Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии. Всероссийское общество неврологов клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Раздел 4. Проведение тромболитической терапии Протокол ведения системного тромболизиса предполагает строгую оценку показаний и противопоказаний, соблюдение временного интервала для введения препарата (начало не 13 позднее 4,5 часов после появления первых симптомов), соответствие параметров центральной гемодинамики пациента безопасному уровню (менее 185 и 110 мм рт.ст.) на момент начала терапии. Для обеспечения процедуры системного тромболизиса необходима постановка кубитального периферического венозного катетера. Внутривенное введение фибринолитика проводится в условиях отделения (блока) реанимации и интенсивной терапии, где обеспечивается постоянный мониторинг параметров системной гемодинамики (АД, ЧСС), функции дыхания, сатурации кислородом периферической крови, температуры тела, баланса жидкостей и т.д.. С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости. 4.1. Дозирование и введение препарата Дозирование препарата (алтеплазы) проводится индивидуально для каждого пациента с учетом массы тела больного, не превышая максимально допустимой дозы – 90 мг. Для быстрого расчета дозы рекомендуем использовать таблицу (приложение 5). – 10% дозы вводится шприцем внутривенно в течение одной минуты (болюсно); – основная доза препарата (90% дозы) вводится медленно (при помощи шприцевого дозатора / инфузомата); – в период инфузии основной дозы допускается останавливать и вновь продолжать введение алтеплазы, однако общая продолжительность введения препарата не может превышать одного часа после введения болюсной части (10% дозы); – на протяжении всего введения препарата и в течение ближайших 24 часов осуществляется наблюдение за состоянием пациента, возможными побочными явлениями и осложнениями; – не допускается применение антиагрегантных и антикоагулянтных средств в ближайшие 24 часа после проведения системного тромболизиса. 4.2. Ведение больных во время и после проведения тромболитической терапии Основной метод объективного контроля за безопасностью проведения ТЛТ – повторная КТ (высокопольная МРТ), которая должна быть выполнена всем пациентам, получившим тромболитик, через 24 часа после процедуры или ранее в случае развития клинических признаков ухудшения состояния. 14 Во время процедуры тромболитической терапии и по ее завершении в течение суток необходимо контролировать динамику неврологического статуса. Кратность оценки неврологического статуса по шкале инсульта NIH: - во время введения тромболитика (1 час) – каждые 15 минут; - в последующие 6 часов – каждые 30 минут; - до окончания суток (24 часа) после начала процедуры – каждые 60 минут. Предметом контроля являются признаки кровотечения внечерепной локализации: - из поврежденных кожных покровов (в т.ч. после иньекций); - из мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта (кровь в кале, моче, рвотных массах, по зонду и т.п.); - нарастание скрытых гематом, полученных при падении на догоспитальном этапе. Внезапное ухудшение состояния пациента, возникновение выраженной головной боли, тошноты или рвоты, психомоторного возбуждения могут являться признаками развивающегося осложнения. Косвенным признаком церебральных геморрагических осложнений является значимое ухудшение неврологического статуса пациента (увеличение суммарного балла по шкале инсульта NIH более чем на 4 балла) во время или после инфузии алтеплазы и/или появление менингеального синдрома (ригидность задних мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева, симптомы Кернига, Брудзинского, Мондонези, Менделя и другие). В качестве осложнения рассматривается анафилактическая реакция, одним из маркеров которой может быть артериальная гипотензия. При угрозе возникновения опасного для жизни кровотечения, признаков внутричерепных кровоизлияний, анафилаксии тромболитическую терапию следует прекратить! До проведения процедуры ТЛТ и в течение суток после нее не следует выполнять внутримышечных инъекций. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещена в течение суток после ТЛТ. Пациент должен соблюдать постельный режим в течение 24 часов. Если пациент нуждается в проведении инвазивных манипуляций (установка назогастрального зонда, мочевого катетера, катетеризация периферической вены), необходимо данные манипуляции провести до начала введения препарата или через 1 час после прекращения введения алтеплазы. Манипуляции рекомендуем проводить с осторожностью наиболее опытным сотрудником для уменьшения риска травматизации и кровотечений. 15 4.3 Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии Повышение АД во время процедуры ТЛТ или после нее значительно увеличивает риск развития геморрагической трансформации очага ишемического поражения мозга. При проведении тромболизиса и после завершения такового в течение суток необходимо тщательно контролировать динамику артериального давления. Перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст. Кратность оценки АД при тромболизисе: - в течение 2 часов от начала терапии – каждые 15 минут (при необходимости – чаще); - в последующие 6 часов – каждые 30 минут; - до окончания суток (24 часа) после начала процедуры – каждые 60 минут. При выявлении высоких цифр АД до процедуры ТЛТ, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня. При повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ. Отсутствие управляемого и быстрого гипотензивного эффекта ограничивает использование пероральных и сублингвальных лекарственных форм для коррекции артериальной гипертензии. В этих случаях следует использовать формы для внутривенного введения (приложение 3). С этой целью возможно применение следующих препаратов: – ингибиторы ангиотензипревращающего фермента — эналаприлат, однако одновременное применение ингибиторов ангиотензипревращающего фермента с альтеплазой увеличивает риск развития ангионевротических отеков (анафилаксии); – нитраты — изосорбит динитрат, нитроглицерин, однако частым побочным действием нитратов является развитие выраженной головной боли, которая может маскировать развитие внутричерепного кровоизлияния; – ганглиоблокаторы — азаметония бромид; – α-адреноблокаторы — урапидил, проксодолол; – блокаторы кальциевых каналов — нимодипин. Раздел 5. Сопутствующая терапия При оказании помощи пациентам – кандидатам для тромболитической терапии, особенно на догоспитальном этапе, в целях снижения риска внутримышечных кровоизлияний после применения тромболитика рекомендуется использовать 16 неинъекционные лекарственные формы. Порядок оказания помощи предполагает выполнение больным с инсультом мероприятий базисной терапии, включающей поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления, профилактику повышения внутричерепного давления и в период выполнения ТЛТ. Непременными условиями успешного ведения больных с инсультом являются: возвышенное положение головы (≥30 о ), достаточная свобода движения диафрагмы, оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм), достаточная оксигенация крови (по показателю SpO 2 95-99%), нормоволемия и оптимальные реологические параметры, устранение болевых ощущений, нормализация температуры тела (менее 37,5 0 ), нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л. 5.1 Запрещенные и нерекомендуемые препараты Больные, получавшие антиагреганты до тромболизиса, имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений, однако их прием до инсульта не является противопоказанием для выполнения ТЛТ. При проведении процедуры системного тромболизиса, в целях повышения надежности контроля за побочными эффектами препарата, не следует одновременно вводить другие препараты. После проведения системного тромболизиса антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, варфарин, НОАК) и/или антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол) должны быть назначены не ранее чем через 24 часа после начала проведения ТЛТ. Назначение их в более ранние сроки связано с высокой частотой геморрагических осложнений. Условием безопасного назначения антикоагулянтов или антиагрегантов, через 24 часа является выполнение КТ (высокопольной МРТ) и исключение внутричерепных кровоизлияний и гематом. Назначение препаратов, резко форсирующих диурез (фуросемид), недопустимо, вследствие выраженного перераспределения жидкости за пределы сосудистого русла, что приводит к обезвоживанию и гемоконцентрации и усугублению ишемии мозга. 17 Следует воздержаться от использования препаратов с яркими сосудорасширяющими свойствами, т.к. высока вероятность возникновения феномена обкрадывания в пораженном бассейне мозгового кровоснабжения при явлениях нарушенной ауторегуляции (эуфиллин, инстенон, винпоцетин и т.