Задачи по хирургии с ответами. Задачи%20хирругия. Вопросы Поставьте диагноз
 Скачать 87.05 Kb.
|
|
Ответ: Перфорация опухоли желудка. Хроническая анемия легкой степени. Гипопротеинемия Малигнизация язвы желудка с развитием синдрома малых признаков Анемия легкой степени, лейкоцитоз, гипопротеинемия, повышение мочевины ОАМ, коагулограмма, электролиты, ЭКГ, осмотр терапевта. Обзорная Rg брюшной полости. При отсутствии на снимках свободного газа под правым куполом диафрагмы – лапароскопия При операбельной форме рака и стабильном состоянии пациента – резекция желудка. При неоперабельной форме – ушивание перфорации. При большом перфоративном отверстии – тампонирование зоны перфорации большим сальником (операция по Оппелю-Поликарпову) с обязательным взятием биопсии для верификации злокачественного образования. Задача 10 В приёмное отделение больницы скорой помощи доставлен больной 52 лет; жалуется на рвоту алой кровью, повторившуюся 4 раза в течение 5 часов, общую слабость, головокружение. В анамнезе – шесть лет назад перенёс острый вирусный гепатит. Периодически злоупотребляет алкоголем. Подобных кровотечений раньше не было. Объективно: больной вял, адинамичен, пониженного питания, кожный покров бледный, артериальное давление 80/50 мм. рт. ст., пульс 102 в минуту, слабого наполнения, сердце – тоны глухие. Живот умеренно увеличен в объёме, симметричен, участвует в акте дыхания, отмечается округлое выпячивание в области пупка до 3 см в диаметре, расширены подкожные вены передней брюшной стенки. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет, печеночная тупость сохранена, определяется притупление в отлогих местах живота. Шума плеска нет. Пупочное кольцо расширено до 2 см, выпячивание в области пупка мягкой консистенции, свободно вправляется в брюшную полость, при прекращении давления появляется вновь. Анализ крови – эритроциты 2,9х1012/л, Гемоглобин 60 г/л, лейкоциты 6,2х109/л, СОЭ 32 мм/час. ВОПРОСЫ Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при желудочном кровотечении. Назначьте дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза. Укажите последовательность действий и необходимый инвентарь при рецидиве кровотечения. Напишите лист назначений данному пациенту, при условии, что кровотечение остановилось. Объясните механизм развития данного состояния больного. Ответ: Цирроз печени вирусной этиологии. Синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода тяжёлой степени. Асцит. Пупочная грыжа. Язвенная болезнь, синдром Меллори-Вейсса, опухоль желудка, эрозивный гастрит. Фиброгастродуоденоскопия – для уточнения патологического субстрата и характера кровотечения. УЗИ брюшной полости – оценка изменений печени, количества свободной жидкости. При рецидиве кровотечения из варикозно-расширенных вен показана установка зонда Блейкмора-Сенгстакена. Для этого необходимы: собственно зонд Блейкмора-Сенгстакена, шприц 20 мл, два зажима, вазелиновое масло, перчатки, удлинительная трубка, сосуд для сбора желудочного отделяемого, бинт и лейкопластырь для фиксации зонда. Голод, строгий постельный режим, в/в капельно: р-р Рингера 1000 мл, ɛ-аминокапроновая кислота 5%-100 мл, кальция хлорид 1% - 200 мл, дицинон 12,5% - 4 мл, глюкоза 5% - 1000 мл. Эр.масса – 750 мл, свежезамороженная плазма 500 мл. Дицинон 12,5% - 2 мл в/м х 3 раза в день, викасол 1% - 3 мл в/м 1 раз в день. При циррозе печени развисается синдром портальной гипертензии с включением в кровоток потокавльных анастомозов: 1. Вены нижней трети пищевода (левая желудочная вена – пищеводные вены – непарная и полунепарная вены). 2. Прямая кишка (верхняя прямокишечная вена – средняя и нижняя прямокишечные вены). 3. «Голова медузы» (параумбиликальные вены – нижняя надчревная вена). 4. Вены мезоперитонеальных отделов толстой кишки – поясничные вены. Аррозия слизистой над варикознорасширенными венами в нижней 1/3 пищевода приводит к профузному пищеводно-желудочному кровотечению. Задача 11 Женщина 55 лет, повышенного питания, доставлена бригадой «Скорой помощи» в больницу. