патан лекции. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос что такое
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
мультифокальный рост опухоли с кистозным превращением; множественные очаги свежих и старых кровоизлияний в мозг; ишемический инсульт; очаговый энцефалит; старческая энцефалопатия. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №275 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа женщины 67 лет, повышенного питания, умершей от острого инфаркта миокарда, обнаружено, что в интиме коронарных, почечных и бедренных артерий имеются множественные желтоватые, плотные, выбухающие в просвет и резко его суживающие образования. Поверхность некоторых из них бесструктурная, грязно-бурого цвета. В просвете левой бедренной артерии сухой, слоистый, крошащийся, спаянный со стенкой спсуда, темно-красного цвета, тусклый сверток крови. Деструктивные изменения некоторых бляшек соответствуют стадии: эластофиброза; атероматоза; атерокальциноза; изъязвления; эластоза. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №276 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа женщины 67 лет, повышенного питания, умершей от острого инфаркта миокарда, обнаружено, что в интиме коронарных, почечных и бедренных артерий имеются множественные желтоватые, плотные, выбухающие в просвет и резко его суживающие образования. Поверхность некоторых из них бесструктурная, грязно-бурого цвета. В просвете левой бедренной артерии сухой, слоистый, крошащийся, спаянный со стенкой сосуда, темно-красного цвета, тусклый сверток крови. Какое из осложнений атеросклероза представляют собой изменения в бедренной артерии: формирование аневризмы; инфаркт; тромбоз; ангиоспазм; фиброз интимы. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №277 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 45 лет, умершего внезапно, в интиме брюшного отдела аорты определяются участки желтоватого цвета, склонные к слиянию, с образованием плоских удлиненных полос не возвышающихся над ее поверхностью. При гистологическом исследовании этих участков среди гладкомышечных клеток и макрофагов выявляются клетки с пенистой цитоплазмой. При окраске суданом III отмечается их ярко-оранжевое окрашивание. Для какой стадия атеросклероза более характерна описанная картина: липоидоза; липосклероза; атероматоза; изъязвления; атерокальциноза. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №278 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 60 лет, длительно страдавшего атеросклерозом и умершего при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, в венечных артериях сердца обнаружено множество атеросклеротических бляшек, закрывающих до 2/3 просвета сосудов. Ваш диагноз: хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС); инфаркт миокарда (острая ишемическая болезнь сердца); миокардит; порок сердца; тромбоз венечных сосудов. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №279 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 72 лет, страдавшего гипертонической болезнью и умершего при нарастающих явлениях аутоинтоксикации вследствие высокой азотемии, обнаружено: почки размерами 6.5х2.5х2 см, массой 70.0 г., плотные, поверхность их мелкозернистая, паренхима, особенно корковое вещество, равномерно истончена. При микроскопическом исследовании большинство нефронов замещено соединительной тканью. Изменения в почках носят название: пиелонефритически сморщенная почка; амилоидно сморщенная почка; подагрическая почка; артериолосклеротически сморщенная почка; артериосклеротически сморщенная почка. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №280 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 72 лет, страдавшего гипертонической болезнью и умершего при нарастающих явлениях аутоинтоксикации вследствие высокой азотемии, обнаружено: почки размерами 6.5х2.5х2 см, массой 70.0 г., плотные, поверхность их мелкозернистая, паренхима, особенно корковое вещество, равномерно истончена. При микроскопическом исследовании большинство нефронов замещено соединительной тканью. Какое название носит состояние аутоинтоксикации в данном случае: острая почечная недостаточность; гипертонический криз; хроническая почечная недостаточность (азотемическая уремия); доброкачественная гипертензия; злокачественная гипертензия. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №281 Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 72 лет, страдавшего гипертонической болезнью и умершего при нарастающих явлениях аутоинтоксикации вследствие высокой азотемии, обнаружено: масса сердца 630.0 г, толщина стенки левого желудочка 2.0 см. Проявлением какого общепатологического процесса являются изменения в сердце: гипертрофии; гиперплазии; регенерации; некроза; воспаления. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №282 Выберите один правильный ответ. Женщина 68 лет, длительно страдавшая гипертонической болезнью (АД до 220/110 мм рт.ст.), поступила в клинику с жалобами на резкую головную боль, нарушение движений в левых конечностях. Через 5 часов она умерла. На аутопсии в правом полушарии в ткани мозга имеется полость с неровными краями, заполненная темно-красными, эластичными свертками крови. Какое расстройство кровообращения развилось в мозге: петехии; геморрагическая инфильтрация; гематома; местное венозное полнокровие; тромбоз. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №283 Выберите один правильный ответ. Женщина 68 лет, длительно страдавшая гипертонической болезнью, поступила в клинику с жалобами на резкую головную боль, нарушение движений в левых конечностях. Через 5 часов она умерла. На аутопсии в правом полушарии в ткани мозга имеется полость с неровными краями, заполненная темно-красными, эластичными свертками крови. О какой стадии гипертонической болезни можно говорить в данном случае: доклинической (транзиторной гипертензии); функциональной; липоидоза; выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий; вторичных изменений внутренних органов. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №284 Выберите один правильный ответ. Женщина 68 лет, длительно страдавшая гипертонической болезнью, поступила в клинику с жалобами на резкую головную боль, нарушение движений в левых конечностях. Через 5 часов она умерла. На аутопсии в правом полушарии в ткани мозга имеется полость с неровными краями, заполненная темно-красными, эластичными свертками крови. О каком осложнении гипертонической болезни идет речь: геморрагический инсульт; ишемический инсульт; киста мозга; травма мозга; опухоль мозга. ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №285 Выберите один правильный ответ. Мужчина 50 лет. Злоупотреблял спиртными напитками. Умер при нарастающих явлениях хронической сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии: сердце массой 600 грамм, миокард дряблый, глинистого вида, с интенсивным диффузным интерстициальным фиброзом, местами просматриваются небольшие рубчики. Коронарные артерии интактны. При микроскопическом исследовании отмечается сочетание гидропической и жировой дистрофии, атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, встречаются очажки лизиса кардиомиоцитов и склероза. Поврежденные участки миокарда чередуются с неповрежденными. О какой кардиомиопатии идет речь: алкогольной; гипертрофической; дилатационной; рестриктивной; метаболической. Назад на "Лекции" Выберите язык сайта: Главная страница Направления работы Печатные работы Лекции Тесты Программы Сотрудники Координаты Отдых [Rambler's Top100] [Ad] [SpyLOG] [Ad] Наши партнеры: [Ad] Ревматические болезни. Неревматические эндокардиты. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Актуальность проблемы В понятие “ревматические болезни” включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже – локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Теоретическим обоснованием объединения этих многочисленных болезней в одну группу явилось то обстоятельство, что их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.) Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм” (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анки88лозирующий спондилоартрит) и др. В настоящее время в группу ревматических болезней входят: ревматизм; ревматоидный артрит (РА); системная красная волчанка (СКВ); системная склеродермия (ССД); узелковый периартериит (УП) и другие системные васкулиты; дерматомиозит; болезнь (синдром) Шегрена; болезнь Бехтерева. В последние десятилетия ревматические болезни привлекают к себе внимание повсеместно – в развивающихся странах вследствие высоких показателей первичной заболеваемости и смертности от пороков сердца, а в развитых – из-за распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стойкой утратой трудоспособности. По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. Статистические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют о безусловном значении РБ в состоянии здоровья населения, поскольку от 16 до 23% его в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой группы. Несмотря на постоянное снижение смертности от ревматизма, большое социальное значение РБ определяется не только их распространенностью, но и развитием у значительного числа больных временной и стойкой нетрудоспособности (инвалидности), преимущественно в молодом возрасте: средний возраст инвалидов, страдающих ревматизмом – 40-43 года, болезнью Бехтерева – 44-47 лет, ревматоидным артритом – 52 года. Для освоения темы этой лекции необходимо знание морфологии таких общепатологических процессов как повреждения, воспаление, компенсаторно-приспособительные и иммунопатологические процессы. Знание морфологических особенностей ревматических болезней как структурной основы их патогенеза необходимо врачам различных специальностей для умения грамотно и своевременно поставить диагноз, проводить эффективную терапию, обеспечить профилактику развития заболеваний этой группы и/или их рецидивов. Цель обучения – уметь определять макро- и микроскопические признаки ревматических болезней и неревматических эндокардитов, объяснить причины и механизм их развития, оценить вероятные осложнения и исход, значение их для организма. Для этого необходимо уметь: определить морфологические признаки ревматических болезней, распознав такие патологические процессы как мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные иммунные реакции, склероз, объяснить причины и механизм их развития, определить исход и оценить значение; определить морфологические признаки неревматических эндокардитов, распознав такие патологические процессы как экссудативное (гнойное и серозное) и продуктивное воспаление, расстройства кровообращения (тромбоз, эмболия), объяснить причины и механизм их развития, определить исход и оценить значение. Этиология и патогенез ревматических болезней. Инфекционные факторы играют роль в возникновении многих ревматических болезней, однако их значение при разных процессах неодинаково. При ревматизме установлено этиологическое значение β-гемолитического стрептококка группы А, что подтверждается эффективностью лечения пенициллином ангин и бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма. При большинстве ревматических болезней не удается определить “запускающий фактор”, за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни. Наследственность. Аксиомой стало утверждение, что большинство ревматических болезней развивается только при условии семейно-генетического предрасположения. Так, в семьях, где родители страдают ревматоидным артритом, он встречается в 2-10 раз, а болезнь Бехтерева – в 2-6 раз чаще, чем в целом в популяции. В последние годы отмечен “информационный взрыв” по отдельным иммуногенетическим маркерам, связанным с конкретными болезнями и отдельными клиническими симптомами и синдромами. Их использование позволит решить такие важные проблемы как ранняя диагностика, рациональная терапия и первичная профилактика путем формирования групп риска, объединяющих носителей тех или иных антигенов гистосовместимости. Классическим примером иммуногенетического маркера является ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27. Воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней. Воспаление – один из главных механизмов в развитии ревматических болезней. С развитием воспаления связано появление его основных признаков – боли, отека, повышения температуры, припухлости, нарушения функции суставов и других пораженных органов. Необходимо отметить системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер хронического воспаления при ревматических болезнях. Медиаторы воспаления. Гистамин – биологически активный амин, содержащийся преимущественно в гранулах базофилов крови и тканевых базофилов, высвобождается при стимуляции антигеном реагиновых IgE-антител, расположенных на их поверхности. Взаимодействие гистамина с Н-рецепторами эндотелиальных клеток приводит к повышению проницаемости сосудов. Значение серотонина при ревматическом воспалении наиболее очевидно в качестве стимулятора синтеза коллагена и моноцитарного хемотаксиса. Кининообразующая система (система фактора Хагемана) активно участвует в развитии воспаления (с активностью брадикинина связаны отек, боль, гиперемия) и фибринолизе (фактор Хагемана активирует образование калликреина, обусловливающего хемотаксис клеток воспаления и является связующим звеном между воспалением и хроническим ДВС-синдромом – практически обязательным признаком хронического воспаления при РБ). Метаболиты арахидоновой кислоты (эйкозаноиды) образуются двумя путями под воздействием ферментов циклооксигеназы (простагландины, тромбоксаны и простациклины) и липоксигеназы (лейкотриены). Простагландины оказывают