п.). Раздел 6. Неблагоприятные реакции и осложнения тромболитической терапии Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении алтеплазы являются геморрагические осложнения, наряду с таковыми возможно развитие анафилактоидных реакций, а также других более редких побочных реакций. При введении алтеплазы может возникнуть кровотечение любой локализации. Выделяют следующие виды геморрагий, связанных с применением тромболитической терапии: поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные — в местах инъекций, ушибов, кровотечения со слизистой ротовой полости) и внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, бронхо-легочные и забрюшинные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения из паренхиматозных органов). Наружные кровотечения в большинстве случаев не угрожают жизни пациента и, как правило, не требуют прекращения инфузии фибринолитика. Для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки. При развитии потенциально опасного кровотечения, со снижением уровня гематокрита и гемоглобина, проведение тромболитической терапии должно быть прекращено. Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы и умеренного действия препарата на системные факторы коагуляции. У большинства пациентов с кровотечениями достаточно прекращения тромболитической терапии, возмещения объема циркулирующей жидкости и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. Когда указанные консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы). 6.1 Внутричерепные кровоизлияния Наиболее частым осложнением тромболитической терапии при лечении ишемического инсульта является внутримозговые геморрагии. Архитектоника сосудов головного мозга, строение гематоэнцефалического барьера обуславливает исключительную 18 предрасположенность головного мозга к развитию геморрагической трансформации. Кроме этого, после проведения тромболизиса возможно развитие субарахноидального кровоизлияния, внутримозговой гематомы вне первичного очага ишемии. Необходимо учитывать, что с введением фибринолитика можно связать только те осложнения, которые развились в течение 24 – 36ч после введения алтеплазы. Большая часть геморрагических трансформаций протекает бессимптомно. В соответствии с критериями ECASS 3 по данным КТ или МРТ головного мозга, проведенной после тромболизиса, геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга подразделяется на: геморрагические инфаркты 1 типа — небольшие петехиальные кровоизлияния по периметру зоны ишемии; геморрагические инфаркты 2 типа — сливные петехиальные кровоизлияния внутри зоны ишемии; паренхиматозные гематомы 1 типа — гематомы с небольшим масс-эффектом, занимающие не более 30% объема очага ишемии; паренхиматозные гематомы 2 типа — гематомы, занимающие более 30% объема ишемического очага со значительным масс-эффектом. геморрагический инфаркт или паренхиматозная гематома на удалении от очага ишемического повреждения; Симптомной геморрагической трансформацией является любое кровоизлияние, сопровождающееся увеличением балла по шкале NIH на 4 балла или выше от исходного уровня или наименьшего уровня в первые 7 дней, либо любое кровоизлияние, закончившееся смертельным исходом (критерии ECASS 3). Факторами риска развития симптомных геморрагических трансформаций являются: позднее проведение ТЛТ, исходная тяжесть инсульта с высоким значением балла по шкале инсульта NIH, гипергликемия, артериальная гипертензия в анамнезе и повышение артериального давления в процессе тромболизиса, пожилой возраст пациента, предшествующий инсульту прием антиагрегантов. Высокий ожидаемый риск геморрагической трансформации не является противопоказанием для в/в ТЛТ, однако требует повышенного внимания и обеспечения максимальной безопасности процедуры и последующего ведения больного. Последовательность действий при подозрении на геморрагические осложнения: – прекращение введения фибринолитика; – немедленное повторное выполнение КТ (высокопольной МРТ); 19 – срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита; коагулограммы; – в случаях угрозы массивного или продолжающегося кровотечения рекомендовано переливание 1-2 доз одногруппной плазмы крови. – уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.). При необходимости пациент должен быть проконсультирован врачом- нейрохирургом. 