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, озноб, тошноту. Заболела накануне, остро, около 22 часов, когда через 3 часа после ужина на фоне полного благополучия ощутила острую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку. Вскоре появились общая слабость, озноб, тошнота, несколько раз повторилась рвота съеденной пищей. Самостоятельно принимала анальгин, но-шпу, с незначительным эффектом. Ночью спала плохо из-за боли в животе. При поступлении: состояние средней тяжести, обращает внимание страдальческое выражение лица, беспокойное поведение. Температура тела 38,9°С, пульс 102, язык обложен, сухой. Живот не вздут, увеличен в объёме за счёт подкожной клетчатки, часть правого подреберья отстаёт в акте дыхания, пальпация эпигастральной области и правого подреберья болезненна, здесь определяется умеренное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, в других отделах пальпация болезненна. Положительные симптомы Грекова-Ортнера, френикус-симптом. Анализ крови – эритроциты 4,1х1012/л, Гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 16,2х109/л, СОЭ 54 мм/час. Ультразвуковое исследование – печень не увеличена, ткань изоэхогенна, однородна, внутрипеченочные протоки не расширены, желчный пузырь 11,4х4,7 см, толщина стенки 4 мм, вокруг пузыря небольшое количество жидкости, в области ложа пропитывание жидкостью, в шейке эхопозитивный конкремент до 2 см в диаметре, Общий печеночный проток 0,5 см. ВОПРОСЫ Сформулируйте клинический диагноз. Определите необходимые дополнительные методы обследования. Определите последовательность лечебно-диагностических мероприятий у данной больной. Перечислите известные Вам виды желчных камней (по химическому составу), объясните, что такое индекс литогенности желчи. Ответ: Острый деструктивный калькулёзный холецистит. Местный перитонит. Абдоминальный сепсис. ФГДС, ЭКГ, обзорная рентгенография груди, исследовать крови на билирубин, амилазу. Госпитализация в хирургическое отделение, начать предоперационную подготовку (инфузионная терапия, анальгетики, антибиотики), ФГДС, лапароскопическая холецистэктомия. Виды камней – холестериновые, пигментные, известковые. Индекс литогенности - частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина. Задача 12 Больная 59 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на жестокие опоясывающие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту. Заболела остро, после приёма обильной жирной пищи внезапно начались сильные опоясывающие боли в животе, рвота. В течение 10 лет наблюдается у терапевта по поводу артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, операцию ранее не предлагали в связи с небольшим размером конкрементов. Объективно: температура тела нормальная, поведение больной беспокойное. При пальпации живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный в эпигастральной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Диастаза мочи 2048 ед/л. Ультразвуковое исследование: печень – правая доля 16,5 см, левая 9,2 см, уплотнена, изоэхогенна, желчный пузырь даёт сплошную эхо-тень, общий желчный проток - 0,9 см, поджелудочная железа – головка 3,2 см, тело 3,5 см, хвост не виден, контуры размыты, между железой и стенкой желудка – полоска однородной жидкости до 1 см шириной, в брюшной полости скудное количество свободной жидкости. ВОПРОСЫ Сформулируйте предварительный диагноз. Определите лечебно-диагностическую тактику, опишите последовательность диагностических и лечебных мероприятий. Назовите дополнительные методы исследования, применяемые в случае развития осложнений. Определите тактику дальнейшего ведения больной в случае успешности неотложных лечебных мероприятий у данной пациентки. Определите механизм развития острого процесса у больной. Ответ: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Острый деструктивный билиарный панкреатит. Оментобурсит. Лечение при остром панкреатите – преимущественно консервативное, однако в данном случае необходимо выполнение экстренной фибродуоденоскопии, папиллосфинктеротомии, с последующей лапароскопией и решением вопроса о перитонеальном диализе. Дальнейшее лечение – в отделении реанимации, должно включать в себя катетеризацию центральной вены (проведение инфузионной терапии), катетеризацию эпидурального пространства, контроль диуреза, антибактериальную терапию по деэскалационной схеме. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия. После купирования панкреатита показана санационная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией в плановом порядке. Причиной обострения является острая блокада терминального отджела общего желчного протока в области БСД с развитием гипертензии протока поджелудочной железы Задача 13 Больной 67 лет поступил в клинику с жалобами на сильные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов. Заболевание началось остро, была однократная рвота. Доставлен в клинику через 5 часов с момента начала заболевания. Из анамнеза известно, что в последние годы страдает запорами. Операций в анамнезе нет. Объективно: кожный покров бледный, пульс 120, слабого наполнения, артериальное давление 100/70 мм. рт. ст., температура тела 35,7°С, тоны сердца ослаблены, язык сухой, живот асимметричный, выражено вздутие в правой половине живота, напряжения нет, умеренная болезненность по всему животу. Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, расширена, тонус сфинктера снижен. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет, определяются множественные чаши Клойбера, баллонообразная петля толстой кишки, дилатированный до 15 см. В приёмном отделении произведена попытка сделать очистительную клизму, однако вводимая жидкость практически сразу вытекает обратно, усиливается боль. ВОПРОСЫ Сформулируйте предварительный диагноз. Определите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Определите лечебную тактику. Назовите варианты оперативного лечения данной патологии. Назовите особенности предоперационной подготовки у данного больного. Ответ: Долихосигма. Заворот сигмовидной кишки. Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость. Может быть выполнена колоноскопия либо ирригоскопия. Показана срочная операция. Разворот заворота (деторсия) с сигмопликацией. Обструктивная резекция сигмовидной кишки с первичным У-образным анастомозом анастомозом либо выведением концевой сигмостомы. Помимо стандартной подготовки (гигиенические мероприятия, бритьё операционного поля, зондирование желудка) больному показана кратковременная предоперационная инфузионная терапия (по согласованию с терапевтом), катетеризация эпидурального пространства. Задача 14 В стационар поступила больная 47 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Госпитализирована на вторые сутки с момента начала заболевания. При поступлении – температура тела 37,8°С, пульс 92. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренное напряжение мышц и положительный симптом Ортнера, складывается впечатление о пальпируемом инфильтрате в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании: желчный пузырь 12х5,2 см, стенка 0,75 см, расслоена по печеночной поверхности, в просвете множественные конкременты до 2,5 см в диаметре, неоднородная желчь, холедох 6 мм в диаметре. Билирубин 12,3 мкмоль/л, амилаза 135 ед/л. Начато консервативное лечение. Через 38 часов после начала терапии отмечено внезапное ухудшение состояния – появились сильные боли по всему животу, иррадиация в правую половину шеи, чувство страха, одышка, рвота, не приносящая облегчения. Объективно: кожный покров бледный, покрыт липким потом. Температура тела повысилась до 39,2°С, пульс участился до 120. Живот несколько вздут, симметричен, определяется разлитая болезненность и резкое напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга по всей правой половине живота. Количество лейкоцитов увеличилось с 9х109/л до 15х109/л. При обзорной рентгенографии живота – чаш Клойбера, уровней жидкости не выявлено, свободного газа в брюшной полости нет. ВОПРОСЫ Сформулируйте клинический диагноз. Объясните причину внезапного ухудшения состояния больной. Дайте оценку выбранной лечебно-диагностической тактике. Определите тактику лечения пациентки. Перечислите этапы лапаротомной операции при имеющейся у больной патологии. Перечислите группы антибактериальных препаратов (с примерами), которые могут быть применены при лечении пациентки. Ответ: Острый деструктивный калькулёзный перфоративный холецистит. Распространённый желчный перитонит. Абдоминальный сепсис. Ухудшение обусловлено перфорацией желчного пузыря в брюшную полость и развитием перитонита. Тактика лечения была недостаточно активной – следовало оперировать больную по поводу деструктивного холецистита в дневное время в течение суток с момента поступления. Показана срочная операция – холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. При наличии условий (наличие квалифицированной бригады, аппаратуры) операция может быть выполнена лапароскопически. Лапаротомия, эвакуация выпота, ревизия, холецистэктомия, санация, дренирование, ушивание раны. Цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), нитроимидазолы (метронидазол), аминогликозиды (гентамицин), карбапенемы (меронем). Задача 15 У больного 25 лет десять дней назад выполнена лапаротомия по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого серозно-фибринозного перитонита, выполнено ушивание перфоративного отверстия, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде получал инфузионную терапию (3 суток), кеторол, цефазолин (5 дней). Предъявляет жалобы на повышение температуры по вечерам, озноб, постепенно усиливающиеся боли в нижних отделах правой половины грудной клетки, боли усиливаются при дыхании. Беспокоит непродуктивный кашель. Аппетита нет. Объективно: пациент вял, адинамичен. Пульс 96, артериальное давление 110/75 мм. рт. ст., хрипов в лёгких нет. Живот не вздут, симметричен, болезненный в правом подреберье, где определяется пастозность передней брюшной стенки. Печень на 6 см ниже края рёберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга положителен в правом подреберье, поколачивание по правой рёберной дуге болезненно. Температура тела 38,9°С. При рентгеноскопии грудной клетки – в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость с косой границей, правый купол диафрагмы приподнят, подвижность его ограничена. Под куполом диафрагмы – полоска газа с уровнем жидкости. Анализ крови – эритроциты 3,2х1012/л, гемоглобин 107 г/л, лейкоциты 26,2х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов. ВОПРОСЫ: Сформулируйте клинический диагноз. Объясните анатомо-физиологические предпосылки развития описанного в задаче осложнения. Определите лечебную тактику у данного больного. Установите в клинической картине больного признаки синдрома системного воспалительного ответа (реакции) и сепсиса. Выберите и обоснуйте дальнейшую антибактериальную терапию. Ответ: Язвенная болезнь, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, распространенный серозно-фибринозный перитонит. Операция (дата) – лапаротомия, ушивание пефорации, санация, дренирование брюшной полости. Поддиафрагмальный абсцесс. Формирование гнойника в поддиафргмальном пространстве обусловлено затеканием выпота в отлогие места и отрицательным давлением вследствие присасывающего действия диафрагмы при дыхании. Показано дренирование гнойника внебрюшинным доступом (пункционное чрескожное либо традиционная операция - вскрытие). Пульс ≥90/мин; частота дыхания ˃20/мин или гипервентиляция; лейкоциты крови ˃12х109/л, или ˂4х109/л, или количество незрелых форм ˃10%; температура тела ≥38°С или ≤36°С. ССВР регистрируется при наличии 2 и более признаков. Сепсис – наличие системной воспалительной реакции, обусловленной очагом инфекции. Применение цефазолина нецелесообразно (уже использовался в течение 5 дней), показано эмпирическое назначение цефалоспоринов третьего (цефотаксим) или четвертого (цефепим) поколения, либо фторхинолонов (цепрова). Коррекция терапии по данным микробиологического исследования. Задача 16 Больной 78 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно 4 дня назад, сегодня была однократная рвота. Из анамнеза известно, что последние полгода страдает запорами продолжительностью 2-4 дня, после чего часто бывает понос. Операций на органах брюшной полости не было. Объективно: кожный покров бледный, пульс 100, слабого наполнения, артериальное давление 110/80 мм. рт. ст., температура тела 35,7°С, тоны сердца ослаблены, язык сухой, живот симметричный, выражено вздутие живота, напряжения нет, умеренная болезненность по всему животу. Перитонеальных симптомов нет, определяется слабый шум плеска. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, расширена, тонус сфинктера снижен, в ампуле скудное количество оформленного кала. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет, определяются множественные чаши Клойбера, правая половина толстой кишки раздута до 12 см. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости скудное количество свободной жидкости, диаметр петель кишечника до 5 см, петли кишки переполнены жидкостью. ВОПРОСЫ Сформулируйте предварительный диагноз. Определите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Назовите варианты оперативного лечения данной патологии. Объясните происхождение поноса в анамнезе у пациента. Перечислите другие симптомы (синдромы), которые могли быть у данного больного, но не описаны в задаче. Ответ: Опухоль левой половины ободочной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Может быть выполнена колоноскопия либо ирригоскопия. При возможности удалить опухоль и отсутствии метастазов радикальная операция – левосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой трансверзостомы либо формированием У-образного анастомоза с разгрузочной стомой. При наличии дилатационных разрывов слепой кишки операцию следует расширить до колэктомии. При нерезектабельной опухоли или наличии отдалённых метастазов – выведение двуствольной колостомы. Поносы, перемежающиеся с запорами – признак частичной обтурационной толстокишечной непроходимости. При развитии эпизода непроходимости вследствие неполной обтурации опухолью в вышележащих отделах толстой кишки за счёт экссудации в просвет кишки кал становится жидким, на фоне чего может произойти спонтанное разрешение непроходимости в