Воспалительные заболевания челюстнолицевой области. Осложнения
 Скачать 145.01 Kb.
|
|
Оперативные доступы для дренирования гнойного очага при абсцессе и флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной и позадичелюстной областей, окологлоточного пространств. Хирургическое вмешательство при гнойно- воспалительных процессах крыловидно- нижнечелюстного пространства проводят как со стороны полости рта, так и со стороны кожных покровов. При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства разрез делают со стороны полости рта по слизистой оболочке крылочелюстной складки. Чаще приходится выполнять внеротовой разрез (длиной 5-6 см), окаймляя при этом угол нижней челюсти и продолжая его в поднижнечелюстную область. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок собственной фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы и тупо проникают к гнойному очагу. Дренирование раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем. Оперативный доступ к гнойному очагу в подъязычной области может быть как внутриротовым, так и внеротовым. Разрез проводят со стороны полости рта, параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Длина его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения язычной артерии. К гнойному очагу проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани. При разлитом гнойно- воспалительном процессе разрез проводят в поднижнечелюстной области, с рассечением части волокон челюстно- подъязычной мышцы, а дренирование гнойной раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разрезом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гнойному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями. Абсцессы окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наибольшего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы. Флегмоны окологлоточного пространства вскрывают также и через кожные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими растворами. 20. Топографическая анатомия клетчаточных пространств дна полости рта. Дно полости рта следует разделять на два этажа. Границамиверхнего этажа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно- подъязычная мышца; спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - основание языка. Границами, нижнего этажа являются: сверху - челюстно- подъязычная мышца, передненаружная -внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; снизу - кожа правой и левой поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. К флегмонам дна полости рта следует отнести воспалительные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны. Очаги инфицированиямогут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах. Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстныеобласти, подподбородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. Границыорбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней челюсти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной пазухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах. Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса и развитие гнойного воспаления в нескольких областях. Одновременное поражение 2—3, 3—4 и более областей и пространств определяют как распространенную флегмону. Как уже указывалось, заболевание протекает с гиперергической воспалительной реакцией и характеризуется нарастающей интоксикацией. Из областей, прилегающих к нижней челюсти, — поднижнечелюстного и подподбородочного треугольника, околоушно-жевательной области, нередко происходит распространение гнойного процесса в глубокие ткани и поражаются крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства Клиника, дифференциальная диагностика, лечение абсцесса и флегмоны глазницы, флегмоны дна полости рта, гнилостно-некротической флегмоны лица и шеи. Абсцесс и флегмона глазницы. Клиника. Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобами, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление мушек перед глазами, двоение в глазах). Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. При исследовании глазного дна наблюдается расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения. Дифференциальная диагностика. Абсцессы дифференцируют с: с лимфаденитами; со специфическими заболеваниями; абсцессами про поражении ЛОР-органов; с фурункулами и карбункулами; со злокачественными новообразованиями Флегмоны дифференцируют с: с одонтогенными с адено- и остеофлегмонами; с рожистым воспалением; с нагноившимися врожденными кистами; с острым воспалением слюнных желез; с флегмонами неодотогенного происхождения. Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхнечелюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 недели рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому. Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикрепления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рассекают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предлагаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц. Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Общая терапиявключает следующие задачи: борьба с инфекцией; повышение иммунобиологических свойств, общеукрепляющее действие на организм; коррекция органов и систем. До получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия, после оценки антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей. Курс антибактериального лечения не менее 6-8 дней. Исследование микробной флоры проводится каждые 3-4 дня. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно, или внутриартериально. Для профилактики побочного действия антибиотиков назначают антигрибковые препараты. Физические методы В начальной стадии развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучения гелий-неонового лазера. После вскрытия гнойных очагов применяют УФО, УВЧ, ультразвук, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучения гелий-неоновго лазера, общее кварцевое облучение. Флегмоны дна полости рта Клиника. При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 64). В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов. При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка, средостения. Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens, Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (anginaLudwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи. Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета. Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри. При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация. Дифференциальная диагностика. Абсцессы дифференцируют с: с лимфаденитами; со специфическими заболеваниями; абсцессами про поражении ЛОР-органов; с фурункулами и карбункулами; со злокачественными новообразованиями Флегмоны дифференцируют с: с одонтогенными с адено- и остеофлегмонами; с рожистым воспалением; с нагноившимися врожденными кистами; с острым воспалением слюнных желез; с флегмонами неодотогенного происхождения. Лечение. При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижнечелюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные пространства. Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу. Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазничной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще процесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти. При распространении процесса из подглазничной области в щечную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гнойных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одновременное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок нередко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными Разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер- тУры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалительных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При длительном заболевании развивается вторичный кортикальный остеомиелит чешуи височной кости. Общая терапия включает следующие задачи: борьба с инфекцией; повышение иммунобиологических свойств, общеукрепляющее действие на организм; коррекция органов и систем. До получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия, после оценки антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей. Курс антибактериального лечения не менее 6-8 дней. Исследование микробной флоры проводится каждые 3-4 дня. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно, или внутриартериально. Для профилактики побочного действия антибиотиков назначают антигрибковые препараты. Физические методы В начальной стадии развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучения гелий-неонового лазера. После вскрытия гнойных очагов применяют УФО, УВЧ, ультразвук, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучения гелий-неоновго лазера, общее кварцевое облучение. Гнилостно-некротической флегмоны лица и шеи. Клиника.При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков. Отмечаются случаи газовых гангренозных флегмон. В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергической, субкомпенсированной реакцией организма заболевание может прогрессировать и переходить в терминальную фазу, обычно наступающую через 7 суток. Прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39 °С и выше ремиттирующего или интермиттирующего типа, значительно выраженной и нарастающей интоксикацией. Усугубляются симптомы осложнений. При нарастании общих и местных воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция прогрессирующих флегмон в терминальной фазе может стать декомпенсированной. Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несостоятельность защитных реакций, в том числе иммунных, и сенсибилизация, достигающая опасного уровня, могут обусловливать развитие сепсиса, при котором возникают острая дыхательная недостаточность и септический шок. Отмечаются лейкоцитоз (20,0 • 109 /л и выше), увеличение СОЭ до 50-70 мм/ч. 14 Происходят глубокие изменения гомеостаза, свидетельствующие о гипоциркуляции, значительные нарушения белкового и других видов обмена, что указывает на декомпенсацию защитных реакций организма. Наиболее выражены изменения кровообращения с последующей гипоксемией и тканевой гипоксией. Усиливаются проявления эндогенной интоксикации и поражения паренхиматозных органов, а также глубоких нарушений иммунитета. Увеличение количества противомозговых антител в крови отражает степень интоксикации и интенсивность воздействия на головной мозг. В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон претерпевало изменения. Наблюдаются флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипергическому типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больного. Температура тела субфебрильная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечается несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симптомами болезни. Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной реакцией возникают вследствие незначительной инвазии микробов, в том числе условно-патогенных, и при невысокой их концентрации. Под воздействием авирулентной флоры появляются защитные реакции гипореактивного типа. Кроме того, нередко гипореактивное течение связано с нерациональным применением антибиотиков в догоспитальный период, а также с использованием жаропонижающих лекарственных препаратов при первых симптомах одонтогенного заболевания. Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией обычно локализуются в одной-двух областях и не сопровождаются изменением количества лейкоцитов (не более 6,0-8,0- 109 /л); СОЭ также не превышает 11 - 15 мм/ч. У некоторых больных количество лейкоцитов снижено до 4,5 • 109 /л, отмечается лимфопения; СОЭ увеличивается до 30-40 мм/ч. |