Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии. Всероссийское общество неврологов клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОЛОГОВ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Москва 2015 2 Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.02.2015 г. Главный внештатный специалист-невролог Министерства здравоохранения РФ Председатель Президиума Всероссийского общества неврологов Академик РАН Е.И.Гусев Ученый секретарь Всероссийского общества неврологов Профессор А.Б.Гехт Эксперты, участвовавшие в разработке клинических рекомендаций: А.М.Алашеев, к.м.н. (Екатеринбург) А.А.Белкин, д.м.н. профессор (Екатеринбург) И.А.Вознюк, д.м.н. профессор (Санкт-Петербург) Л.В. Губский, д.м.н профессор (Москва) Т.В.Демин (Казань) А.Г.Кочетов, д.м.н., профессор (Москва) В.Г. Лелюк, д.м.н. профессор (Москва) Л.В.Стаховская, д.м.н. профессор (Москва) Т.В. Харитонова, к.м.н. (Санкт-Петербург) Д.Р.Хасанова, д.м.н. профессор (Казань) Н.А. Шамалов, д.м.н, профессор (Москва) 3 Оглавление Введение 5 Раздел 1. Ведение больных с ОНМК на догоспитальном этапе 5 Раздел 2. Обследование пациентов до проведения тромболитической терапии 6 2.1 Мероприятия, выполняемые при поступлении пациентов в стационар 6 2.2 Методы лабораторной и инструментальной диагностики 7 Раздел 3. Показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии 9 3.1 Особые ситуации и применение off-label 11 Раздел 4. Проведение тромболитической терапии 12 4.1. Дозирование и введение препарата 13 4.2. Ведение больных во время и после проведения тромболитической терапии 13 4.3 Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии 15 Раздел 5. Сопутствующая терапия 15 5.1 Запрещенные и нерекомендуемые препараты 16 Раздел 6. Неблагоприятные реакции и осложнения тромболитической терапии 17 6.1 Внутричерепные кровоизлияния 17 6.2 Анафилактоидные реакции 19 6.3 Другие побочные реакции 19 Раздел 7. Выполнение ТЛТ при телемедицинской поддержке (телетромболизис) 19 Приложения: 23 1. Шкала инсульта NIHSS 23 2. Шкала ASPECTS 30 3. Контроль и коррекция артериального давления при проведении тромболитической терапии 32 4. Таблица расчета дозы алтеплазы 33 4 Список сокращений АД – артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВСА – внутренняя сонная артерия ВКС – видеоконференцсвязь ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения ИИ – ишемический инсульт КТ – компьютерная томография МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография ОА – основная артерия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения СМА – средняя мозговая артерия Т2*-ВИ - Т2*-взвешенные изображения (на основе градиентного эхо) Т1-ВИ – Т1- взвешенные изображения Т2-ВИ – Т2- взвешенные изображения ТИА – транзиторная ишемическая атака ТКДС – транскраниальное дуплексное сканирование ТЛТ – тромболитическая терапия ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ASPECTS - Alberta stroke program early CT score, шкала оценки ранних КТ-признаков ишемии головного мозга FLAIR – Fluid Attenuated Inversion Recovery (Т2-ВИ с подавлением сигнала от «свободной» воды) NIH – шкала инсульта Национального института здоровья США rt-PA – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена 5 Введение Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают около 50% больных, т.е. каждый второй заболевший. Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечно- сосудистых заболеваний достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными из которых являются повышение информированности населения о факторах риска сосудистых заболеваний и их профилактике, внедрение эффективных профилактических программ и совершенствование системы медицинской помощи при инсульте. Новые подходы к лечению ишемического инсульта включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита. Безопасность и эффективность системного тромболизиса при ишемическом инсульте с помощью rt-PA (алтеплаза) были доказаны в ряде крупных рандомизированных плацебо- контролируемых клинических исследований (NINDS, ECASS I, II, III, ATLANTIS), а также регистров SITS-MOST и SITS-ISTR. Согласно рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) (класс доказательности 1, уровень А) и Американской инсультной ассоциации (ASA) (класс доказательности 1, уровень В), системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием rt-PA является наиболее эффективным методом лечения ишемического инсульта в первые 4,5 часа от начала развития заболевания. Раздел 1. Ведение больных с ОНМК на догоспитальном этапе Догоспитальный этап является первым звеном в системе оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Эффективная работа службы скорой помощи во многом предопределяет исход заболевания у пациентов с ургентной сосудистой патологией нервной системы и способствует преемственности ведения больных в рамках мультидисциплинарного подхода. 6 Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на ОНМК, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи. Целесообразно использование диспетчером службы СМП теста FAST («лицо-рука-речь- время») в составе телефонного интервью. Также рекомендуется предварительное оповещение стационара с указанием приблизительного времени довоза бригадой медицинской помощи, которая осуществляет госпитализацию больного с инсультом, с целью сокращения всех временных задержек при поступлении. Инсульт – неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК (как с инсультом, так и с ТИА) должны госпитализироваться первой бригадой, прибывшей на вызов, в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом дальнейшего успешного лечения, в частности, проведения тромболитической терапии. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет КТ, минуя приемное отделение. Подобный способ госпитализации позволяет значительно сократить временной промежуток от поступления до начала тромболизиса, так называемое время «от двери до иглы» («door-to-needle time»). Противопоказаний для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не существует. Лечение больных с ОНМК на догоспитальном этапе заключается в проведении мониторинга и коррекции жизненно-важных функций организма. Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на догоспитальном этапе: фуросемид (вызывает гемоконцентрацию и ухудшение гемореологических показателей), пирацетам (ноотроп истощающего типа действия, применение в острейшем периоде инсульта не показано), эуфиллин, винпоцетин, инстенон (могут вызывать синдром обкрадывания), дексаметазон, преднизолон (не уменьшают отек головного мозга при инсульте), нифедипин (резко снижает уровень АД). Раздел 2. Обследование пациентов до проведения тромболитической терапии 2.1 Мероприятия, выполняемые при поступлении пациентов в стационар В настоящее время проведение тромболитической терапии при ишемическом инсульте является методом дифференцированного лечения в стационаре, имеющем в своей 7 структуре блок интенсивной терапии и реанимации для лечения больных с ОНМК, при условии обязательного наличия служб нейровизуализации (компьютерной или высокопольной магнитно-резонансной томографии) и лабораторной диагностики, функционирующих ежедневно круглосуточно (24/7/365). Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга. Кроме этого, необходимо наличие возможности проведения неотложной консультации врача- нейрохирурга. С целью уменьшения потерь времени при поступлении пациентов с клинической картиной инсульта необходимы соблюдение отработанного порядка действий персонала, обязательное соблюдение стандартного диагностического протокола, использование формализованных шкал и алгоритмов. Порядок клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов с ОНМК предполагает: - обязательный осмотр врача с оценкой тяжести неврологического дефицита, в том числе с использованием балльных шкал (шкала инсульта NIH (приложение 1; врачебному персоналу РСЦ и ПСО настоятельно рекомендуется пройти процедуру сертификации по шкале инсульта NIH), шкала комы Глазго); - лабораторную диагностику с получением результатов в течение 20 минут от момента взятия крови, но не позже 40 минут от момента поступления пациента; - инструментальную диагностику – ЭКГ, КТ (высокопольная МРТ) головного мозга – в течение 40 минут от поступления. Консультации специалистов (терапевт, кардиолог, нейрохирург, эндокринолог, офтальмолог и др.) выполняются по показаниям в те же сроки. 2.2 Методы лабораторной и инструментальной диагностики Лабораторная диагностика должна быть организована и проведена силами и средствами стационара в первые 20 минут после поступления больного в стационар, результаты контролируются дежурным неврологом (анестезиологом-реаниматологом) блока интенсивной терапии и реанимации (БИТР). Задачи лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта: – определить параметры клинического анализа крови, в т.ч. обязательные перед проведением ТЛТ (количество тромбоцитов, глюкоза; АЧТВ при применении гепарина в предшествующие 2 суток и МНО при приеме варфарина до развития настоящего заболевания); 8 – определить наличие противопоказаний к проведению системного тромболизиса; – исключить метаболические расстройства, заболевания крови и внутренних органов, сопровождающиеся клинической картиной, сходной с инсультом (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др.; в моче – белок, глюкоза, ацетон, эритроциты, бактерии, патологические примеси). Значения ряда обязательных параметров, получаемых в экстренном порядке, могут явиться противопоказанием к выполнению системного тромболизиса, например: количество тромбоцитов менее 100000/мм 3 ; уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 ммоль/л или более 22,5 ммоль/л; уровень МНО при приеме варфарина выше 1,3 и др. Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ (высокопольная МРТ) головного мозга, которая должна проводиться с участием дежурного невролога (анестезиолога-реаниматолога) в условиях отделения (кабинета) лучевой диагностики, с формированием заключения по результатам исследования в течение 40 минут после поступления больного в стационар. Задачи нейровизуализации перед проведением тромболизиса: – исключить признаки внутричерепного кровоизлияния (в подоболочечные, межоболочечные пространства, в паренхиму мозга и в желудочковую систему головного мозга); – определить объем, характер и остроту ишемических изменений, выявить противопоказания к проведению системного тромболизиса (внутричерепное кровоизлияние, признаки обширного инфаркта мозга (гиподенсивный очаг (или гиперинтенсивный на ДВИ) ≥1/3 бассейна СМА)). Перед проведением ТЛТ не требуется наличие доказанной ишемии методом КТ, т.к. идентификация области поражения может быть затруднена при выполнении КТ в сроки до 24-72 часов. Некоторые клинические признаки имеют приоритет над данными КТ – менингеальные симптомы при отсутствии данных о САК по результатам КТ служат основанием к отказу от проведения ТЛТ. При выявлении признаков ишемического повреждения для оценки объема ишемического очага по результатам КТ в рутинной практике рекомендуется использование шкалы ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score, 2001) (приложение 2). Для проведения системного тромболизиса не требуется доказательства наличия тромба или эмбола в мозговой артерии. Однако верификация тромботического поражения церебральной артерии с уточнением локализации тромба может потребоваться при переходе 9 от системного тромболизиса к интервенционным (рентгенхирургическим) методам экстракции тромба, в том числе в сочетании с применением фибринолитиков. При определении патогенетического подтипа ишемического инсульта и уточнении, актуальных на момент выбора тактики лечения, особенностей поражения церебральных сосудов требуется использование дополнительных методов неинвазивной инструментальной диагностики в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК: ЭхоКГ, дуплексного сканирования артерий брахиоцефальных артерий, ТКДГ-мониторинга, микроэмболодетекции. При проведении системного тромболизиса в рутинной практике в первые 4,5 часа от начала развития заболевания не требуется выполнение в обязательном порядке КТ(МР)- ангиографии и/или КТ(МРТ)-перфузионных исследований, поскольку их использование в протоколе нейровизуализационного исследования способствует увеличению времени обследования больного. Применение данных методов целесообразно при наличии технической возможности их выполнения без отсрочки начала в/в ТЛТ (т.