6.2 Анафилактоидные реакции Анафилактоидные/аллергические реакции развиваются у 0,02–1,3% пациентов с ишемическим инсультом, которым проводился тромболизис. В большинстве случаев анафилактоидные реакции выражены слабо. Наиболее часто наблюдается развитие ангионевротического отёка Квинке: через 30–90 минут после начала инфузии алтеплазы возникает отёк языка, губ, гортани, лица. Значительно реже наблюдаются сыпь, бронхоспазм, артериальная гипотензия, шок. Развитие анафилактоидных реакций на фоне тромболитической терапии в большинстве случаев связано с одновременным применением ингибиторов АПФ или предшествующим приемом препаратов этой группы. При возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика. Для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1- антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды. Применение адреналина не рекомендуется из-за увеличения риска внутримозговых кровоизлияний на фоне подъема АД, обусловленного введением адреналина. 6.3 Другие побочные реакции При введении алтеплазы возможны тошнота, рвота. Крайне редко отмечаются эпилептические приступы, эмболизация артериальных сосудов кристаллами холестерина. Раздел 7. Выполнение ТЛТ при телемедицинской поддержке (телетромболизис) Телетромболизис решает проблему доступности квалифицированного специалиста и (или) независимого эксперта на этапе принятия решения о целесообразности ТЛТ и последующего ведения пациента, особенно в редких и клинически сложных ситуациях. 20 Удалённое участие консультанта позволяет преодолеть врачу, непосредственно проводящего ТЛТ, сомнения, связанные с недостаточным опытом. Благодаря наглядному обучению медицинского персонала телетромболизис ускоряет передачу знаний и стандартных процедур от первичного сосудистого отделения с большим опытом ТЛТ к менее опытным отделениям вне зависимости их удалённости друг от друга. Для телетромболизиса необходима телекоммуникационная система, состоящая из трёх компонентов: пост консультирующей стороны, телематические каналы передачи информации, терминал консультируемой стороны. Сеансу видеоконференцсвязи (ВКС) предшествует передача консультирующей стороне результатов лабораторных анализов и томограмм головного мозга в цифровом виде. Для телетромболизиса рекомендуется использовать высококачественную ВКС. Низкое качество ВКС увеличивает продолжительность телеконсультации, что не желательно на всех этапах телетромболизиса. Во время ВКС врач-консультант управляет удалённой камерой, что позволяет детально увидеть симптомы инсульта и подсчитать балл по шкале инсульта NIH. Оценка по шкале NIH с помощью высококачественной ВКС сопоставима с оценкой по этой же шкале у постели больного. По завершению телетромболизиса письменное заключение врача- консультанта предаётся по электронной почте. Алгоритм телетромболизиса Участники 1. Врач первичного сосудистого отделения (ПСО). Любой из перечисленных специалистов в порядке предпочтительности: невролог, реаниматолог, терапевт. 2. Врач-невролог консультирующей стороны, прошедший сертификацию по шкале NIH и имеющий личный опыт ТЛТ. Показания для телеконсультации для решения вопроса о ТЛТ 1. Больной с подозрением на ОНМК по ишемическому типу (по данным первичного осмотра и КТ головного мозга). 2. Время менее 4,5 часов от заболевания до ожидаемого завершения телеконсультации и начала ТЛТ. Если время развития инсульта неизвестно (в т.ч. во сне), временя начала заболевания считается от момента, когда пациент последний раз помнит себя здоровым (или пациента видели здоровым). 3. Техническая готовность для проведения телетромболизиса (доступность ВКС, наличие препарата для тромболизиса и т.п.). 21 Этап до телеконсультации Этап соответствует действующему Порядку оказания медицинской помощи больному с ОНМК. По завершению этапа: 1. Пациент госпитализирован на койку в БИТР. 2. Начат мониторинг витальных функций (частота дыхания, сатурация, артериальное давление, ЭКГ). 3. Выполнен общий терапевтический осмотр больного. 4. Консультируемой стороной заполнен опросный лист кандидата на тромболизис с перечнем показаний и противопоказаний. 5. Готово заключение рентгенолога по КТ головного мозга; заключение и томограммы переданы консультирующей стороне. 6. Результаты анализов (тромбоциты, глюкоза; АЧТВ и МНО – при необходимости) переданы консультирующей стороне. 7. Установлена ВКС. |