виде эпизода поноса. У пациента с подозрением на опухоль толстой кишки могут быть: синдром патологических выделений (кровь, слизь, гной); боли в животе; токсикоанемический синдром (снижение показателей красной крови, бледность, похудание, апатия, вялость); синдром пальпируемой опухоли. Задача 17 Больной П., 49 лет, предъявляет жалобы на сильные боли в области заднего прохода, задержку мочеиспускания. Боли появились сутки назад. Ранее боли в области заднего прохода отмечались неоднократно. При обследовании больного со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре анального канала в виде розетки имеется дольчатое образование сине-багрового цвета, при пальпации резко болезненное, кожа вокруг отечна, гиперемирована. Температура тела 38,1 С. Лейкоцитов в крови 12,5.10х9/л с нейтрофильным сдвигом влево. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Определите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. Определите лечебную тактику. Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Определите патогенез ухудшения состояния больного. Ответ: Острый геморрой, ущемление внутренних геморроидальных узлов. Необходима дифференциальная диагностика с выпадением прямой кишки, парапроктитом. Больного необходимо госпитализировать в стационар, произвести параректальную новокаиновую блокаду, Местно назначить примочки, ванночки с р-ром марганцово-кислого калия, свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами, нестероидные противовоспалительные препараты. Курс детралекса максимальные суточные дозы на 5 дней. После купирования острого перианального отека выписка больного. Оперативное лечение поле обследования толстой кишки в поликлинике в плановом порядке через 2 месяца. В отношении жизни прогноз благоприятный. В большинстве случаев геморрой не несет непосредственной угрозы жизни пациента. При своевременном лечении острые явления удается купировать в течение 10-14 дней. После радикальной операции – геморроидэктомии наступает выздоровление, рецидивы заболевания возможны, частота их невысокая. На период стационарного лечения больной временно нетрудоспособен. При выпадении внутренних геморроидальных узлов развивается их отек и происходит ущемление узлов в анальном канале. Это приводит к тромбозу и может сопровождаться некрозом узлов, развивается перифокальный воспалительный отек перианальной области и системная воспалительная реакция. Задача № 18 Больной З. 29 лет доставлен в клинику на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Больной вял, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить подробности о начале и течении заболевания. Черты лица заострены. Пульс 132 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм рт.ст.. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен во всех отделах. Симптом Брюмберга-Щеткина слабо выражен. Печеночная тупость отсутствует, определяется тимпанит над всеми отделами живота. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается, сфинктер прямой кишки зияет, выделяется жидкий зловонный кал. В общем анализе крови Эр. - 3,75*1012/л, гемоглобин – 118 г/л, Л - 21,3*109/л Температура тела 39,2 С. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Оцените тяжесть состояния больного. Определить план обследования больного. Определит лечебную тактику Определить прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Объяснить патогенез нарушений гомеостаза у больно З. Ответ: Предварительный диагноз: распространенный гнойный перитонит, перитонеальный сепсис, эндотоксический шок. Состояние больного тяжелое, это обусловлено - эндотоксикозом тяжелой степени с явлениями полиорганной недостаточности. Обследование больного в предоперационном периоде включает методы исследования для уточнения источника перитонита – УЗИ брюшной полости, лапароскопию; оценку общеклинического статуса больного ЭКГ, ренгенографию груди, ОАК, ОАМ, биохимиические анализы – билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ионограмму, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень пептидов средней молекулярной массы (МСМ). Лечебная тактика следует должна быть определена следующим образом: В первую очередь в условиях операционной больному проводится двухчасовая предоперационная подготовка, которая включает проведение интенсивной инфузионной терапии и стабилизации гемодинамики. После этого пациента необходимо оперировать, Во время операции средне-срединным разрезом необходимо найти и устранить источник перитонита, тщательно санировать брюшную полость, установить зонд для декомпрессии кишечника кишечник и установить дренажи в