Главная страница
Навигация по странице:

  • Белки «острой фазы» воспаления.

  • Лабораторная диагностика ответа «острой фазы» воспаления

  • Современные представления о причинах и механизмах развития воспалительных процессов в стоматологии Этиология.

  • воспаление+стом. Воспаление воспаление


    Скачать 239 Kb.
    НазваниеВоспаление воспаление
    Дата24.04.2019
    Размер239 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлавоспаление+стом.doc
    ТипДокументы
    #75136
    страница2 из 3
    1   2   3
    ТЕМА ответ «острой фазы» воспаления

    Современные представления об ответе «острой фазы» воспаления

    Ответ «острой фазы» воспаления (синдром системной воспалительной реакции) – это комплекс общих изменений в организме, управляемый цитокинами и возникающий вслед за повреждением. Цель такого ответа – это уменьшение масштабов альтерации, создание неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов, повышение резистентности. В развитии ответа «острой фазы» участвуют многие системы: иммунная, нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, кроветворная.

    В ответ «острой фазы» входят:

    • лихорадка,

    • лейкоцитоз,

    • изменение концентрации белков острой фазы (лежит в основе диспротеинемии),

    • активация системы свертывания крови,

    • активация системы комплемента,

    • активация калликреин-кининовой системы,

    • интоксикация.

    Для ответа «острой фазы» воспаления характерны неспецифичность и универсальность – сходный комплекс реакций развивается вне зависимости от причин, вызывающих воспаление, локализации и др.

    Степень выраженности ответа «острой фазы» зависит от:

    • степени повреждения,

    • выраженности воспаления,

    • особенностей индивидуальной реактивности организма.

    Развитие ответа «острой фазы» воспаления инициируется и регулируется целым рядом медиаторов, большинство из них выделяются непосредственно в очаге воспаления активированными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказать как местное, так и общее воздействие.

    Условно факторы, регулирующие ответ «острой фазы» воспаления, можно разделить на три группы:

    1. провоспалительные цитокины (семейство ИЛ-1 и ИЛ-6, ИФ-γ и др.),

    2. гормоны надпочечников (глюкокортикоиды, катехоламины),

    3. факторы роста (инсулин, факторы роста гепатоцитов, фибробластов, тромбоцитов и др.).

    В обычных условиях продукция цитокинов незначительна и предназначена для поддержания взаимодействия между клетками. Она резко возрастает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их. Цитокины, участвующие в формировании ответа «острой фазы» воспаления, взаимодействуют друг с другом по агонистическому или антагонистическому принципу: как провоспалительные, так и противовоспалительные (см. главы «Воспаление», «Раневой процесс»).

    Цитокины образуют своего рода коммуникационную сеть. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, приводящей к синтезу медиаторов воспаления и экспрессии рецепторов для БАВ. Гормоны надпочечников и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов. Спектр клеток-мишеней для цитокинов так же широк, как и спектр клеток, продуцирующих сами цитокины.

    Патогенез.

    Воспаление является стрессорным фактором для организма, поэтому при ответе «острой фазы» происходят сдвиги в нервной и эндокринных системах, характерные для развития общего адаптационного синдрома (стресса).

    При острофазовом ответе в большинстве случаев развивается лейкоцитоз. Антигенстимулированные в зоне воспаления эндотелиальные клетки, макрофаги, фибробласты продуцируют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (КСФ17), активирующий образование гранулоцитов в костном мозге. Одновременно возможно усиление продукции гранулоцитарно-макрофагального фактора (КСФ5), стимулирующего преимущественно активацию моноцитопоэза. КСФ5 продуцируется теми же активированными эндотелиальными клетками, макрофагами, фибробластами. ИЛ-3, секретируемый Т-лимфоцитами, индуцирует образование гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов, пролиферацию тучных клеток. ИЛ-1 стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, усиливает дегрануляцию лейкоцитов, активирует их оксидазную активность.

    Лейкоцитоз играет защитную роль, так как лейкоциты:

    • участвуют в обнаружении, локализации и уничтожении флогогенного агента, а также собственных погибших и поврежденных клеток;

    • регулируют развитие воспаления в целом путем синтеза и высвобождения БАВ различных классов;

    • участвуют в процессах пролиферации.

