анемії кузьмічова. Вроджені та набуті апластичні анемії. Діагностичні критерії та сучасні підходи до лікування
 Скачать 30.29 Kb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Кафедра внутрішньої хвороб-1 та стимуляційної медицини Завідувач кафедри: професор, доктор медичних наук Кисельов С.М. Викладач: асистент Сапронова Ж.Е. Реферат на тему: «Вроджені та набуті апластичні анемії. Діагностичні критерії та сучасні підходи до лікування» Підготувала: студентка 1 групи 4 курсу І медичного факультету Кузьмічова Катерина Андріївна Запоріжжя 2021 Апластична анемія – це захворювання яке характеризується різким пригніченням кістково-мозкового кровотворення, гальмуванням процесів проліферації та диференціювання клітинних елементів з розвитком вираженої панцитопенії у периферичній крові. Апластична анемія поділяється на вроджені (анемії Фанконі, Естерна-Дамешека, Даємонда-Блекфена) та набуті, пов’язані з дією різноманітних пошкоджувальних факторів (іонізуюча радіація, лікарські препарати, такі як сульфаніламіди, антибіотики, проти судомні, антитиреоїдні, протитуберкульозні, протидіабетичні, НПЗП), хімічних сполук (бензоли, пестициди тощо), вірусів (ВЕБ, ЦМВ, вірус герпесу, ВІЛ та ін.). Вроджені форми розвиваються в результаті дефектів репарації ДНК (анемія Фанконі – АФ), аномальної фізіології теломер (вроджений дискератоз – ВДК) або аномалій біогенезу рибосом (синдром Швахмана-Даймонда). Причиною набутих форм АА вважають аутоімунну атаку, спрямовану на гемопоетичні клітини-попередники. Цією атакою керують цитотоксичні Т-лімфоцити, які викликають апоптоз гемопоетичних стовбурових клітин з подальшим розвитком недостатності кровотворення. Утім дотепер не з’ясовано, на які саме антигени націлені Т-лімфоцити. Апластична анемія визначається як клінічний синдром, що характеризується панцитопенією з гіпоклітинним кістковим мозком за відсутності його патологічної інфільтрації або збільшення кількості ретикуліну. Прояви захворювання безпосередньо пов’язані з тяжкістю й етіологією цитопенії – дефіциту всіх трьох типів клітин крові: еритроцитів (анемія), лейкоцитів (лейкопенія) і тромбоцитів (тромбоцитопенія). Конституційна апластична анемія Фанконі – це аутосомно-рецесивне захворювання, яке характеризується вродженими соматичними аномаліями та прогресуючою недостатністю кісткового мозку. Виявляється у віці 4-10 років. Клінічно характерні затримка внутрішньоутробного розвитку, зниження маси тіла (≤2500г) і довжини тіла 45-48см при народженні, в подальшому відставання в физичному розвитку зберігається. Кістковий вік відстає на 2-5 років від паспортного. Найбільш типові для хворих вроджені аномалії розвитку: мікроцефалія, мікрофтальмія, косоокість, епікант, гіпертелоризм, аплазія або гіпоплазія великого пальця кисті і I метакарпальної кістки, відсутність променевої кістки, променеволіктьовий сіностоз, косорукість, синдактилія, гіпоплазія кульшових суглобів, аномалії розвитку ребер, вроджені вади серця, вроджені аномалії сечових шляхів і нирок, зниження слуху. Біля 10-33% пацієнтів не мають вроджених вад розвитку. Відмічається бронзовокоричнева пігментація шкіри (за рахунок відкладання меланіну в клітинах базального шару епідермісу), дифузна, підсилена в місцях природніх складок, і плями «кави з молоком». Часто спостерігаються трофічні порушення шкіри, нігтів, зубів. Часто «простудні» захворювання. У деяких хворих мають місце зміни ЦНС у вигляді замкнутості, «психічної інфантильності», рідше дебільності. Батьки скаржаться на блідість дитини з народження, постійно знижений апетит, пізніше діти відмічають головний біль, слабкість, зниження толерантності до фізичних навантажень. Печінка і селезінка не збільшені. Поява гематологічних змін частіше всього реєструються в віці 4-12 років, у хлопчиків поява гематологічних змін зазвичай реєструється раніше, ніж у дівчаток. Середній вік дебюту панцитопенії у хлопчиків складає 7,9 років (від 0 до 32 років), у дівчаток – 9 років (0-48 років). Нерідко першим появом є геморагічний синдром, обумовлений тромбоцитопенією, у вигляді спонтанних екхімозів і петехій, періодичних носових кровотеч, потім приєднується прогресуюча анемія і лейкопенія. Захворювання може початись ізольованою лейкопенією або анемією або одночасно анемією і тромбоцитопенією. В периферійній крові відмічається панцитопенія. Анемія нормохромна, характерний анізоцитоз з тенденцією