Документ Microsoft Word. Временное шинирование зубов
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Временное шинирование зубов Временное шинирование позволяет устранить или значительно уменьшить функциональную перегрузку зубов, дает возможность проведения хирургического лечения, повышает эффективность терапевтического лечения. Задачи временного шинирования:
Показания к временному шинированию:
требования к временной шине:
Выбор метода шинирования и конструкции шины зависит от степени поражения тканей периодонта патологическим процессом, от характера и локализации процесса, от характера прикуса, состояния обоих зубных рядов, количества отсутствующих зубов и т.д. Поэтому прежде чем выбрать конструкцию шины следует учитывать:
Виды временных шин
Срок службы временной шины – от одного дня до трех-четырех недель, полупостоянной – от месяца до нескольких лет, постоянной – несколько лет. Временная шина используется для стабилизации зубов в процессе острых воспалительных явлений, при подготовке к хирургическому лечению или после травмы; полупостоянная – для наблюдения за состоянием периодонта после проведенного лечения, при сомнительном прогнозе для одного или группы зубов; постоянная – в период поддерживающей стадии лечения после стабилизации воспалительного процесса в периодонте.
Временная и полупостоянная шина изготавливается только внутриротовым (прямым) способом. Постоянная шина может быть изготовлена как внутриротовым (прямым), так и лабораторным (непрямым) способом. Она служит несколько лет. Временные, полупостоянные и постоянные шины могут быть как съемные, так и несъемные.
Внекоронковая шина мобилизирует зубы без повреждения твердых тканей. Онапоказанапри первой степени подвижности зубов. Положительные свойства внекоронковой шины:
Отрицательные свойства:
Внутрикоронковая шина мобилизирует зубы с повреждением твердых тканей. Ее относят к полупостоянным и постоянным шинам. Рекомендована при второй и третьей степени подвижности зубов. Положительные качества внутрикоронковой шины:
Отрицательные качества:
При изготовлении шины очень важно учитывать стабилизацию определенных групп зубов. Вид стабилизации зависит от распространенности патологического процесса в периодонте. Если процесс очаговый и находится в пределах одной функционально-ориентированной группы зубов, то показана фронтальная либо сагиттальная стабилизация участка зубного ряда. Если процесс выходит за пределы одной функционально-ориентированной группы зубов, то для осуществления надежного шинирования показана фронто-сагиттальная либо парасагиттальная стабилизация. Наконец, если процесс поражает весь зубной ряд, то показана стабилизация зубного ряда по дуге, либо по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. Для временного шинирования чаще используют сагиттальную и фронтальную стабилизацию.
Основные виды иммобилизации зубов. Направление патологической подвижности любого зуба всегда определенно и зависит от расположения его в зубной дуге. Для одних зубов (моляры и премоляры) линии их подвижности лежат почти в параллельных плоскостях, для других (резцы и клыки) - в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Наилучший результат при шинировании достигается, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация зубов называется передней (фронтальной).  Рис. 2. Зубная дуга верхней и нижней челюстей. Стрелки указывают направление патологической подвижности зубов в щечно-губном (небном) направлении Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в передне-заднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, также имеющих одинаковую функцию. Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и передне-заднем направлениях. При непрерывности зубной дуги боковую иммобилизацию можно усилить, включив в шину передние зубы. Шина в этом случае принимает дугообразную форму, отчего ее устойчивость к боковым воздействиям намного увеличивается. Однако с повышением устойчивости возрастают трудности при наложении несъемных шин. Только при строгой параллельности зубов аппарат может быть монолитным, хотя и собранным из различных по конструкции шин. В таком случае применяют шины, состоящие из двух и более звеньев, соединенных между собой кламмерами. Последние располагаются на границе передней и боковой групп зубов. Многозвеньевые шины по своим фиксирующим свойствам уступают сплошным (монолитным) шинирующим аппаратам. Кламмерное соединение, делая шину более устойчивой к боковым усилиям, возникающим при жевании, в то же время не препятствует отдельному звену шины совершать самостоятельные вертикальные экскурсии. Это не исключается даже в том случае, когда сочленение звеньев осуществляется при помощи опорно-удерживающих кламмеров. Лучше в подобных условиях применять круговые съемные шины.  Рис. 3. Виды стабилизации. 1: а — сагиттальная (боковая), б — передняя; 2 — перед небоковая стабилизация из двух шин, в — соединительная коронка; 3 — круговая стабилизация из трех шин; 4 — поперечная; 5 — круговая стабилизация единой шиной
Виды временных шин
Временная лигатурная шина показана:
Ее изготавливают внекоронковым методом из лигатур:
Достоинство лигатурных нитей состоит в том, что они доступны для врача, не требуют больших материальных и временных затрат, отсутствует необходимость препарирования твердых тканей зубов. Шелковая и хлопчатобумажная лигатуры могут использоваться на очень короткий срок. Через несколько дней шелковая нить в полости рта набухает, ослабевает, быстро смещается с экватора на десневой край, провоцируя его воспаление, качество фиксации зубов снижается. Хлопчатобумажная нить под действием ротовой жидкости подвергается сокращению (дает усадку). Более длительно можно использовать леску, бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм, стальную нержавеющую и титановую проволоку диаметром 0,3-0,4 мм. Однако все лигатурные шины затрудняют гигиенический уход за зубами. Чаще лигатурное связывание используют для стабилизации фронтальной группы зубов (рис.1). Этапы работы с лигатурой.
 Рис. 1. Временное лигатурное шинирование а - варианты шинирования; б - вид шинирования на зубах При наличии трем и/или диастемы, в межзубных промежутках делают несколько витков лигатурой с целью придания шине необходимой жесткости и предотвращения смещения зубов (рис. 2).
При плотном расположении зубов в зубном ряду используют иной принцип. Сначала накладывают общую петлю на всю шинируемую группу зубов, затем дополнительно применяют лигатуры в каждом межзубном промежутке (рис. 3). Возможно комбинирование нескольких видов лигатурного связывания.  Рис. 3. Этапы изготовления лигатурной шины при плотном расположении зубов Существует еще один вариант простой конструкции. Ее готовят из алюминиевой проволоки диаметром 3-4 мм, либо ленты шириной 2-3 мм (рис. 4). Отрезок проволоки (ленты) нужной длины изгибают в соответствии с рельефом вестибулярной поверхности шинируемого участка. Затем зубы фиксируют к ней лигатурой.  Рис. 4. Лигатурная шина: а – шина лигатурная временная на зубах; б – каркас временной лигатурной шины
Лигатурная шина, изготавливаемая лабораторным путем, может состоять из штампованных колец, находящихся в области экватора зубов, с припаянными к ним кольцами, в которые проходит лигатура, шинирующая зубы в блок (рис. 5), либо из двух колец с припаянной балкой (рис. 6).
С развитием и внедрением в стоматологическую практику полимерных материалов появилась возможность изготовить полимерную (адгезивную) шину, внекоронковым или внутрикоронковым способом, прямым или непрямым путем. Достоинства шины из полимерного материала:
Показания к использованию полимерных шин:
При выборе полимерных шин так же учитываются экономические аспекты (большие материальные затраты на изготовление постоянных шин). Условия для применения адгезивной шины:
Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, решается в каждом случае индивидуально, необходимо учитывать клиническую картину, данные рентгенографии и ЭОМ, а также объемы планируемого хирургического и ортопедического лечения. Показания к депульпированию зубов, включаемых в шину:
Используя композиционные материалы при изготовлении адгезивной шины необходимо соблюдать последовательность этапов работы:
2.1. Экстракоронковая полимерная шина Обычно такой вид шинирования показан на передних зубах. Композит наносят с оральной (язычной) поверхности зубов в виде ленты в промежуток между зубным бугорком и режущим краем (не доходя до него 2-3 мм). Материал тщательно адаптируют подходящими инструментами так, чтобы он прошел в межзубные промежутки и вышел на вестибулярную поверхность шинируемых зубов. Ширина шины должна быть 2-3мм, а толщина – не более 2мм (рис. 7, 8). Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения. Недостатки:
 Рис. 7. Временная экстракоронковая шина из композита: а – вид шины с вестибулярной стороны, б – вид шины с язычной стороны  Рис. 8. Простая шина из композита, введенного в межзубные промежутки: а – до шинирования, б – в межзубные промежутки введены клинья, в – вид шины с вестибулярной стороны, г – вид шины с оральной стороны При значительной подвижности зубов может потребоваться наложение шины не только с оральной, но и с вестибулярной поверхности. На поликлиническом приеме пока общедоступным полимерным материалом остается «Эвикрол». Учитывая его текучесть, а в связи с этим и трудоемкость изготовления из него шины, заслуживает внимания методика односеансного изготовления экстракоронковой шины с изоляцией десневого края, межзубных промежутков и пришеечной части зубов с помощью специальных восковых форм (Величко Л.С. и соавторы, 1983). Последовательность изготовления шины представлена на рис.9.