    Развитие лейкопении встречается достаточно редко и может быть следствием или подавления миелопоэза в костном мозге под влиянием токсических факторов микроорганизмов, или интенсивного распада лейкоцитов в периферической крови, либо интенсивной эмиграции их в зону альтерации с последующим разрушением.

    Лихорадка при ответе «острой фазы» является следствием образования вторичных пирогенов, обладающих способностью изменять деятельность центра терморегуляции (см. главу «Гипертермические процессы»).

    Ответ «острой фазы» воспаления характеризуется активацией всех протеолитических систем плазмы крови: свертывающей, фибринолиза, калликреин-кининовой и комплемента. На различные виды повреждения системы свертывания крови и фибринолиза отвечают принципиально единой универсальной реакцией локального повышения свертывания крови. Биологическим смыслом местного процесса тромбообразования является борьба с локальной кровопотерей, ограничение флогогена, заполнение образовавшихся дефектов пластическим материалом и стимуляция пролиферации.

    В острую фазу тяжелых воспалительных процессов может развиться и генерализованная экспрессия тканевого фактора эндотелиоцитами и макрофагами и активация свертывания крови с образованием в микроциркуляторном русле множества микротромбов и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах, вызывающих в них развитие гипоксии и глубокие дистрофические изменения. Вслед за интенсивным свертыванием крови из-за усиленного потребления тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови и фибрина развиваются тромбоцитопения, гипокоагуляция и геморрагии, т.е. развивается ДВС-синдром (например, при тяжелых пневмониях, гангренах, сепсисе и д.р.).

    Белки «острой фазы» воспаления.

    Острофазовая реакция характеризуется изменениями концентрации в плазме крови некоторых секреторных белков, вырабатываемых гепатоцитами, так называемых белков «острой фазы» воспаления (БОФ). Основными индукторами синтеза БОФ являются провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, ИФ-γ, ФНО.

    Острофазовые белки – это до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвующих в воспалительном ответе.

    Особенностью большинства белков «острой фазы» является неспецифичность их синтеза и высокая корреляция концентрации в крови с активностью и стадией воспалительного процесса. Изменение концентрации БОФ при воспалении варьирует в широких пределах (таблица 14).
    Таблица 14

    Классификация белков «острой фазы» по степени увеличения их концентрации

    Группа

    Белок

    Концентрация в сыворотке в норме

    (г/л)

    Белки, концентрация которых увеличивается в 20-1000 раз в течение 6-12 ч

    • С-реактивный белок (СРБ)

    • амилоидный белок А

    <0,005

    0,001-0,03

    Белки с умеренным увеличением концентрации (в 2-5 раз) в течение 24 ч


    • α1-антитрипсин

    • α1-антихимотрипсин

    • α1-кислый гликопротеин

    • гаптоглобин

    • фибриноген

    1,4-3,2

    0,3-0,6

    0,4-1,3

    0,5-3,2

    1,8-3,5

    Белки с незначительным увеличением концентрации (на 20-60%) в течение 48 ч

    • СЗ-компонент комплемента

    • С4-компонент комплемента

    • церулоплазмин

    0,5-0,9
    0,1-0,4
    0,2-0,5

    Белки, уровень которых остается в пределах нормальных значений («нейтральные» реактанты «острой фазы»)

    • IgG

    • IgA

    • IgM

    • α2-макроглобулин

    8-20

    0,9-4,5

    0,6-2,5

    1,2-3,2

    Белки, уровень которых снижается в течение 12-48 ч («негативные» реактанты «острой фазы»)

    • альбумин

    • преальбумин

    • трансферрин

    • фибронектин

    • апоА-липопротеин

    • ретинолсвязывающий белок

    37-53

    0,25-0,45

    2,3-4,3

    <0,3

    1,0-2,2

    0,03-0,06



    БОФ обладают различной биологической функцией. Один и тот же белок по своим функциональным свойствам может относиться сразу к нескольким группам (таблица 15).