брюшную полость, В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия перитонита и коррекция гомеостаза в условиях реанимационного отделения или, его отсутствии, в палате интенсивной терапии. Прогноз в отношении жизни и выздоровления сомнительный, при таком течении перитонита летальность составляет 50% и более. В случае благоприятного исхода больной будет временно нетрудоспособен ориентировочно 60-90 суток. При распространенном перитоните происходят процессы развития эндотоксикоза, источником которого является воспалительный и/или некротический процесс в брюшной полости, также источником является собственный желудочно-кишечный тракт больного, где в результате пареза происходят изменения свойства микрофлоры; параллельно с этим наступает гиповолемия, дегидратация, водно-электролитный дисбаланс; нарастают процессы катаболизма. Задача № 19 Больной 64 лет поступил в срочном порядке в дежурное хирургическое отделение с жалобами на интенсивные, схваткообразные боли в животе без четкой локализации, преимущественно в нижних отделах, отмечает чувство вздутие живота, неотхождение газов, задержку стула. Заболел остро, перечисленные симптомы появились и нарастают в течение ближайших суток. При уточнении анамнеза удалось выяснить, что склонность к запорам больной отмечает на протяжении полугода, также за этот период времени больной несколько похудел, что удалось отметить по одежде. При объективном обследовании состояние больного средней степени тяжести. Положение активное, кожный покров бледноват, отеков нет, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, чсс. 98 в мин. АД 135/85 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен слегка сероватым налетом. Живот равномерно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, в типичных местах выхода грыж выпячиваний не отмечается. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в нижних отделах. При глубокой пальпации отмечается болезненность в проекции поперечно-ободочной кишки, из-за вздутия животадругие отделы ЖКТ пропальпировать не удалось. Инфильтратов в животе не определяется, печень, селезенка пальпации не доступны. Перкуторно над всеми отделами живота определяется выраженный тимпанит, притупления в отлогих местах живота не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, ослабленная. При осмотре per rectum тонус сфинктера снижен, а ампуле незначительное количество кала, нависания стенок, болезненности не определяется. Вопросы: Установите предварительный диагноз. Определите и обоснуйте необходимые методы обследования. Определите лечебную тактику. Составьте прогноз в отношении жизни и выздоровления. Объясните, какая локализация данного заболевания чаще проявляется подобной клинической картиной и почему. Ответ: Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. ОАК, ОАМ, биохимические анализы: электолиты, мочевина, общий белок; УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография живота. Больному следует начать комплекс консервативного лечения: паранефральная новокоиновая блокада, зондирование желудка, очистительная клизма, инфузионная терапия, спазмолитики, аналгетики. В случае положительного эффекта больному показана срочная колоноскопия. При подтверждении опухоли сигмовидной кишки срочная операция – обструктивная резекция сигмовидной кишки. Прогноз в отношении жизни непосредственно после операции благоприятный. При отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость около 80%. Через 8 месяцев возможна хирургическая реабилитация больного – операция колонопластика с восстановлением непрерывности ЖКТ. Обтурационная форма рака характерна для левой половины толстой кишки. В этом отделе диаметр кишки несколько меньше каловые массы уже сформированные. Задача № 20 Больная К., 34 лет, направлена в клинику с жалобами на общую слабость, частый жидкий стул, иногда с примесью крови и слизи. Несколько дней тому назад при акте дефекации появилось обильное кровотечение алой кровью. Заболела 3 года назад. Лечилась в инфекционном стационаре по поводу “дизентерии”. Однако неоднократные бактериологические посевы кала диагноз не подтвердили. Проводившаяся терапия приводила лишь к временному улучшению. Общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 98 в мин., А/Д – 115/75 мм рт.