е. старт инфузии тромболитика в кабинете КТ), и может быть востребовано на исходе или за пределами 4,5 часов, если в условиях данного центра доступны методы эндоваскулярного лечения ишемического инсульта (внутриартериальный тромболизис, тромбоэмболэктомия). Раздел 3. Показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии Настоящие рекомендации уточняют и дополняют противопоказания, имеющиеся в инструкции к препарату Актилизе ® в Российской Федерации. Во всех сомнительных случаях рекомендуется оценка соотношения потенциальной пользы и риска ТЛТ; при наличии технической возможности предпочтителен выбор метода тромбоэкстракции. Таблица 1.1. Показания для тромболитической терапии № Формулировка 1 ОНМК по ишемическому типу 2 3 Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5 часов Возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска) 10 Таблица 1.2 Противопоказания для тромболитической терапии № Формулировка ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ 1 Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга 2 Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе 3 Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика) при отсутствии данных за окклюзию магистральных сосудов (см. Раздел «Особые ситуации и применение off-label») 4 Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА) 5 Судороги в начале инсульта (если есть основания предполагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда; см. Раздел «Особые ситуации, применение off-label») 6 Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев 7 Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние 8 Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ 9 Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен 10 Опухоли с высоким риском кровотечения СОМАТИЧЕСКИЕ 11 Гиперчувствительность к любому компоненту препарата 12 Геморрагический диатез 13 Артериальная гипертензия свыше 185/110 мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр 14 Бактериальный эндокардит, перикардит 15 Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев. 16 Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия) 11 17 Острый панкреатит 18 Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода 19 Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней 20 Недавний инфаркт миокарда 21 Беременность 22 Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра ЛАБОРАТОРНЫЕ 23 Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин), если МНО > 1.3 24 Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ 25 Тромбоцитопения менее 100000/мм 3 26 Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л 27 При предшествующем приеме новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран, ривароксабан, апиксабан) показатели АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей последний прием препарата из группы НОАК должен быть >2 дней до развития инсульта (при условии нормальной функции почек) 28 Другие заболевания или состояния, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения или других осложнений в/в ТЛТ (решение принимает консилиум врачей) 3.1 Особые ситуации и применение off-label Даный раздел предназначен для использования специалистами центров, имеющих достаточный опыт в проведении в/в ТЛТ: не менее 40 проводимых процедур в год, желательна возможность использования эндоваскулярных вмешательств. Применение в/в ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенохирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни. 1. Возраст У пациентов старше 80 лет в/в ТЛТ может быть применена с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска. По 12 данным наблюдательных исследований, исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения. 2. Неинвалидизирующий неврологический дефицит Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH 4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4. 3. Судороги в дебюте заболевания Внутривенное введение rtPA может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если есть основания предполагать, что неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (например, после проведения МРТ-исследования в режиме ДВИ, перфузионной МРТ или КТ). 4. Сахарный диабет и инсульт в анамнезе У пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения. В настоящее время нет достаточных оснований исключать данных пациентов из группы кандидатов на проведение в/в ТЛТ. 5. Сроки от начала заболевания В/в ТЛТ при окклюзии основной артерии (ОА) является допустимой альтернативой даже за пределами «терапевтического окна», если прогноз при отказе от лечения однозначно неблагоприятен, и вероятная польза превышает риск проведения в/в ТЛТ. Использование мультимодальной нейровизуализации в отделниых случаях может быть использовано для принятия решения в отношении пациентов, у которых точное время начала инсульта неизвестно, однако не рекомендуется в качестве рутинной клинической практики. 6. Альтернативные методики Эндоваскулярное вмешательство (в/а ТЛТ либо тромбэкстракция) в качестве дополнительного метода в сочетании с в/в ТЛТ или, в редких случаях, в качестве альтернативы в/в ТЛТ, может быть рассмотрено в следующих ситуациях: - окклюзия ВСА - окклюзия М1-М2 сегментов СМА - окклюзия ОА |