    Таблица 15

    Роль БОФ в острофазовом ответе


    Название белка

    Функция

    Медиаторы воспаления

    С-реактивный белок

    • связывание лиганда полисахаридов микроорганизмов

    • активация комплемента

    Компоненты комплемента: С1, С2, С3, С4, С5, С9, фактор В

    • опсонизация

    • хемоаттрактанты

    • дегрануляция тучных клеток

    Калликреин, кинины, VIII фактор, протромбин

    • усиление сосудистой проницаемости

    • вазодилатация

    Фибриноген

    • свертывание крови

    • образование фибринового матрикса для репарации

    Плазминоген

    • протеолитическая активация комплемента и системы фибринолиза

    Ингибиторы воспаления

    Антитромбин-III, CI-ингибитор, факторы I и Н системы комплемента

    блокирование действия медиаторов

    α1-антитрипсин

    связывание коллагеназы, эластазы

    Гаптоглобин

    связывание гемоглобина

    Транспортные

    Гаптоглобин

    связывание высвобождающегося гемоглобина

    Амилоидный белок А

    связывание холестерина

    Церулоплазмин

    связывание активных форм кислорода

    С-реактивный белок

    связывание ЛПНП

    Иммуномодуляторы

    С-реактивный белок, орозомукоид

    • стимуляция взаимодействия Т- и В-лимфоцитов,

    • ингибирование Т-лимфоцитов

    Репараторы

    Орозомукоид

    • активация роста фибробластов

    • активация синтеза коллагена

    α1-антитрипсин, α1-антихимотрипсин, С1-ингибитор

    ограничение поверхности вновь образованных эластических волокон


    Лабораторная диагностика ответа «острой фазы» воспаления

    В клинической практике для подтверждения воспалительного генеза заболевания, а также для определения его степени активности, тяжести процесса, мониторинга терапии используют следующие лабораторные показатели:

    • количество лейкоцитов крови и соотношение их видов (общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы),

    • скорость оседания эритроцитов (СОЭ, как один из показателей общего анализа крови),

    • концентрация отдельных видов БОФ (биохимический анализ крови),

    • состояние системы свертывания крови (коагулограмма).

    Лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов в крови свыше 9х109/л. При лейкоцитозе повышается функциональная активность лейкоцитов, что приводит к усилению защитных свойств организма. Подвид лейкоцитоза зависит от характера повреждающего фактора. Так, нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает пиогенные бактериальные инфекции, механические и физические травмы, некрозы тканей. Лимфоцитоз характерен для внутриклеточных инфекций (вирусных и др.), аутоиммунных процессов. Эозинофильный лейкоцитоз играет компенсаторную роль при аллергических реакциях благодаря антигистаминовой активности эозинофилов, а благодаря наличию основного катионного белка – при гельминтозах.

    При развитии воспалительного процесса в крови развивается диспротеинемия, что проявляется в снижении концентрации альбуминов и повышении уровня глобулинов. Альбумины в составе экссудата выходят в очаг воспаления, а фракция глобулинов нарастает за счет активного синтеза иммуноглобулинов. Это приводит к снижению величины отрицательного заряда мембраны эритроцита за счет адсорбции на ее поверхности различных макромолекул (в том числе глобулинов), что повышает способность эритроцитов к агрегации, и приводит к увеличению СОЭ.

    При всех тяжелых воспалительных процессах есть риск развития ДВС-синдрома, поэтому для контроля активности свертывающей системы крови назначают коагулограмму.

    Концентрацию всех БОФ в клинической практике определять не принято. Такие исследования проводят только в научных целях. При острых воспалительных процессах (пневмония, аппендицит, флегмоны и др.) определять концентрацию БОФ так же нецелесообразно. Уровень БОФ исследуют в основном для диагностики обострения хронического воспалительного процесса и оценки эффективности лечения заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка, артриты и др.). Из всех БОФ самым чувствительным индикатором является СРБ, поэтому в основном исследуют его концентрацию.