ст.. Язык чистый влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, при пальпации сигмовидная кишка безболезненная, определяется в виде эластического подвижного цилиндра с ровным контуром диаметром 4 см. При осмотре per rectum тонус сфинктера сохранен, в ампуле небольшое количество оформленных каловых масс, нависания стенок кишки, болезненности нет. Кал на перчатке коричневого цвета со следами неизмененной крови. При ректороманоскопии обнаружено много полипов различных размеров. Один из них /на высоте 19 см от ануса/ размером 3-3,5 см легко кровоточит. Общий анализ крови эритроцыты -3,75 *10/12/л, Hb – 102 г\л, Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Определите, какие дополнительные исследования требуются для уточнения диагноза. Установите, какая допущена ошибка в диагностике и лечении больной. Определите тактику лечения данной больной. Определите в чем опасность данного заболевания. Ответ: Полипоз сигмовидной кишки. Осложнение: острое толстокишечное кровотечение легкой степени тяжести. Для уточнения распространенности полипоза и возможного переррождения в рак необходимо произвести ирриографию и колоноскопию с биопсией. Лечение дизентерии /бактериологически не подтвержденной/ без предварительного рентгенологического и эндоскопического исследования больной является ошибкой. Выбор метода лечения данной больной будет определяться распространенностью полипоза и результатами гистологического исследования биопсийного материала. Показано оперативное лечение – сигмоидэктомия. Полипоз толстой кишки является предраковым заболеванием. Задача 21 В 13 часов в приемное отделение в срочном порядке поступила больная Ж. 69 лет с жалобами на умеренные боли в левой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 37.4 ° С.. Заболела остро, за день до поступления вечером, около 21 часа, через 4 часа после ужина постепенно появились боли в левой подвздошной области, которые постепенно усиливались, никуда не иррадиировали, несколько усиливались при активных движениях и перемещении положения тела больной. Ранее подобных болей в животе не было, отмечает в последние 2-3 года склонность к запорам. При осмотре состояние больной удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Больная избыточного питания, складка кожи на передней брюшной стенке – 6см. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Чсс – 88 в мин. Ад – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня беловато-серым налетом. Живот овальной формы, слегка подвздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение в левой подвздошной области, где пальпируется подвижный инфильтрат без четких границ размерами 6* 6см. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга в левой подвздошной области сомнительные, зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был вечером накануне оформленный. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических проявлений не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л Вопросы: Определите ведущее проявление заболевания. Поставьте предварительный диагноз. Определите, с какими заболеваниями требуется проведение дифференциального диагноза. Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования. Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни. Определите лечебную тактику. Ответ: Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе Предварительный диагноз - микроперфорация опухоли сигмовидной кишки, воспалительный инфильтрат левой подвздошной ямки Требуется дифференциальная диагностика с перекрутом жирового подвеска сигмовидной кишки, дивертикулитом сигмовидной кишки. При этих заболеваниям также может формироваться воспалительный инфильтрат в левой подвздошной области. В качестве инструментальных методов используются гибкая сигмоскопия, ирригоскопия, лапароскопия. Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесси угрозой перитонита или приводит к сдавлению кишки с развитием кишечной непроходимости. Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишки и решаем вопрос о необходимости операции в плановом порядке. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции. Объем вмешательства на брюшной полости зависит от характера заболевания. Задача 22 Больная К. 74 лет доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой помощи. Пациентка жалуется на умеренные боли ноющего характера в правой половине живота в нижних отделах, боли никуда не иррадиируют, не связаны с приемом пищи и перемещением положения тела, отмечает вздутие живота. Заболела четыре дня назад, сначала отмечались боли в животе без четкой локализации, которые постепенно усиливались и локализовались в правой подвздошной области, была однократно рвота съеденной пищей, за медицинской помощью не обращалась. Больная расценила, что отравилась недоброкачественной пищей и лечилась самостоятельно - голодала, принимала но-шпу, анальгин. Постепенно боли уменьшились по интенсивности, но