Воспалительные заболевания челюстнолицевой области. Осложнения
 Скачать 145.01 Kb.
|
|
спереди и сверху - нижний край подбородочного отдела нижней челюсти; сзади - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы; снизу - подъязычная кость. Данное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком собственной фасции шеи, покрывающей нижнюю поверхность челюстно- подъязычной мышцы и поверхностным листком этой фасции. В переднем отделе клетчаточного пространства и у подъязычной кости находятся лимфатические узлы. В подподбородочной области расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узла позади нижнего края подбородочного отдела тела нижней челюсти и 1-2 - у подъязычной кости. Подмассетериальное пространство медиальноограничено наружной поверхностью ветви нижней челюсти; латерально — внутренней поверхностью жевательной мышцы; сверху — нижним краем скуловой дуги; снизу — нижним краем тела нижней челюсти; спереди — передним краем жевательной мышцы; сзади — задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена с надкостницей. В зоне прикрепления сухожилий жевательной мышцы имеется пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Через клетчаточные образования по ходу венозных сосудов это пространство сообщается с щечной областью, позадичелюстной ямкой, подвисочным, височным и верхним отделами крыловидно-челюстного пространства. Источники инфицирования. Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса в поднижнечелюстном и подподбородочном треугольнике, околоушно-жевательной и подмассетериальной областях. Основные источники и пути проникновения инфекции в подмассетериальной области: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую очередь, третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей и подкожно-жировой клетчатки околоушной слюнной железы. Основным источником инфицирования поднижнечелюстной области служит патологический процесс в премолярах и молярах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям. Инфекция в подподбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденита, периаденита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки и кожи нижней губы, альвеолярногоотростка нижней челюсти. Основным источником инфицирования околоушно-жевательной области является патологический процесс в нижних зубах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или попротяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки иоколоушной слюнной железы. Клиническая картина абсцесса и флегмоны поднижнечелюстного и подподблородочного треугольника. Клиника абсцесса и флегмоны поднижнечелюстного треугольника: Больные, как правило, жалуются на боль в области припухлости, которая усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Имеется припухлость мягких тканей соответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободнособирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен припальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей на почве сдавления инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространстваклиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага.Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно- воспалительные процессы данной локализациимогут осложняться передним медиастинитом. Клиника абсцесса и флегмоны подподбородочного треугольника: Клиническое течение абсцессов и флегмон подподбородочной области обычносредней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Вцентре инфильтрата часто можно определить флюктуацию. Открывание рта свободно. Языкслегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его болезненны, так как мышцы корняязыка прикрепляются к подъязычной кости, которая находится в непосредственном контакте с воспалительно-измененными тканями. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной. Клиническая картина абсцесса и флегмоны околоушно-жевательной и подмассетериальной области. Флегмона подмассетериального пространства характеризуется развитием значительно менее выраженного инфильтрата, чем это бывает при флегмоне подчелюстного пространства. Мало выраженная ассимметрия лица объясняется тем, что воспалительный инфильтрат отграничен толщей мощной жевательной мышцы, поэтому признак воспалительного инфильтрата выражен слабо.Открыть больной рот не может, так как в процесс воспаления вовлечена жевательная мышца, глотание остается свободным. Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне подмассетериального пространства отмечаются положительные признаки « причинного» зуба, воспалительной контрактура нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствием затрудненного глотания. При абсцессе подмассетериального пространства больные жалуются на интенсивные боли в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, затрудняющее или исключающее возможность жевания. Выявляется умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боли. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы. В дальнейшем инфекция распространяется на щечную, околоушную и подвисочную области, подкожную жировую клетчатку, околоушно-жевательную область, ветвь нижней челюсти. Клиника абсцесса и флегмоны околоушно-жевательной области. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат, флюктуация. Открывание рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушнойжелезой и жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по линии прикрепления фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти).Клинические признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти. При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое течение заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничивается пределами жевательной мышцы, кожа над ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку. Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характернымклиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность. Оперативные доступы для дренирования гнойного очага при абсцессе и флегмоне поднижнечелюстного и подподбородочного треугольника, околоушно-жевательной и подмассетериальной областей. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах осуществляют в поднижнечелюстной области. Разрез длиной 5-6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Проводят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При значительной инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага осуществляется сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах в подподбородочном пространстве заключается во вскрытии гнойного очага со стороны кожных покровов. Линия выполняемого разреза должна идти от середины подбородочного отдела нижней челюсти к подъязычной кости или параллельно краю нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. К гнойному очагу проникают при помощи кровоостанавливающего зажима. Дренирование раны осуществляют сдвоенным активным трубчатым дренажем. При поверхностном расположении гнойно-воспалительных очагов околоушно-жевательной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных процессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез делают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирование осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промыванием (вакуум-отсосом) содержимого гнойной раны. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах подмассетериального пространства производят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области окаймляющим разрезом длиной 5—6см на 2—2,5 см ниже угла нижней челюсти. Далее рассекают послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, проходят между пучками жевательной мышцы. Топографическая анатомия крыловидно-нижнечелюстного пространства подъязычной и позадичелюстной областей, окологлоточного пространства. Границами крыловидно-нижнечелюстного пространства являются : снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы; сверху - наружная крыловидная мышца; спереди - крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца. Крыловидно- нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисочной и крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может переходить на наружную поверхность ветви нижней челюсти. Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади - соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; сверху - глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена. Границами позадичелюстной области являются: сверху - нижняя стенка наружного слухового прохода; спереди - задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу - нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади - сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри - шиловидный отросток височной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи - околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи. Границами окологлоточного пространства служат: снаружи - медиальная крыловидная мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри - боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди - крылочелюстной шов; сзади -боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство напередний и задний отделы. Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также корнем языка. В.заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует проникновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний. Источники инфицирования. Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, в подъязычной и позадичелюстной областях, окологлоточном пространстве. Основными источниками инфицированияв крыловидно-нижнечелюстном пространстве являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств. Основными источниками инфицирования в подъязычной области считают пораженные патологическим процессом малые и большие коренные зубы нижней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты. Основным путем инфицированияв позадичелюстной области служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной области и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфицирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней челюсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др. Источником поражения в окологлоточном пространствечаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно- воспалительный процесс может возникнуть в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств. Клиническая картина абсцесса и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной и позадичелюстной областей, окологлоточного пространства. Клиника абсцесса и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства.Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывания рта, усиливающаяся боль при глотании, парестезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется. Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства. Боковые движения нижней челюсти в "здоровую" сторону ограничены из-за воспалительной контрактуры наружной крыловидной мышцы. Открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного. Клиника абсцесса и флегмоны подъязычной области. Заболевание развивается остро и характеризуется тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, разговоре, усиливающаяся при движении языком. Для абсцессов и флегмон подъязычной области характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. Открывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в задние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой и покрыт налетом, не увеличен. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отечная, ткани инфильтрированы. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из-за отека надгортанника. При распространении гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется. Клиника абсцесса и флегмоны позадичелюстной области При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, повороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и характер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз. Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и может явиться причиной развития грозных осложнений. Клиника абсцесса и флегмоны окологлотоного пространства. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затрудненным дыханием. Гнойно- воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом |