|
|
Метода. Вроджена клишоногість Закутіна О В 6 гр. Вроджена клишоногість Підготувала
Вроджена клишоногість Підготувала Студентка 6 курсу 6 групи 1 мед факультету Закутіна Ольга Вікторівна Вроджена клишоногість - Це вроджена аномалія розвитку кінцівки, при якому зміна зовнішньої форми стопи є проявом кісткової, суглобової, м'якотканної, нервової та судинної системи нижньої кінцівки.
- Що супроводжується змінами на рівні гомілковостопного, Шопарова (між п’ятковою та кубоподібною кістками) та Лісфранкова (передплюсно плюснові суглоби) суглобів, що призводить до виражених функціональних порушень нижньої кінцівки та всього опорно-рухового апарату
Дана деформація займає одне з перших місць серед вроджених вад розвитку опорно-рухового апарату і за даними різних авторів становить до 40% деформації нижніх кінцівок. Частота даного захворювання коливається в межах 1-2 випадків на 1000 новонароджених, причому у хлопчиків виявляється у 2 рази частіше, ніж у дівчаток. В 30 - 50 % випадків має місце двосторонне ураження . Епідеміологія Теорії виникнення - Механічна - походження деформації стопи обумовлено підвищеним тиском на неї стінок матки (при її вузькості, маловодді, наявності пухлин), тазове передлежання плода;
- Генетична - клишоногість у немовлят обумовлена спадковістю (якщо в сім'ї є родичі з клишоногою, то великий шанс народження дитини з даною патологією);
- Нейром'язова - клишоногість у новонароджених пояснюється патологіями у розвитку плода (неправильне замикання медулярної трубки);
- Міогенна - відставання у розвитку перонеальної групи м'язів або недостатній розвиток задньовнутрішньої групи м'язів гомілки.
- Численні дослідження останніх років показали, що в основі вродженої клишоногості лежить диспластичний процес сполучної тканини з переважним ураженням стопи та гомілки, який може бути обумовлений різними факторами. Стопа плода, що нормально розвивається, стає клишоногою приблизно на третьому місяці внутрішньоутробного розвитку. Основним фактором, що безпосередньо призводить до деформації стопи, вважається фіброз тканин, під яким розуміють патологічне розростання сполучної тканини. Так, у тканинах по задньому та внутрішньому відділам стоп з клишоногою визначаються анатомічне укорочення м'язів та фіброзні зміни в м'язовій тканині, фасціях, зв'язках, сухожиллях та сухожильних піхвах.
- Косолапість може бути асоційована з артрогрипозом, спинномозковими грижами, діастрофічною дисплазією, синдромом множинних амніотичних перетяжок, уродженою наведеною стопою, вадами переднього відділу стопи (адактилією, синдактилією, полідактилією).
Класифікація вродженої клишоногості Типова (80 відсотків випадків) - Легкого ступеня
- Середнього ступеня
- Важкого ступеня
Нетипова (20 відсотків випадків) - Розвивається на фоні артрогрипоза
- Типова вроджена клишоногість або вроджена еквіно-аддуктор-варусна деформація стопи
- являє собою еквінус (стопа вигнута в підошовному напрямку, п'ята зміщена догори), варус (п'ята вивернута досередини), аддукцію (передній відділ стопи відведено), супинацію ( внутрішній край стопи розгорнутий догори).
Приведення переднього відділу
Супінація
Еквінус
- Атипова клишоногість – форма вродженої клишоногості, що відрізняється від типової форми наявністю яскраво виражених ознак: глибока поперечна складка на підошві; стопи короткі та пухкі; всі кістки плюсни помітно зігнуті підошовно, викликаючи ригідний кавус.
Типова вроджена клишоногість
Легкий ступінь деформації - вдається одномоментно коригувати всі компоненти деформації (еквінус, супінацію та приведення) і вивести стопу до середнього становища. Еквінусна деформація та супінація стопи не перевищують 10–15°.
М'якоткана, або зв'язкові форми - вдається коригувати всі компоненти клишоногості: супінацію та приведення переднього відділу стопи та значною мірою еквінусне положення, проте деформація залишається вираженою та ригідною. Еквінусне положення та супинація стопи становлять від 15 до 30 °.
Тяжка, або кісткова - деформація стійка, вдається частково коригувати її та покращити форму стопи, але зміни з боку кістково-суглобового апарату залишаються не усуненими. У хворих з тяжким ступенем клишоногості супінаційне положення стопи та еквінус перевищують 30-35 ° і більше.