до макроцитозу, помірний пойкилоцитоз. Ретикулоцити нижче 2-2,5‰, по мірі прогресування захворювання виникає арегенерація. Спостерігаються стійкі лейкопенія і тромбоцитопенія, які досягають найбільшої вираженості в термінальному періоді (гранулоцити до 0,1 х 109/л, тромбоцити – одиничні в мазку). ШОЕ, як правило, збільшена. При анемії Фанконі має місце стрес-еритропоез, який характеризується макроцитозом, високим рівнем HbF, високим рівнем еритропоетину в сироватці і наявністю i-антигену. Анемія Естрена-Дамешека характеризується загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку. Успадковується аутосомно-рецессивно. Захворювання зустрічається вкрай рідко, гематологічні порушення відмічаються в ранньому дитячому віці. Прогноз несприятливий. Анемія Блекфена-Даймонда – аутосомно-рецесивне захворювання, виявляється в перший рік життя. Діти, як правило, народжуються доношеними з нормальною масою тіла і довжиною, психомоторний розвиток нормальний. Блідість шкіри і слизових відмічається з перших днів життя, але явні клінічні ознаки гіпоксії – в’ялість або збудження, неспокій, сонливість, відмова від їжі, диспепсичні явища – з’являються при зниженні Hb до 60-30г/л. Вроджені вади розвитку зустрічаються рідше (25% випадків), ніж при анемії Фанконі. Деякі хворі мають характерні фенотипові особливості: волосся типу паклі, курносий ніс, велика верхня губа, гіпертелоризм. По мірі прогресування захворювання шкіра набуває восковидного, а до 5-6 років, в зв’язку з розвитком гемосидерозу – сіруватого відтінку, особливо в ділянці шийних, аксілярних, пахових складок, статевих органів. Геморагічний синдром відсутній. Спостерігається гепатомегалія, спленомегалія, в динаміці захворювання селезінка скорочується, а печінка прогрессивно збільшується. Кістковий вік відстає від паспортного на 4-5 років, темпи окостеніння змінені. Зміна молочних зубів запізнюється, часто карієс. Гемограма: нормохромна макроцитарна гіпо- або арегенераторна анемія (ретикулоцити 0-1‰), як правило, важкого ступеня. Число лейкоцитів і тромбоцитів залишається на нормальному рівні; інколи відмічається тенденція до тромбоцитозу. При тривалому перебізі захворювання можуть развиватись помірні тромбоцитопенія і нейтропенія. Біохімічно відмічається високий рівень активності еритроцитарної аденозиндезамінази; рівень фетального Hb нормальний або помірно підвищений; підвищений вміст і-антигену в еритроцитах; підвищений вміст еритропоетину в сироватці. Мієлограма: кістковий мозок гіпоклітинний. Еритроїдний росток різко звужений; діагностичним критерієм є відсутність або мала кількість еритробластів (менше 5% ядровмісних клітин) в кістковому мозку. Мієлоїдний і мегакаріоцитарний ростки не змінені. Анемія Блекфена-Даймонда перебігає хронічно, ≈80% хворих отримують ремісію при використанні кортикостероїдів; у ≈20% хворих описана спонтанна ремісія. «Постійна гіпоксія, порушення утилізації заліза, необхідність по життєвим показам трансфузії еритроцитарної маси невпинно ведуть до гемосидерозу, який в подальшому є «вбивцею» хворої дитини» Загальний аналіз крові при апластичній анемії включає в себе показники: нормохромна нормоцитарна, але частіше макроцитарна анемія (Hb 25 – 80 г/л); зниження кількості еритроцитів (0,7-2,5 Т/л); анізоцитоз, пойкілоцитоз; лейкопенія (0,55 – 2,5 Г/л) з абсолютною нейтропенією та відносним лімфоцитозом; тромбоцитопенія ((Tr менше 100 Г/л, часто менше 50 Г/л); ретикулоцитопенія (0,3-0,9%), прискорення ШОЕ внаслідок анемії. Аспіраційна біопсія кісткового мозку є обов’язковою. На відміну від пацієнтів старшої вікової групи в підлітків (так само як і в дітей) цю процедуру рекомендовано проводити під седацією. За наявності гіпоклітинності кісткового мозку визначають тяжкість АА. Природний перебіг тяжкої АА передбачає прогресування цитопенії з мінімальною вірогідністю спонтанної ремісії. Клінічний прогноз залежить від тяжкості на момент встановлення діагнозу, отже, найгірший він у разі дуже тяжкої АА. Помірна АА може зникати спонтанно і не потребувати лікування. Цитогенетичні дослідження, зокрема флюоресцентна гібридизація in situ, показані всім пацієнтам з тяжкою АА незалежно від віку. Гіпоклітинну мієлодисплазію, яку часто важко відрізнити від тяжкої АА, допомагають діагностувати хромосомні дослідження. Клінічна (тобто така, що супроводжується гемолізом) пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) у молодих пацієнтів зустрічається рідко, але такі випадки можливі. Крім того, наявність клону ПНГ може свідчити про набуту АА і більшу чутливість до імуносупресивної терапії (ІСТ). Визначення ламкості хромосом є практично завжди необхідним для виключення АФ, тому що пацієнти з цією анемією можуть не мати будь-яких явних фізикальних ознак захворювання. Такі хворі майже не чутливі до ІСТ, можуть відповідати на андрогени і потребують менш інтенсивних кондиціонуючих режимів перед трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК). У пацієнтів із сімейним анамнезом (легеневий фіброз, раннє посивіння, хвороба печінки) або фізикальними ознаками (дистрофія нігтів, лейкоплакія слизових оболонок), що вказують на ВДК, доцільним є визначення довжини теломер і генних мутацій, оскільки такі хворі також відповідають на андрогени та є дуже чутливими до мієлоаблятивних кондиціонуючих режимів. Підлітки і дорослі віком до 30 років з тяжкою АА, що мають HLA-ідентичного брата або сестру, повинні отримувати ТГСК, адже ця процедура може повністю вилікувати хворобу. Останніми роками покращились результати ТГСК із застосуванням донорів – не родичів. Предикторами виживаності після ТГСК є HLA-ідентичний донор, вік реципієнта <16 років, рання ТГСК (час від встановлення діагнозу до трансплантації <83 днів) і кондиціонуючий режим без опромінення. Перевагами ТГСК порівняно з ІСТ є значне зниження вірогідності рецидиву та відсутність ризику віддалених клональних розладів, зокрема мієлодиспластичного синдрому й ПНГ. П’ятирічна виживаність є кращою при трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин кісткового мозку порівняно з клітинами периферичної крові. Ще однією високоефективною терапією в разі тяжкої АА є ІСТ антитимоцитарним глобуліном і циклоспорином (АТГ/ЦС). Частота гемопоетичної відповіді на цей режим становить 60-70%, 5-річна виживаність – 60-85%. Проте в 40% пацієнтів відбувається рецидив, що з огляду на очікувану тривалість життя є значною проблемою в цій віковій групі. Частота злоякісних новоутворень є майже в 10 разів вищою в разі ІСТ. Додавання до АЦТ/ЦС інших імуносупресивних препаратів, зокрема мофетилу мікофенолату, такролімусу чи алемтузумабу, не покращує клінічних результатів. Є повідомлення про успішне застосування високодозової терапії циклофосфамідом, проте цей режим є доволі токсичним. Важливою складовою ведення пацієнтів з АА є підтримувальна терапія. З огляду на частоту флеботомії, гемотрансфузій та призначення лікарських препаратів усім хворим на АА рекомендовано встановлення центрального венозного катетера, тип якого необхідно обговорити з пацієнтом. Основною причиною смерті пацієнтів з АА є бактеріальні та грибкові інфекції, тож їх необхідно своєчасно діагностувати й лікувати. Дослідження свідчать про підвищений ризик інфекції грибами Aspergillus у пацієнтів, які курять. Стандартизованих протоколів антибіотикотерапії при АА немає. Рекомендовано проактивне призначення антибіотиків, противірусних і протигрибкових засобів, при цьому за можливості слід утримуватись від застосування препаратів, що пригнічують кістковий мозок. Повторювальні гемотрансфузії можуть призвести до перевантаження залізом із потенційно незворотним ураженням печінки, серця та ендокринних органів. Для попередження цього ускладнення використовують більш низькі цільові рівні гемоглобіну та призначають комплексоутворювальні препарати, найчастіше дефероксамін при сироваткових рівнях феритину >1000-2000 мкг/л. Для корекції цитопенії та профілактики ускладнень у пацієнтів з АА можуть використовуватись гемопоетичні фактори росту. Рекомбінантний тромбопоетин (рТПО) специфічно стимулює проліферацію і диференціацію мегакаріоцитів, сприяє утворенню і вивільненню тромбоцитів, а також відновленню загального вмісту лейкоцитів. Терапія із застосуванням рТПО зазвичай рекомендована пацієнтам з рівнем тромбоцитів <50×109/л або у випадках, коли необхідно збільшити кількість тромбоцитів (приміром, перед хірургічним втручанням). Список літератури https://health-ua.com/article/31252-aplastichna-anemya-v-pdltkv--doroslih-molodogo-vku Внутрішня медицина: Посібник. - Ч. І Гастроентерологія. Пульмонологія. Гематологія / За редакцією професора М.А.Станіславчука. - Вінниця: ООО «Вінницька міська друкарня», 2016. - 316 с. Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2013. – 264 с. |