    Концентрация С-реактивного белка повышается уже спустя 6-8 часов после начала воспалительной реакции, при отсутствии лечения достигая максимума на 2-3 сутки. Если при высоком уровне СРБ нет явных признаков воспаления или некроза, больного следует обследовать на наличие онкозаболеваний.

    Определение уровня СРБ у беременных женщин дает возможность оценить риск спонтанных абортов, которые могут быть связаны с вялотекущими воспалительными процессами. При доношенной беременности уровень СРБ в среднем составляет 2,4 мг/л. Женщины с повышенным уровнем СРБ на 5-19 неделе беременности (более 3 мг/л) имеют высокий риск преждевременных родов. А при уровне СРБ 8 мг/л и выше риск преждевременных родов возрастает в 2,5 раза, независимо от других факторов риска.

    Современные представления о причинах и механизмах развития воспалительных процессов в стоматологии

    Этиология.

    Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области имеют, как правило, инфекционную природу. Даже тогда, когда повреждение тканей вызвано механическими, физическими или химическими факторами, всегда зона повреждения оказывается в большей или меньшей степени обсеменена микроорганизмами, которые поступают в зону альтерации со слизистых оболочек, с кожи или привносятся из внешней среды.

    В зависимости от локализации «входных ворот» для микроорганизмов различают следующие воспалительные процессы челюстно-лицевой области:

    • одонтогенные;

    • стоматогенные;

    • тонзиллогенные;

    • риногенные;

    • отогенные;

    • дерматогенные;

    • при нарушении целостности тканей (переломы костей).

    В подавляющем большинстве случаев воспалительные процессы являются одонтогенными, т.е. микроорганизмы попадают в ткани через частично или полностью некротизированную пульпу зуба, либо через пародонтальные карманы.

    Микрофлора полости рта делится на транзиторную, пребывание которой в полости рта непостоянно, и резидентную (постоянную). В результате взаимодействия микрофлоры в полости рта формируется сложный микробиоценоз, видовой состав которого в норме довольно постоянен. В состав постоянной микрофлоры полости рта входят аэробные и анаэробные микроорганизмы: бактерии, грибы, спирохеты, простейшие, вирусы.

    Считается, что в норме соотношение анаэробных и аэробных микроорганизмов в полости рта составляет 10:1. В нормальных условиях изменения в сложившейся экосистеме происходят в одном направлении – изменяется только количество представителей разных микроорганизмов.

    В различных зонах ротовой полости преобладают определенные виды микроорганизмов. Так, на поверхности слизистой оболочки располагаются преимущественно грамотрицательная анаэробная флора и стрептококки. В подъязычных складках и криптах слизистой преобладают облигатные анаэробы. На слизистой твердого и мягкого неба встречаются стрептококки и коринебактерии. В десневой борозде присутствуют бактероиды, порфиромонады, дрожжеподобные грибы и микоплазмы, нейссерии. Зубная бляшка – это самое массивное и разнообразное бактериальное скопление. Ее видовой состав представлен практически всеми микроорганизмами с преобладанием стрептококков. В ротовой жидкости в больших количествах содержатся вейлонеллы, стрептококки, актиномицеты, бактероиды, нитевидные бактерии.

    Нормальный микробный пейзаж полости рта выполняет защитную функцию. Так, естественные метаболиты анаэробной микрофлоры – летучие короткоцепочечные жирные кислоты препятствуют адгезии патогенной микрофлоры к эпителию, способствуют проникновению субстратов, использующихся в реакциях цикла Кребса с целью энергообеспечения. Некоторые метаболиты сахаролитической микрофлоры (в первую очередь летучие жирные кислоты, лактат) обладают заметным бактериостатическим эффектом. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, грибов, энтеропатогенной кишечной палочки.

