Детские болезни. Эргашбеков Ж Задание №18. Вопросы Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 69.69 Kb.
|
|
Задача №1 Катя, 11 мес. Девочка от 2 беременности , 2 родов. Вес при рождении 3250, рост 51 см. Беременность протекала физиологично. Неонатальный период без особенностей. В 4 месяца перенесла ОРВИ, по поводу которой проводилась симптоматическая терапия. Грудное вскармливание до 6 месяцев, в дальнейшем искусственное адаптированными смесями. 10 месяцев обратились в поликлинику с жалобами на отсутствие прибавки в массе тела. Ребенок обследовался по поводу дисбактериоза в поликлинике. В течение 2 недель мать отмечает ухудшение состояния ребенка: появилось беспокойство, срыгивания с неприятным запахом, частые мочеиспускания. При поступлении: Состояние средней степени тяжести. Ребенок капризный, во время осмотра плачет, негативен. Температура 37,3°С. Кожные покровы сухие. В области надбровных дуг, подбородка гиперемия. Губы яркие, сухие, единичные корочки, язык яркий, «малиновый». Зев: гиперемия миндалин, задней стенки глотки, лакуны расширены, налетов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 140 ударов в минуту. Дыхание жестковатое, одышка 26 в минуту. Живот умеренно, вздут в эпигастральной области, пальпация затруднена из-за выраженного беспокойства ребенка. Стул неоформленный, 4-6 раз в сутки, диурез учащен. OАК: Hb -101г/л, эр -3,8 Е/л, Ц.П.- 0,8 L -12,0 г/л, п/я- 5%, с/я- 30%, э- 2%, л- 55%, м 8%, СОЭ- 17 мм/ч. ОАМ: цвет желтый, прозрачный, уд. вес- 1037, рН- 5,0, белок - отр., сахар- 4%., ацетон ++++, лейк.3-4 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок- 60,2 г/л, общ. билирубин - 7,5 мкмоль/л, прямой - 0 мкмоль/л, холестерин - 5,4 ммоль/л, К - 3,5 ммоль/л, Na - 132,0 ммоль/л., глюкоза - 19,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 243 ммоль/л,, АСТ- 1,23, АСТ- 1,32. Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз Основываясь на имеюшихся данных ставлю предварительный диагноз впервые выявленный сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации. Осложненный кетоациодозом. 2.Составьте алгоритм диагностики и лечения Наш план обследования для пациента согласно МЗРК биохимический анализ крови: гипергликемия, при кетоацидозе – гиперкетонемия, гиперазотемия, гипокалиемия; при кетоацидозе снижение рН крови; общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия и микрогематурия (непостоянно). исследование тиреоидного профиля: ТТГ, свТ4, ат к ТГ и ТПО. аутоантитела к антигенам островковых клеток (ICA,GAD – антитела, IAA, IА2, IA-2 β – иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита); С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина при СД1 снижается/не выявляется Лечение Диета №9. Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия. Диспансерное наблюдение В дальнейшем пациент будет проходить наблюдение согласно протоколу МЗРК Визиты к эндокринологу:в первые 3-6 месяцев после манифестации диабета - 1 раз в месяц, далее - 1 раз в 1- 3 месяц; Мониторинг: контроль НвА1с -1 раз в 3 месяца; оценка физического и полового развития; осмотр мест инъекций инсулина; измерение АД; оценка качества самоконтроля; определение СКФ, МАУ, осмотр глазного дна 1 раз в год. Задача №2 Ребенок М., 5 лет. Родился от второй беременности, протекающей с нефропатией. После перенесенного заболевания (грипп) ребенок начал резко худеть, появилась сильная жажда, слабость, вялость. Мама сразу обратилась к врачу. Объективно: Кожные покровы сухие, запах ацетона изо рта, АД 90/60 мм рт ст, пульс – 114 в минуту, живот мягкий. Мочеиспускание обильное. Гликемия – 23 ммоль/л. Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз. Наш предварительный диагноз сахарный диабет 1 типа,декомпенсация. Гиперкликемия, кетоацидоз. 2.