Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии. Всероссийское общество неврологов клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Этап телеконсультации для решения вопроса о ТЛТ 1. Врач ПСО докладывает о больном. 2. Врач-невролог консультирующей стороны либо оценивает больного по шкале инсульта NIH с помощью ВКС при участии персонала ПСО, либо дает заключение по уже имеющейся информации об отсутствии показаний или наличии противопоказаний для проведения ТЛТ. 3. Принимается решение о проведении ТЛТ или об отказе в данной процедуре. Этап телетромболизиса 1. Расчёт дозы тромболитика и приготовление препарата (приложение 4). 2. Введение препарата. 3. Заполнение и ведение документации ТЛТ, принятой в ПСО. 4. Врач ПСО наблюдает за больным в течение 24 часов от начала ТЛТ. 5. Врач-невролог консультирующей стороны оценивает неврологический статус пациента по ВКС: a. через 1 час после введения препарата b. после развития любых осложнений тромболизиса в течение 24 часов Если телетромболизис не показан, данный этап не проводится и осуществляется переход к следующему этапу. 22 Этап после телеконсультации 1. В течение 24 часов после телеконсультации обе стороны оформляют необходимую документацию. 2. В случая проведения тромболизиса больному: a. выполняется КТ (высокопольная МРТ) головного мозга через 24 часа от начала тромболизиса. Томограммы передаются консультирующей стороне. b. по результатам нейровизуализации проводится повторная телеконсультация с оценкой неврологического дефицита по шкале NIH. 23 Приложение 1 Шкала инсульта Национального института здоровья (NIH) (Brott T., Adams H.P.,1989). Максимальное количество баллов – 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов. 1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение – защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту. 0=ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно 1=оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр 2= сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа 3=кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия. 1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на два поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера, либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача. 0=правильный ответ на два вопроса 1=правильный ответ на один вопрос 2=ни на один вопрос не дан правильный ответ 1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть 24 продемонстрировано ему. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только один раз. 0=обе команды выполнены правильно 1=одна команда выполнена верно 2=ни одна команда не выполнена правильно 2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может самостоятельно преодолеть, либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляется 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у больных с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения должны быть обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента. 0=норма 1=частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса 2=тоническое отведения глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса 3. Поля зрения. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако, если он следит за движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция. При наличии односторонней слепоты или энуклеации, поля зрения оцениваются в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхнее- или нижне-квадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл и результаты теста используются для ответа на вопрос 25 №11. Два балла соответствуют случаям полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу. 0=норма 1=частичная гемианопсия 2=полная гемианопсия 3=билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую) 4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут Вас понять. В случае наличия повязки на лице, оротрахеальной интубации или других барьеров они должны быть удалены (насколько это возможно) на время оценки. 0=норма 1=минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке 2=частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры) 3=полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или 2-х сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре) 5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности больного должны необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до десяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента. 0=конечность удерживается под углом 90 или 45 градусов в течение 10 секунд без малейшего опускания 1=конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры 2= конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести 3=конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения 4=нет активных движений в конечности 26 UN=ампутация конечности или повреждение плечевого сустава 5b. Движения в верхних конечностях (правая рука). 