стала отмечать умеренное вздутие живота, дискомфорт, повышение температуры тела до 37,8°с. При поступлении состояние средней тяжести, положение активное, кожный покров обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 92 в мин., АД -140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом. Живот умеренно равномерно вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение живота в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень селезенка не пальпируются. В правой подвздошной области пальпаторно определяется плотное умеренно болезненное неподвижное образование, фиксированное к гребню подвздошной кишки размерами 12*8 см. перкуторно зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических признаков не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л. Вопросы: Определите ведущее проявление заболевания. Установите предварительный диагноз Определите, с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования. Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни. Определите лечебную тактику. Ответ: Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. Необходима дифференциальная диагностика с опухолью слепой кишки, осложненной параколитом. УЗИ брюшной полости, РКТ, лапароскопия Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесс и угрозой перитонита. Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишкиРекомендуется выполнить аппендэктомию через3-4 недели. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции, показано внебрюшинное вскрые абсцесса доступом по Пирогову, возможно дренирование полости абсцесса малоинвазивно под УЗИ навигацией.. Задача 23 В вечернее время в приемное отделение стационара самостоятельно обратился пациент 37 лет с жалобами на боли в области заднего прохода, промежности, повышение температуры тела до 39°С, озноб. Болен третьи сутки, отмечает прогрессирование симптомов, боли со временем нарастают, температура имеет тенденцию к повышению. При обследовании больного патологических проявлений со стороны внутренних органов не выявлено. При осмотре на проктологическом кресле отмечена гиперемия и отек перианальной кожи по левой полуокружности вокруг ануса, пальпаторно эта область резко болезненна, отмечается инфильтация мягких тканей. Выполнить пальцевое исследование прямой кишки не удается из-за выраженных болей. Вопросы: Установите предварительный диагноз. Объясните на чем основана классификация данной болезни. Определите наиболее частый механизм развития данной болезни. Определите лечебную тактику. Ответ: Предварительный диагноз – острый подкожный парапроктит. Классификация основана на анатомическом принципе, в зависимость от локализации воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и по отношению к анальному сфинктеру. Наиболее часто сначала развивается криптит с последующим распространением воспаления в подкожную клетчатку. Тактика активная хирургическая – экстренная операция - разрез, дренирование парапроктита. Задача 24 Пациентка 54 лет поступила с жалобами на общую слабость, ухудшение общего самочувствия, выделение крови из прямой кишки. Считает себя больной на протяжении 1,5 месяцев, когда впервые стала отмечать кровянистые выделения через задний проход при дефекации. Больная лечилась амбулаторно у участкового врача по поводу «геморроя», принимала детралекс, ректальные свечи. Несмотря на это периодически кровотечения повторялись, нарастали слабость, снижение работоспособности чувство кишечного дискомфорта. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожный покров бледноват. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, чсс – 98 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот овальной формы не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный, инфильтратов в животе не определяется, печень, селезенка не пальпируются. Притупления в отлогих местах живота не определяется. Перистальтика выслушивается, обычная. Стул ежедневно до двух раз в сутки с примесью крови и слизи. Вопросы: Определите ведущий синдром. Установите предварительный диагноз. Определите круг заболеваний с которыми необходима дифференциальная диагностика Составьте план обследования больной. Определите лечебную тактику. Ответ: Ведущим проявлением заболевания у больной является синдром кишечного кровотечения. Рак прямой кишки, осложненный кровотечением. Рак прямой кишки, полипоз прямой кишки, геморрой, неспецифический язвенный колит. ОАК, ОАМ, осмотр per rectum, ректороманоскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости, печени. При подтверждении диагноза рака кишки показана оперативное лечение. |