промежутки очищают от налета, высушивают. Восковую форму с ранее созданным ложем для материала устанавливают в полости рта в исходном положении (рис. 9г) и имеющееся окно заполняют материалом (типа «Эвикрол»). Затем под давлением устанавливают вторую восковую пластинку (рис. 9д). После полного отверждения воск удаляют и проводят окончательную обработку шины (рис.9е). 2.2. Внутрикоронковая полимерная шина Адгезивная шина из современных материалов (полимеров) может быть изготовлена и внутрикоронковым способом, т.е. с формированием на оральной (язычной), жевательной поверхности зубов углублений (бороздок), которые заполняют композиционным материалом. Такая шина не мешает прикусу, не создает дискомфорта пациенту (ощущение инородного тела в полости рта из-за увеличенного объема зубов), эстетична, не раздражает слизистую десны. Изготовить ее можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами. Этапы изготовления внутрикоронковой шины аналогичны внекоронковой. Разница состоит в том, что на оральной (язычной) поверхности фронтальных зубов алмазным или карбидным бором делают борозду в промежутке между зубным бугорком и режущим краем (не доходя до него 2-3мм), глубиной - не менее 2мм. Недостатки:
Привлекательность периодонтального шинирования с применением современных арматур состоит, прежде всего, в эстетичности конструкции, одномоментности проведения процедуры, относительной технологической простоте манипуляций, полифункциональности использования самих арматур (экстракоронковая и внутрикоронковая шины, восстановление небольших дефектов зубных рядов, внутрикорневый штифт, починка съемных протезов Армированная шина может быть изготовлена внекоронковым и внутрикоронковым методом, прямым и непрямым способом. Эта шина в своем составе имеет арматуру и покрывающий ее полимерный материал. Долгое время в качестве арматуры использовали проволочную лигатуру, металлические или нейлоновые сетки. В дальнейшем в связи с успехами дентального материаловедения были разработаны волокна, способные к органическому соединению с композитом. В качестве арматуры стали применять два вида ленточных материалов, которые в зависимости от химического состава матрицы делятся:
Тончайшие волокна (диаметр 3-5мкм) этих лент сплетены между собой и становятся особо прочными после пропитки их адгезивом или текучим композитом. Арматура на основе органической матрицы представляет собой ленту, состоящую из высокопрочного полиэтиленового волокна. Волокна подвергаются плазменной обработке, что значительно улучшает их пропитывание композитом и ведет к созданию прочного блока (лента+композит). А наличие узлового поперечного плетения в ленте Ribbond позволяет достичь исключительной гибкости, что препятствует образованию трещин в стоматологическом полимере (рис. 10). За счет блокировки волокон на каждом узловом перекрещивании, лента при резке ножницами не расплетается. Такая структура плетения в сочетании с прочными полиэтиленовыми волокнами формирует Ribbond как эффективный «блокиратор микротрещин». Выпускаются Ribbond с обычным и Ribbond TKM с тонким поперечным плетениями шириной 1, 2, 3, 4 и 9 мм.  Рис. 10. структура плетения в ленте Ribbond.
Загрязнение ленты жировой основой с рук, латексных перчаток и др. может привести к нарушению адгезии, поэтому следует строго соблюдать инструкцию по хранению и применению. Ленту необходимо хранить в производственной упаковке до использования. Во время работы требуются дополнительные аксессуары – хлопчатобумажные перчатки и специальные ножницы, поставляемые в комплекте. Арматура на основе неорганической матрицы – стекловолокна – имеет лучшую биосовместимость с тканями человеческого организма, т.к. состоит из биоинертного стекла, а не из пластика. Она не требует специальных условий хранения, легко режется обычными ножницами, хорошо адаптируется ко всем поверхностям зубного ряда. Выпускают ее модификацию в виде полого жгутика, что значительно расширяет сферу применения. Жгутик оптимален для шинирования жевательной группы зубов с использованием техники создания бороздки, для восстановления одиночного дефекта зубного ряда или в качестве альтернативы внутрикорневым штифтам. В зависимости от способа пропитки волокна неорганические арматуры делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в единый монолит (лента+композит) для избежание разволокнения стекловолоконной арматуры в месте будущего разреза требуется нанесение адгезива, с последующей его полимеризацией. Специальных клинических исследований, которые показали бы преимущества армированных лент на органической или неорганической основе пока нет. 3.1. Армированная экстракоронковая шина Показания для изготовления этой шины аналогичны показаниям для использования лигатурной и полимерной шин. Преимущество этой шины состоит в том, что она эстетична, механически прочна, имеет хорошую адгезию к тканям зуба. Отрицательная сторона армированной внекоронковой шин – ее значительный объем, что может привести к нарушению фонетики. У пациентов с экстракоронковыми шинами есть трудности в гигиеническом уходе. возможны трещины и сколы материала в процессе эксплуатации. Этапы изготовления экстракоронковой шины с использованием армированной ленты:
Следует отметить, что адаптация ленты на поверхности зубов является важным этапом в процессе шинирования, и качество выполнения этого этапа во многом определяет срок службы конструкции. Если арматура в каком-то участке останется открытой, она будет довольно хорошо адсорбировать в себя влагу из полости рта, разбухнет и разорвется (особенно это характерно для межзубных промежутков). 3.2. Внутрикоронковая армированная шина Недостатков внекоронковой армированной шины можно избежать изготовлением внутрикоронковой. Кроме того, подвижность зубов II-III степени требует создания дополнительных условий для фиксации конструкции на зубах. Для этого используется технология создания бороздки на язычной (небной) поверхности во фронтальной группе зубов и на жевательной – у премоляров и моляров (рис 12). Внутрикоронковую армированную ленту можно дополнительно укрепить парапульпарными или внутрипульпарными штифтами.
