нерва, который иннервирует другие органы брюшной полости. Поэтому в начале заболевания боль может иметь разлитой характер с локализацией в эпигастрии. По мере развития воспалительного процесса в аппендиксе боль перемещается в правую подвздошную область, где и сохраняется Диф. диагноз: острый гастрит, энтероколит, пиелонефрит Клинические симптомы: Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье –Михельсона, перитониальные симптомы Аппендэктомия в срочном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики, анальгетики, перевязки, физиолечение Осложнения аппендицита: перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат, абсцесс дугласова пространства, межкишечные абсцессы, пилефлебит Задача 5 Больной Т., 34 лет оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного разлитым серозно-фибринозным перитонитом. Выполнена лапаротимия, аппендэктомия, санации брюшной полости 2 литрами фурацилина, дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами. Первые трое суток послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены, установлены перчаточные выпускники. На 5-й день после операции появились боли внизу живота, тенезмы, повысилась температура до 38,0 С. При осмотре: пульс 110 ударов в 1 мин, язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, болезненный над лоном, где определяются симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность, нависание и уплотнение передней стенки прямой кишки. В анализах: лейкоциты 15,3 * 109 /л, Э- 2 %, Ю – 12 %, С – 52 %, Л – 14 %, М – 2 %. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз 3.Укажите причины осложнения послеоперационного периода 3. Объясните механизм перехода воспалительного процесса на прямую кишку 4. Составьте план обследования больного 5. Назовите принципы лечения пациента Ответ: Клинический диагноз: Основное заболевание: Острый гангренозный аппендицит. Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости Осложнение: Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Абсцесс дугласова пространства Сопутствующие - 2 . Причины осложнения: разлитой перитонит, недостаточная санация и неадекватное дренирование брюшной полости 3. Гнойный экссудат скопился в малом тазу, что привело к инфильтрации прямой кишки и образованию абсцесса. Поэтому при ректальном исследовании определялось нависание передней стенки прямой кишки и ее уплотнение. 4. УЗИ малого таза, при неинформативности – КТ брюшной полости, ОАМ, биохими- ческие анализы крови 5. Вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки, дренирование, антибактерильная терапия ( цефалоспорины 2-3 поколения, метронидазол), инфузионная терапия с форсированием диуреза, физолечение, перевязки Задача 6 В клинику доставлен больной К., 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. В течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК. Последние 2 месяца беспокоит рвота с непереваренными кусочками пищи, слабость. За это время похудел на 21 кг. При осмотре: больной истощен, кожный покров сухой, бледный , тургор снижен. Пульс 65 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот впалый, принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, нижняя граница желудка располагается на уровне гребешковой линии, положительный симптом «шум плеска». В анализах: эритроциты 3,3 * 1012 /л, Hb 100 г/л, лейкоциты 7,3 * 109 /л. Общий белок 48 г/л. электролиты: К-2,1 ммоль/л, Na118 ммоль/л, хлориды 82 ммоль/л. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз Объясните причину развития клонических судорог Оцените показатели крови Составьте план обследования больного Определите основные принципы ведения больного с данной патологией Ответ: Клинический диагноз: Основное заболевание: язвенная болезнь 12-и перстной кишки Осложнение: Декомпенсированный стеноз пилорического отдела желудка. Клонические судороги. Гипопротеинемия. Хроническая анемия легкой степени. Причина судорог: низкие показатели хлоридов В анализах низкое содержание калия, натрия хлорида, белка, гемоглобина и эритроцитов План обследования: Rg графия желудка с барием для оценки степени стеноза, ФГДС, ФОГ, УЗИ органов брюшной полости. Лабораторные анализы: белок, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, АЛТ,АСТ, коагулограмма, электролиты, сывороточное железо, резус и группа крови. Предоперационная подготовка: установить зонд для питания за зону сужения, ежедневное промывание желудка раствором Рингера, инфузионная терапия, энтеральное и парентеральное питание, коррекция анемии препаратами железа, при неэффективности – переливание эр. массы, плазмы. Оперативное лечение: резекция желудка после нормализации анализов крови. Задача 7 Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-2-3 года. Три месяца назад у больного возобновились боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, которые иногда принимали опоясывающий характер, появилась изжога, отрыжка кислым. При осмотре: кожный покров бледно-розовой окраски. Пульс 70 в минуту. АД – 120/80 мм.