Составьте алгоритм диагностики и лечения Наш план обследования для пациента согласно МЗРК биохимический анализ крови: гипергликемия, при кетоацидозе – гиперкетонемия, гиперазотемия, гипокалиемия; при кетоацидозе снижение рН крови; общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия и микрогематурия (непостоянно). исследование тиреоидного профиля: ТТГ, свТ4, ат к ТГ и ТПО. аутоантитела к антигенам островковых клеток (ICA,GAD – антитела, IAA, IА2, IA-2 β – иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита); С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина при СД1 снижается/не выявляется Лечение Диета №9. Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия Диспансерное наблюдение. В дальнейшем пациент будет проходить наблюдение согласно протоколу МЗРК Визиты к эндокринологу:в первые 3-6 месяцев после манифестации диабета - 1 раз в месяц, далее - 1 раз в 1- 3 месяц; Мониторинг: контроль НвА1с -1 раз в 3 месяца; оценка физического и полового развития; осмотр мест инъекций инсулина; измерение АД; оценка качества самоконтроля; определение СКФ, МАУ, осмотр глазного дна 1 раз в год. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 Подросток 13 лет, жалуется на плаксивость, раздражительность, ощущение перебоев в работе сердца, снижение массы тела на 5 кг за последний месяц при повышенном аппетите. Anamnesis morbi: появление симптомов заболевания связывает с психотравмирующей ситуацией в семье. Появились раздражительность, беспричинный плач, внезапные ощущения жара и потливость. Около месяца назад появились перебои в работе сердца. Объективно: рост 169 см, вес 50 кг. Кожа теплая, повышенной влажности, тургор сохранен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 108 в минуту, аритмичный, повышенного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, аритмичные, 112 в мин. АД 140/60 мм рт.ст. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Щитовидная железа при пальпации – увеличена за счет обеих долей, мягкая, безболезненная, подвижная при глотании. Двух сторонний экзофтальм, незначительная болезненность при движении глазного яблока. Гиперпигментация параорбитальной области. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. Данные дополнительных методов исследования: УЗИ щитовидной железы: объем 25 см3, эхоструктура диффузно однородна, гипоэхогенна, гиперваскуляризация. ЭКГ: Ритм фибрилляции предсердий, ЧСС 150-100 в мин, эл. ось отклонена влево. Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка.  Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. Что такое симптомы Еллинека, Мебиуса? Предварительный диагноз впервые выявленный гипертиреоз. Тиреотоксикоз. Осложнения:Двухсторонний экзофтальм, тиреотоксическое сердце. Симптом Еллинека-пигментация вокруг глаз при диффузном токсическом зобе. Симптом Мебиуса – нарушение конвергенции, потеря способности фиксировать предмет на близком расстоянии. 2.Интерпретируйте данные лабораторных исследовании. Назначьте дополнительное обследование. Мы проводим также Лабораторные исследования: ОАК ОАМ БХ крови -ТТГ -Свободный Т4 -Свободный Т3 -АТ к ТПО, АТ к ТГ -АТ к рецептору ТТГ Инструментальные исследования: -УЗИ ЩЖ -Сцинтиграфия ЩЖ Консультации специалистов: -кардиолога -окулиста 3. Назначьте лечение Лечение. Немедикаментозное лечение: Режим постельныйДиета:ограничение йода и исключение кофеина.. Медикаментозное лечение: Консервативная тиреостатическая терапия: Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ практически у всех детей необходимо использовать тиамазол . Детям от 3 до 17 лет препарат назначают в начальной дозе — по 0,3–0,5 мг/кг, которую делят на 2–3 равные дозы, ежедневно; максимально рекомендованная доза для детей с массой тела более 80 кг — 40 мг/сут. При ЧСС больше 100 уд в мин : β –адреноблокаторы в течение 3-4 нед (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут). При сочетании с эндокринной офтальмопатией и наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно. |