Рис. 12. Этапы работы с армированной лентой Ribbond Композиционные материалы позволяют таким конструкциям сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает их в постоянные. Работа с армированными лентами (Ribbond, Fiber Splint и др.) очень трудоемка. Сами ленты дорогостоящи. При наличии универсальных адгезивов IV, VII поколений возможно использовать проволочную лигатуру с последующим закрытием композиционным материалом (рис. 13). Последовательность этапов подробно описана на стр.24-25. После препарирования борозды под шинируемую конструкцию, рабочую часть проволочной лигатуры обрабатывают хэндибластером, либо протравливают кислотой, промывают водой, высушивают и наносят универсальный адгезив, который полимеризуют согласно инструкции фирмы изготовителя. Наносят композит и, не отверждая, осторожно погружают в него арматуру. Можно использовать композиционный материал с адгезивом для эмали. Тогда, подготовленные к шинированию полости заполняют до эмалево-дентинного соединения поликарбоксилатным цементом или стеклоиономером.  Рис. 13. Армированная внутрикоронковая шина с проволокой. а – отпрепарированные полости в шинируемых зубах, б – на дно полостей уложен адгезив, в – в полости уложена фиксирующая проволока, г – полости закрыты композиционным материалом. В связи с тем, что они хорошо адгезируют к металлу, не дожидаясь затвердевания, в прокладочный материал без давления погружают подготовленную (протравленную) проволочную лигатуру. Далее работают на эмали с адгезивом и композитом согласно инструкции фирмы изготовителя. Когда имеем дело с лакунарной деструкцией, скученностью зубов, то можно накладывать лигатуру в один или два фрагмента (рис.14). Хороший эффект дает дополнительная фиксация проволочной шины к твердым тканям зубов с помощью парапульпарных штифтов. Имеется даже специально изготовленный набор «Splint-lock system», включающий в себя плетеную проволочную шину с отверстиями для парапульпарных штифтов, набор штифтов и необходимый для их установки инструментарий. Шина на жевательные зубы. На жевательных зубах аналогично изготавливают балочные, фрагментальные шины (рис.15).
Шина на депульпированные передние зубы. В том случае, когда зубы депульпированы или подлежат по клиническим показаниям депульпированию, можно использовать внутриканальную П-образную шину (рис. 16), либо цельную, гнутую, петлевую проволочную шину (рис. 17). Эти шины трудоемки в исполнении, требуют точной подгонки.
При необходимости депульпировать один зуб используют Г-образную шину (рис. 18, 19).
Широко используют и сочетанные варианты шин. В стоматологической литературе опубликован ряд работ А.Н. Ряховского, предложившего и обосновавшего новую систему ортопедических протезов с использованием вантовых систем. Основой вантовых систем является высокопрочная нить, которая в натянутом состоянии соединяет между собой зубы. Нить располагается в бороздках, искусственно созданных по периметру шинируемых зубов. По представлению автора, такая комбинированная конструкция блокирует горизонтальные и вертикальные жевательные силы. В настоящее время ведутся экспериментальные работы по субгингивальному временному шинированию (Литвинов и др.) с использованием углеродсодержащих нитей. Эти нити используются в медицине для фиксации клапанов сердца и сердечно-сосудистого аппарата крупных сосудов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