Клініка Навантаження зовнішнього краю стопи при неспроможності малогомілкових м'язів швидко веде до прогресування супінації, причому упиратися в ґрунт починає тильна поверхня стопи, тонка шкіра якої не пристосована до такого навантаження, внаслідок чого тут розвивається сильна омозолілість шкіри з підлеглими слизовими сумками. Діагностика - В останні роки з метою об'єктивнішої оцінки деформації, вивчення положення кісток стопи, як у спокої, так і при навантаженні застосовуються різні методи визначення кутових величин.
- Аналізуються кути між великогомілкової та п'яткової (N=75 80°), великогомілкової та таранної кістками (N=90 100°) між таранною та п'ятковою у переднезадній та бічній проекції (N=20 40°), а також кут приведення, що утворюється від перехрещування осей п'яткової та першої плюсневої кісток (N=145 150°) та ін. кутові значення.
Найбільш затребувана нині оцінка ступеня тяжкості деформації за шкалою Pirani та за шкалою Dimeglio. - Оцінка за шкалою Pirani ґрунтується на аналізі 6 клінічних ознак у положенні максимальної корекції стопи. Кожна ознака оцінюється в балах: 0, 0,5 або 1, залежно від ступеня вираженості. Основною перевагою шкали є її наочність, що спрощує та уніфікує оцінку деформації стоп.
- 1. оцінка викривлення зовнішнього краю стопи;
- 2. оцінка медіальної складки;
- 3. оцінка резистентності таранно-човноподібного зміщення;
- 4. Оцінка задньої (надп'яткової) складки;
- 5. оцінка положення п'яткової кістки;
В основі шкали Dimeglio лежить аналіз чотирьох ознак: еквінуса стопи, варусу п'яти, внутрішньої ротації стопи щодо передньої поверхні колінного суглоба, приведення переднього відділу стопи. Ці ознаки характеризують положення можливої корекції стопи у різних площинах та оцінюються у балах. Також враховуються додаткові ознаки: глибока задня надп'яткова складка, глибока поперечна підошвенна складка, значно виражений кавус стопи, значна атрофія м'язів. Принципи лікування клишоногості
• 1. Лікування має бути розпочато якомога раніше, тобто в періоді новонародженості.
• 2. Корекція деформації повинна починатися з консервативних заходів.
• 3. Тактика та методи лікування визначаються залежно від форми деформації та індивідуальних особливостей хворого та являють собою єдине поєднання, що взаємодоповнює оперативних та консервативних методів.
• 4. Нормальна опороспроможність кінцівки має бути відновлено до початку ходьби дитини (тобто до віку 10—12 міс).
• 5. Відновлення функції стопи має починатися паралельно з корекцією форми стопи, тобто з народження дитини.
• 6. Безперервне спостереження та лікування вродженої клишоногості має проводитися до закінчення зростання стопи дитини.
Консервативне лікування Коригуюча гімнастика - проводять без особливих зусиль, щоб дитина не відчувала біль. Вона продовжується протягом 3-5 хв з перервами для погладжування та масування стопи та гомілки і повторюється 3 - 4 рази на день. Стопу після гімнастики у досягнутому коригованому положенні фіксують м’яким бинтом (по Фінку — Еттінгену). Включає накладання етапних гіпсових пов'язок при поступовій мануальній корекції наявної деформації. Редресація має бути спрямована на усунення основних компонентів деформації: адукції, супінації та підошовної флексії (еквінуса) у порядку проведеного перерахування. - Перший етап «накочуємо» човноподібну кістку на головку тарана (відведення переднього відділу).
- Другий етап при отриманні правильних співвідношень на рівні Шопарова суглоба, ротацію стопи з метою виведення під навантаження тильної поверхні тіла таранної кістки, яка при клишоногості розгорнута назовні.
- Третій етап розтягування гомілковостопного суглоба з метою звільнення вільного простору для вправлення таранної кістки у вилку гомілковостопного суглоба у правильному положенні.
- Усунення кожного з компонентів деформації при зміні пов'язки гіпсу один раз на тиждень, виконується не більше ніж на 5-7 °.
- Гіпсова пов'язка накладається в зігнутому положенні під кутом 100-110 ° колінного суглоба практично до пахвинної складки. Така міра необхідна, по-перше, для зменшення ретракції Ахіллова сухожилля, а по-друге, для попередження вислизання кінцівки з гіпсової пов'язки та корекції торсійного положення кісток гомілки.
- Етапні гіпсові пов'язки проводяться до повного виправлення деформації плюс ще 1 місяць для фіксації отриманої корекції. Далі дитина переводиться в задній гіпсовий лонгет у положення гіперкорекції стопи, і їй призначаються такі процедури: - масаж розгиначів стопи та малогомілкових м'язів; – теплові процедури на гомілковостопний суглоб (парафін, озокерит, грязьові аплікації); - розробка рухів у гомілковостопному суглобі продовження маніпуляцій на відведення переднього відділу, пронацію та тильне згинання, плавання.