6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30 градусов в положении лежа на спине. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до пяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента. 0=конечность удерживается в течение 5 секунд под углом 30 градусов без малейшего опускания 1=конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры 2=конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести 3= конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения 4= нет активных движений в конечности UN=ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава 6b. Движения в нижних конечностях (правая нога). 7. Атаксия конечностей. Оцениваются односторонние мозжечковые симптомы. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Атаксия будет отсутствовать у пациента, который не понимает, что от него требуется или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляется UN (untastable). Попросите больного выполнить пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы обеими конечностями. В случае слепоты необходимо исключить пальце-пальцевую пробу. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью. 0=симптомы атаксии отсутствуют 1=симптомы атаксии присутствуют в 1 конечности 2=симптомы атаксии присутствуют в 2 конечностях 8. Чувствительные нарушения. Учитывается только снижение чувствительности, обусловленное настоящим заболеванием. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; 27 туловище). У пациентов в сопоре и/или с афазией выставляется 1 балл, у больных с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности – 2 балла. Если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляются 2 балла, так же как и при нарушении уровня сознания до комы. 0=нет чувствительных нарушений 1=умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола 2=сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног. 9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае слепоты пациента, он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Три балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между 1 и 2 баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший более 2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла. В случае коматозного состояния выставляется 3 балла. 0=нет афазии 1=легкая или умеренная афазия 2=тяжелая афазия 3=тотальная афазия 10. Дизартрия. Если состояние больного оценивается как нормальное, он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжелой афазии, четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивается 9 баллами и исследователь должен предоставить четкое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние больного. Не сообщайте пациенту причину проведения его/ее тестирования. Комментарии: Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом 28 произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивается как нормальное. Ноль баллов выставляется пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять или пациентам, которые молчат. 0 = норма 1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом. 2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно). UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить. 11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали термин «игнорирование») Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нарушения зрения у пациента одновременная двусторонняя визуальная стимуляция проведена быть не может, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивается как нормальное. Если у пациента афазия, но, по всем признакам, он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивается как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования, или анозогнозия, расценивается как патология. Поскольку патология оценивается в баллах только в случае ее наличия, данный пункт тестируется всегда. Комментарии: Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, т.к. все неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому, в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивайте невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности – как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какой-либо другой ярко-выраженный тип игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1. 