    Однако, в результате нарушения соотношения (дисбиоза) различных представителей микрофлоры ротовой полости появляются ассоциации микроорганизмов в различных сочетаниях, которые становятся главными виновниками стоматологических заболеваний. Причем возникновение и интенсивность патологических процессов напрямую зависит от качественного и количественного состава микрофлоры. При гнойных воспалительных процессах выявляется смешанная аэробная и анаэробная микрофлора. Преимущественно обнаруживаются грамотрицательные формы – бактероиды и фузобактерии, грамположительные кокки и в небольшом количестве грамположительные бактерии – лактобациллы, актиномицеты, клостридии. Ведущее значение при развитии тяжелых форм пародонтита принадлежит агрессивным формам микрофлоры – пародонтопатогенным бактериям (Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Тreponema denticola, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis), которые наряду с преимущественно анаэробным типом дыхания отличаются высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами. В результате жизнедеятельности этих микроорганизмов появляются изоформы короткоцепочечных жирных кислот, которые способны оказывать повреждающее действие на ткани пародонта. Повышенное содержание изокислот свидетельствует о чрезмерной, аномальной протеолитической активности микрофлоры. Источником изоформ кислот могут быть пептострептококки, пептококки, бактероиды, клостридии, грибы рода кандида.

    Условиями, способствующими качественному и количественному изменению микробиоциноза ротовой полости, могут быть:

    • характер слюноотделения,

    • консистенция и характер пищи,

    • гигиеническое содержание полости рта,

    • состояние тканей и органов полости рта,

    • состояние местных и общих защитных механизмов,

    • наличие соматических заболеваний,

    • наличие вредных привычек.

    Патогенный потенциал бактерий определяется как прямым повреждающим действием вырабатываемых ими продуктов, так и запуском иммунного ответа на антигены микробов. В основе действия пародонтопатогенной микрофлоры лежат следующие механизмы.

    1. Формирование супрагингивальных и субгингивальных микробных бляшек.

    2. Выраженная способность микробов к инвазии в ткани.

    3. Синтез протеаз, разрушающих иммуноглобулины (IgA-протеаза).

    4. Активация синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α).

    5. Протеолиз компонентов комплемента.

    6. Активация синтеза лейкотоксинов.

    7. Способность индуцировать апоптоз лимфоцитов.

    8. Продукция экзо- и эндотоксинов и ферментов (коллагеназа, эластаза, фибринолизин, гиалуронидаза, нейраминидаза, декарбоксилаза аминокислот и др.).

    9. Синтез жирных кислот, альдегидов, кетонов:

      • усиливается деполяризация плазматических мембран и увеличивается проницаемость эпителиальных и гематотканевых барьеров.

    10. Продукция изоформ короткоцепочечных жирных кислот:

    • подавляется дегрануляция нейтрофилов и выделение ими лизоцима;

    • снижается пролиферация гингивальных кератиноцитов, усиливается их апоптоз;

    • подавляется пролиферация десневых фибробластов;

    • угнетается хемотаксис и фагоцитоз;

    • угнетается Т- и В-клеточная пролиферация посредством ингибирования секреции цитокинов;

    • тормозится продукция иммуноглобулинов;

    • активируются остеокласты и усиливается резорбция костной ткани за счет стимуляции продукции моноцитами ИЛ-1β.

      1. Использование цитокинов хозяина как факторов роста (некоторые бактерии имеют рецептор для ФНО-α, эпидермального фактора роста).

    Микробная бляшка является прямой причиной хронических воспалительных процессов в пародонте. Ее развитию способствуют следующие факторы:

    • консистенция пищи,

    • задержка пищи в ретенционных пунктах (дефекты зубного ряда, неполное смыкание зубов, отсутствие плотного контакта между поверхностями зубов после некачественного пломбирования и др.),

    • особенности диеты (легкоусвояемые углеводы в избыточном количестве увеличивают в слюне уровень глюкозы),

    • нарушение баланса микроорганизмов полости рта,

    • над- и поддесневой зубной камень,

    • зубные протезы и ортодонтические аппараты (глубокое погружение ортопедических коронок из различных материалов, некачественное их изготовление),

    • табакокурение (изменяет микробиоценоз в полости рта с преобладанием пародонтопатогенной микрофлоры и усиливает образование зубного налета).

    Развитие воспаления, в том числе и в тканях пародонта, обусловлено накоплением и действием многочисленных медиаторов. Происхождение и биологические эффекты некоторых БАВ см. выше.
    1   2   3


    написать администратору сайта