сосудорасширяющий эффект, повышают проницаемость капилляров → эритема и отек; как пирогены вызывают гипертермию; потенцируют действие брадикинина → болевой синдром. Тромбоксаны в наибольшем количестве образуются в тромбоцитах, селезенке и легких, чрезвычайно активны как вазоконстрикторы, стимуляторы агрегации и дегрануляции тромбоцитов с развитием гиперкоагуляции. Лейкотриены: ЛТB4 наиболее активный компонент обладают выраженным хемотаксическим действием в отношении нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, способствуют их адгезии к сосудистой стенке и миграции в очаг поражения, стимулируют лизосомную активность НПМЯЛ (провоспалительный эффект); комбинация ЛТC4, ЛТE4 и ЛТD4 является медленно действующим веществом анафилаксии. Система комплемента (С') – группа последовательно реагирующих белков, активация которых происходит двумя путями – классическим (связанным с формированием комплекса антиген-антитело) и альтернативным, или пропердиновым (обусловленным воздействием эндотоксинов, липополисахаридов, полианионов и др.); в процессе активации образуются многочисленные БАВ, обладающие повреждающим действием на ткани в связи с усилением фагоцитоза, лизосомной активности, кининоподобным эффектом на капиллярную проницаемость, усилением агрегации и хемотаксиса нейтрофилов; при РБ С' обнаруживается в очаге тканевого повреждения; активация С' при РБ – один из важных факторов хронического воспаления. Лизосомные ферменты нейтрофилов и макрофагов – активные медиаторы воспаления и деструкции: при РА именно эти клетки обеспечивают различные этапы эрозии хряща. Реактивные метаболиты кислорода (радикал супероксида О2, перекись водорода Н2О2, гидроксильный радикал ОН) активно образуются в нейтрофилах и макрофагах (“респираторный взрыв”), оказывают цитотоксическое действие, способствуют локальной активации фагоцитоза, усилению клеточной агрегации, образованию хемотаксических факторов; с терапевтической целью используются препараты на основе супероксиддисмутазы, подавляющей перечисленные эффекты. Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) действуют внутриклеточно как антагонисты: повышение содержания цАМФ подавляет воспалительную реакцию, а цГМФ ее стимулирует. Цитокины (моно- и лимфокины) участвуют в регуляции клеточного взаимодействия при иммунном ответе; наибольшее внимание привлекает монокин интерлейкин-1 (ИЛ-1), системное действие которого проявляется рядом острофазовых клинических и лабораторных сдвигов (лихорадка вследствие повышения синтеза ПГ в передних ядрах гипоталамуса с сосудосуживающими и теплопродуцирующими [мышечная дрожь] реакциями; сонливость вследствие продукции ИЛ-1 медленноволного сна; лейкоцитоз и нейтрофилез вследствие повышения продукции и выброса из костного мозга незрелых нейтрофилов; лимфоцитактивирующий эффект). Таким образом, воспаление, составляющее основу РБ, – это комплексный процесс, в реализации которого участвуют многие БАВ и многочисленные клетки, как соединительнотканные, так и мигрирующие в очаг из сосудистого русла. В реализации вазодилатации и повышенной проницаемости сосудов – важных начальных изменений МГЦР – играют роль гистамин, кинины, активация системы комплемента, ПГЕ2, тромбоксан А2, лейкотриены. Характерная для воспалительного очага клеточная инфильтрация (нейтрофильная – при остром воспалении, макрофагально-лимфоцитарная – при хроническом) обусловлена хемотаксическим взаимодействием ИЛ-1, систем комплемента и Хагемана, радикалов супероксида. Так же комплексно регулируется фагоцитарная активность соответствующих клеток, в индукции которой под влиянием антигенной стимуляции большую роль играют компоненты комплемента С3а и С5а, лейкотриены, простагландины, внутриклеточное увеличение цГМФ, выброс лизосомных ферментов. Именно проникновение в межклеточный матрикс лизосомных ферментов, дериватов арахидоновой кислоты и реактивных метаболитов кислорода способствует тканевому повреждению. В очаге воспаления всегда обнаруживаются клеточные инфильтраты – нейтрофильные или мононуклеарные – с присутствием в них клеток соединительной ткани (тканевые базофилы и фибробласты) и иммунокомпетентных, мигрирующих из кровотока. Их активация, секреция и высвобождение БАВ вызывают воспаление, деструкцию и рубцевание – процессы, характерные для хронических РБ. Регулируют межклеточное взаимодействие, выраженность ответных реакций, медиаторную активность цитокины, включая ИЛ-1, который активен не только как инициатор кооперативного иммунного ответа, и как важный медиатор и модератор острофазовых реакций воспаления. |