29 0= отсутствие отклонений 1= угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные) 2= выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; больной не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны. 30 Приложение 2 Шкала ASPECTS (Alberta stroke program early CT score) ASPECTS является 10-балльной топографической КТ-шкалой, применяемой у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Территория кровоснабжения средней мозговой артерии на двух аксиальных срезах (один на уровне таламуса и базальных ганглиев, другой — ростральнее сразу над базальными ганглиями) делится на 10 участков. При отсутствии изменений значение шкалы составляет 10 баллов. За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений, вычитается один балл. Значение 0 баллов означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения средней мозговой артерии. Оцениваемые участки: C — хвостатое ядро (Cauda) L — чечевицеобразное ядро (Lentiform nucleus) IC — внутренняя капсула (Internal capsule) I — островковая доля (Insular cortex) М1: «передняя СМА-кора» M2: «СМА кора латеральнее островка» M3: «задняя СМА-кора» M4: «передняя СМА-территория СМА ростральнее М1» M5: «боковая СМА-территории MCA ростральнее М2» M6: «задняя СМА-территория ростральнее M3» Участки М1–М3 находятся на уровне базальных ганглиев, участки М4–М6 — на уровне желудочков непосредственно над базальными ганглиями) 31 32 Приложение 3 Контроль и коррекция артериального давления при проведении тромболитической терапии Измерение артериального давления в течение первых 24 часов после начала тромболитической терапии: каждые 15 минут первые 2 часа после начала инфузии фибринолитика, далее каждые 30 минут в течение последующих 6 часов, далее каждые 60 минут до истечения 24 часов от начала тромболиической терапии. Если при повторных измерениях в течение 5-10 минут выявляется стойкое повышение АДсист выше 180 мм.рт.ст. или АДдиаст выше 105 мм.рт.ст. рекомендуется: Урапидил внутривенно в первоначальной дозе 10–50 мг. При необходимости повторяют введение с интервалом 5 минут до развития эффекта. Максимальная доза 100 мг. Для поддержания уровня артериального давления целесообразно проводить инфузию препарата со скоростью введения от 5 до 40 мг/ч ( в среднем 15 мг/ч) или Проксодолол внутривенно в первоначальной дозе 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора) в течение 1 минуты. При необходимости повторяют введение с интервалом 5 мин до развития эффекта. Максимальная доза 50-100 мг (5-10 мл 1% раствора). Для поддержания уровня артериального давления целесообразно проводить инфузию препарата со скоростью введения 0,5 мг/мин Если при повторных измерениях выявляется стойкое повышение АДдиаст выше 180 мм.рт.ст. или АДдиаст 105 мм.рт.ст. рекомендуется Нитропруссид натрия — внутривенная инфузия в дозе от 0,5 до 10 мкг/кг/мин 33 Приложение 4 Таблица расчета дозы алтеплазы Вес, кг Доза, мг Кол-во флакон ов Вылит ь мл Болюс, мл Остато к мл/час Вес, кг Доза, мг Кол-во флакон ов Вылит ь мл Болюс, мл Остато к мл/час 40 36,0 1 14,0 3,6 32,4 71 63,9 2 36,1 6,4 57,5 41 36,9 1 13,1 3,7 33,2 72 64,8 2 35,2 6,5 58,3 42 37,8 1 12,2 3,8 34,0 73 65,7 2 34,3 6,6 59,1 43 38,7 1 11,3 3,9 34,8 74 66,6 2 33,4 6,7 59,9 44 39,6 1 10,4 4,0 35,6 75 67,5 2 32,5 6,8 60,7 45 40,5 1 9,5 4,1 36,4 76 68,4 2 31,6 6,8 61,6 46 41,4 1 8,6 4,1 37,3 77 69,3 2 30,7 6,9 62,4 47 42,3 1 7,7 4,2 38,1 78 70,2 2 29,8 7,0 63,2 48 43,2 1 6,8 4,3 38,9 79 71,1 2 28,9 7,1 64,0 49 44,1 1 5,9 4,4 39,7 80 72,0 2 28,0 7,2 64,8 50 45,0 1 5,0 4,5 40,5 81 72,9 2 27,1 7,3 65,6 51 45,9 1 4,1 4,6 41,3 82 73,8 2 26,2 7,4 66,4 52 46,8 1 3,2 4,7 42,1 83 74,7 2 25,3 7,5 67,2 53 47,7 1 2,3 4,8 42,9 84 75,6 2 24,4 7,6 68,0 54 48,6 1 1,4 4,9 43,7 85 76,5 2 23,5 7,7 68,8 55 49,5 1 0,5 5,0 44,5 86 77,4 2 22,6 7,7 69,7 56 50,4 2 49,6 5,0 45,4 87 78,3 2 21,7 7,8 70,5 57 51,3 2 48,7 5,1 46,2 88 79,2 2 20,8 7,9 71,3 58 52,2 2 47,8 5,2 47,0 89 80,1 2 19,9 8,0 72,1 59 53,1 2 46,9 5,3 47,8 90 81,0 2 19,0 8,1 72,9 60 54,0 2 46,0 5,4 48,6 91 81,9 2 18,1 8,2 73,7 61 54,9 2 45,1 5,5 49,4 92 82,8 2 17,2 8,3 74,5 62 55,8 2 44,2 5,6 50,2 93 83,7 2 16,3 8,4 75,3 63 56,7 2 43,3 5,7 51,0 94 84,6 2 15,4 8,5 76,1 64 57,6 2 42,4 5,8 51,8 95 85,5 2 14,5 8,6 76,9 65 58,5 2 41,5 5,9 52,6 96 86,4 2 13,6 8,6 77,8 66 59,4 2 40,6 5,9 53,5 97 87,3 2 12,7 8,7 78,6 67 60,3 2 39,7 6,0 54,3 98 88,2 2 11,8 8,8 79,4 68 61,2 2 38,8 6,1 55,1 99 89,1 2 10,9 8,9 80,2 69 62,1 2 37,9 6,2 55,9 100 90,0 2 10,0 9,0 81,0 70 63,0 2 37,0 6,3 56,7 >100 90,0 2 10,0 9,0 81,0 34 ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ 1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" 2. Инсульт. Руководство для врачей. Под редакцией Л.В. Стаховской, С.В. Котова. Издательство МИА, 2014 3. Инструкция по применению препарата алтеплаза 4. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr., Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk B, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947 5. http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/education/guidelines.html 6. Tissue Plasminogen Activator For Acute Ishemic Stroke. The New England Journal Of Medicine. Volume 333. Number 24. Dec. 14, 1995 7. Hacke Werner, Kaste Markku, Bluhmki Erich, Brozman Miroslav, Davalos Antoni et all for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008;359:131729 |