Хірургічне лікування
Вирізняється кілька вікових періодів, у яких застосовуються різні способи лікування.
Перший віковий період від народження до 1 року,
другий від 1 року до 3 років,
третій від 3 до 12 років,
четвертий від 12 років і старше.
Перший віковий період - Застосовуються в основному консервативні методи лікування із застосуванням ЛФК, масажу, редресації з етапним гіпсуванням. На сьогодні принципи раннього оперативного лікування у хворих з клишоногою, починаючи з 5-6-місячного віку визнані та підтримуються більшістю ортопедів. Вважається виправданою рання хірургічна корекція клишоногості, якщо при проведенні консервативного лікування та виконання етапних гіпсових пов'язок протягом 2–3 місяців не отримано належного ефекту та залишаються не усуненими еквінусна деформація та супінація стопи.
Другий віковий період - Для корекції клишоногості у дітей другого вікового періоду (1–3 роки) проводиться оперативне втручання на сухожильно-зв'язковому та капсулярному апараті стопи та гомілковостопного суглоба за методикою Т.С. Зачепина. Виробляється З-подібне подовження сухожиль передньої та задньої великогомілкових м'язів, загального згинача пальців та згинача першого пальця, розсічення капсулярно-зв'язувального апарату по задній та внутрішній поверхні на рівні гомілковостопного, підтаранного, Шопарова та Лісфранкова суглобів. Проводиться тенотомія сухожилля м'яза, що відводить I палець і, за показаннями, розтин підошовного апоневрозу. Фіксація кінцівки після операції здійснюється гіпсовою пов'язкою до середньої третини стегна в положенні згинання в колінному суглобі до кута 110-120 °, з положенням стопи максимально допустимої корекції.
Третій віковий період - При важких ступенях клишоногості, а також у хворих з обтяженими формами клишоногості при артрогрипозі, діастрофічної дисплазії та ін. . Це дозволяє в післяопераційному періоді шляхом поступової дистракції вивести стопу в положення гіперкорекції, вправити таранну кістку у вилку гомілковостопного суглоба та забезпечити декомпресію таранної кістки, дотримуючись при цьому заходів профілактики асептичного некрозу блоку таранної кістки. При корекції клишоногості апаратом дистракція проводиться по 1,0 мм на добу та передбачає усунення еквінусного, варусного та супінаційного положення стопи. Тривалість фіксації апаратом становить близько 1,5-2 місяців, потім, після зняття апарату, ще протягом 3 місяців гіпсовою пов'язкою, в якій хворі ходять, навантажуючи оперовану ногу.
Четвертий віковий період - У хворих на четверту вікову групу (з 12 років і старше), з важкими ступенями еквіно-каво-варусної деформації стоп, що супроводжується вираженими змінами з боку кістково-суглобового апарату, показано 2-етапне оперативне лікування. Першим етапом виконується втручання на сухожильно-зв'язувальному апараті, аналогічно операції Штурма Зацепіна, з фіксацією дистракційно-компресійним апаратом та виведенням стопи у положення максимально можливої корекції. Цей етап втручання дозволяє виключити велику резекцію кісток стопи і цим уникнути вираженого укорочення стопи. Другим етапом, при знятті апарату виробляється артродез підтаранного, п'ятково-кубоподібного та тараннолодьоподібного суглобів. Після операції фіксація стопи здійснюється спицями Кіршнера та гіпсовою пов'язкою протягом 3–4 місяців.
Профілактика клишоногості - Профілактики вродженої клишоногості, яка дасть гарантований результат, не існує. Особливо це стосується дітей, у чиїх сім’ях є генетична схильність до захворювання. Проте для зниження ризику виникнення дефекту майбутня мама повинна виконувати низку нескладних правил:
- стежити за своїм здоров’ям, і за найменших ознак інфекції звертатися по допомогу до лікаря;
- добре харчуватися, щоб отримувати всі необхідні вітаміни та мінерали;
- уникати стресів.
- Після народження малюка потрібно стежити за положенням ніг. Особливо добре помітні зміни під час сну, коли дитина максимально розслаблена. Щоб запобігти ортопедичним хворобам стоп у дітей часто використовують ортопедичні килимки та якісне взуття з твердим задником. Дуже важливими факторами залишаються здоровий спосіб життя і правильне харчування. Після консультації з педіатром можна додати в раціон вітамін Д.
|
|
|
Скачать 1.24 Mb.