р.т.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, болезненный в эпигастрии. Определяются «+» симптом Мейо-Робсона. В анализах: эритроциты 4,3 * 1012 /л, Hb 140 г/л, лейкоциты 7,3 * 109 /л. Амилаза крови 350 ЕД, билирубин 15 мкмоль/л, АЛТ 20 ЕД, АСТ 35 ЕД, мочевина 3,5 ммоль/л, сахар крови 6,5 ммоль/л. Вопрсы: 1.Поставьте клинический диагноз 2.Обясните причину миграции болей в поясницу 3.Проведите дифференциальную диагностику заболевания 4.Составьте план обследования больного 5.Назовите принципы лечения пациента Ответ: Язвенная болезнь желудка с пенетрацией в поджелудочную железу Язвенный некроз распространился из задней стенки желудка на ткань поджелудочной железы, что привело к перемещению болей в поясницу. Диф. диагностика: панкреатит, поясничный остеохондроз, почечная колика ОАМ, исследование желудочного сока, pH метрия, исследование на Helicobacter pylory,ФГДС, Rg желудка, УЗИ печени, ЖВС, поджелудочной железы, почек, при необходимости Rg поясничного отдела позвоночника Предоперационная подготовка: противоязвенная, инфузионная терапия, блокаторы секреции поджелудочной железы, анальгетики. Операция - резекция желудка Задача 8 Больной К., 30 лет доставлен машиной «скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на боли по всему животу режущего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, общую слабость. Заболел остро 1,5 часа назад после употребления 1 литра пива. Ранее отмечал тяжесть в подложечной области, периодически беспокоила изжога. Но обследования и лечения не проходил. Объективно: состояние средней тяжести, кожный покров бледный. Пульс 55 в минуту, АД 120/60 мм.рт.ст. Со стороны сердца и легких изменений не выявлено. Язык суховат с белым налетом. Живот втянут, напряжен во всех отделах, определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии отсутствует печеночная тупость. В ОАК: эр. 5,3 * 1012 /л, Hb 140 г/л, лейкоциты 12,3 * 109 /л, Э- 1 %, Ю – 10 %, С – 52 %, Л – 14 %, М – 2 %. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз 2. Объясните причину исчезновения печеночной тупости и выраженных симптомов перитонита 3. Составьте план обследования пациента 4. Перечислите виды хирургических вмешательств при данной патологии 5. Назовите основные принципы лечения пациента в послеоперационном периоде Ответ: Клинический диагноз: Основное заболевание: Язвенная болезнь Осложнение: перфоративная язва луковицы 12-и перстной кишки 2.Из желудка через перфоративное отверстие выходит воздух, образуется пневмоперитонеум и исчезает печеночная тупость. Соляная кислота, попадая в брюшную полость , раздражает нервные окончания париетальной брюшины, развивается выраженный болевой синдром, напряжение мышц передней брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. 3.Обзорная рентгенография брюшной полости ( свободный газ под правым куполом диафрагмы), при отсутствии признака - ФГДС, лапароскопия 4.Виды операций: ушивание перфоративной язвы, тампонирование перфорации большим сальником ( Операция по Оппелю-Поликарпову), иссечение явы с пилоропластикой и ваготомией, резекция желудка 5.В послеоперационном периоде назначаются инфузионная, противоязвенная, обезболивающая терапия, перевязки, физиолечение Задача 9 Больной М, 72 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе, затрудненный вдох. За два часа до поступления почувствовал острую боль в подложечной области, которая усилилась и распространилась по всему животу. Страдает язвенной болезнью желудка 10 лет. За последние полгода отмечает слабость, апатию, потерю аппетита, похудел на 6 кг. Объективно: состояние тяжелое, лежит с приведенными к животу ногами. Кожный покров бледный, пульс 60 в 1 минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот втянут, не принимает участия в акте дыхания, напряжен, резко болезненный во всех отделах. При перкуссии отсутствует печеночная тупость В ОАК: эр. 3,3 * 1012 /л, Hb 100 г/л, лейкоциты 10,3 * 109 /л, Э- 0 %, Ю – 6 %, С – 60 %, Л – 17 %, М – 2 %. Биохимический анализ крови: белок 52 г/л, билирубин 20 мкмоль/л, амилаза 70ед. АЛТ - 25, АСТ -22 мочевина- 10 ммоль/л Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз 2.Оъясните причину изменения самочувствия пациента за последние полгода 3. Проанализируйте показатели крови 4. Составьте план обследования пациента 5. Назовите виды хирургических вмешательств, которые могут быть выполнены у пациента |