патан лекции. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос что такое
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Введение Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос: «что такое?». Это всегда первый вопрос, как у человека, так и у животного, возникающий в порядке ориентировочно-исследовательского рефлекса. Ответ на него для человека включает название предмета или процесса, определение общих свойств и классификацию, то есть определение места в природе. Греческий термин pathos – страдание – родился еще в глубокой древности и первоначально отражал сугубо субъективные переживания человека, почему-либо испытывающего страдания. Постепенно этим термином стали обозначать болезнь. И наука, изучающая проявления измененной или нарушенной жизнедеятельности организма, получила название “патология”. Патология представляет собой обширную область биологии и медицины, которая изучает различные аспекты болезни. Патологическая анатомия человека – это составная часть патологии, ветвь медицины, которая фокусирует внимание на структурных (морфологических) изменениях в организме при заболеваниях, на причинах болезни, на влиянии болезни на организм, на механизмах развития болезнетворного процесса. При этом патологическая анатомия обязательно связывает эти изменения с клиническими проявлениями заболевания и потому основным направлением ее развития является клинико-анатомическое. Патологическая анатомия является мостом между базисными биологическими науками и практической медициной. Она изучает изменения структуры и функции, которые возникают в результате повреждений или врожденных нарушений. Вся органическая жизнь реализуется в определенных биологических (морфологических, физических и химических) структурах и стремление к формированию таких структур – одна из природных закономерностей. В то же время формы вообще, то есть абстрактной формы, не существует. Существует лишь конкретная форма конкретного содержания и каждая форма типична лишь для определенного содержания. Другими словами, содержание всегда оформлено, а форма всегда содержательна. “Только преломленное в форме материальное становится реальным” (Аристотель). Форма есть закономерное и необходимое выражение функции. Если функция образует форму, то и форма образует данную функцию, стабилизирует и наследственно ее закрепляет. Это делает форму относительно устойчивой, как бы консервативной, но в этом же проявляется одна из закономерностей природы: постоянство формы отвечает постоянству внутренней среды даже при относительно высокой ее лабильности. В отношении целостного организма форма – не только совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих структур, не только анатомическое, но и эстетическое понятие (у греков phorme – красивая форма). Сохранение данной формы как фактора, обеспечивающего нормальные константы жизни, т.е. фактора биологически целесообразного, обнаруживается и на конечном этапе важнейших общепатологических процессов, таких как воспаление, регенерация. Общей тенденцией этих процессов является сохранение прежней формы. Человек биологически и социально обладает высочайшей способностью к приспособлению. Это позволяет ему испытывать на себе воздействие весьма интенсивных “патогенных” факторов, часто им же создаваемых во внешней среде. Но отсутствие естественного отбора, т.е. элиминации слабых и больных индивидуумов, делает человека наиболее предрасположенным к развитию патологических процессов и болезней. Не случайно человек является основным носителем болезней при их чрезвычайном разнообразии. Необходимо отметить, что реакция клеток и тканей имеет определенную ограниченность, то есть, существует небольшой, ограниченный набор таких стереотипных реакций. Это значит, что идентичные структурные изменения можно обнаружить и при физиологических, и при патологических состояниях. Морфология per se не является четким доказательством определенной причины. Например, гладкомышечные клетки матки увеличиваются в норме при беременности, которая является нормальным физиологическим состоянием. Однако при затруднении нормального оттока мочи происходит значительное увеличение гладкомышечных клеток мочевого пузыря, что является признаком патологии мочевыводящих путей. Даже повреждение и смерть клетки могут быть физиологическими, так же как и патологическими, а запрограммированная смерть клетки (апоптоз) является важным процессом, участвующим в эмбриогенезе и защите против опухолей путем удаления клеток с мутациями ДНК. Местный тканевой ответ на “патологическое” повреждение клеток может наблюдаться в физиологических условиях. Например, структурные изменения, характерные для острого воспаления, являются неизбежными при различных повреждениях, однако эти же гистологические изменения могут возникать и при физиологических событиях, например, при отторжении эндометрия в конце менструального цикла. Что такое болезнь? Существует множество определений термина “заболевание”. Некоторые авторы утверждают, что это состояние, при котором нарушается нормальная функция каких-либо органов. Другие считают, что болезнь не является простой реакцией на повреждение. Оба определения правильны. Болезнь представляет собой жизнь, которая нарушена в своем поступательном движении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов. При любом заболевании следует выделять три важных пункта: тип повреждающего агента; место его действия; тип реакции организма на повреждение. Развивающиеся реакции организма иногда могут полностью определяться повреждающим агентом (что характерно для многих химических веществ) или, в большинстве случаев, складываться из прямого эффекта повреждающего агента и реакции организма на него. В результате структурных и функциональных изменений в организме возникают симптомы заболевания. Очень важным является тот факт, что структурные изменения возникают раньше выраженных клинических проявлений болезни и сохраняются дольше. В свою очередь, тяжелые функциональные нарушения не обязательно сопровождаются значительными видимыми структурными повреждениями. Наиболее показательным примером является холера. При этом заболевании, унесшем жизни миллионов людей, практически не наблюдается ни деструкции кишечного эпителия, ни инвазии в него возбудителя Vibrio cholerae. При гистологическом исследовании не обнаруживается никаких признаков структурного повреждения кишечного эпителия. Однако при отсутствии лечения половина больных погибает от дегидратации и электролитных расстройств, возникающих в результате профузной диареи. Это происходит в результате того, что возбудитель выделяет токсин, под действием которого усиливается секреция жидкости энтероцитами в просвет кишечника. Иногда морфологические изменения могут существовать без каких-либо видимых функциональных нарушений. Например, некоторые большие доброкачественные опухоли могут не влиять на функционирование органа. Болезнью называют все явные отклонения общего функционального и анатомического состояния от показателей, принятых в качестве нормальных. Однако граница между нормой и патологическим состоянием не всегда четко обозначена. Эта граница варьирует в зависимости от различных факторов, таких как возраст, пол, климатические и другие условия. Поэтому для будущего врача очень важны знания основных констант, преподаваемых на базовых, фундаментальных кафедрах медицинского университета. Они будут служить ему эталоном, допустимыми пределами для сравнения при определении количества и широты размаха нарушений, вызываемых в организме заболеванием. Понимание основ общей патологии невозможно без глубоких знаний анатомии, гистологии, физиологии, эмбриологии, биохимии, микробиологии, иммунологии и т.д. Общая патология синтезирует и по-своему интерпретирует факты, полученные этими дисциплинами, сопоставляя их с данными клинической практики. Как нет двух одинаковых отпечатков пальцев, так нет тождественных больных. Поэтому врач лечит не болезнь, а больного. Из этого, правда, не следует, что можно лечить отдельного больного, не имея общих представлений о болезни как о нозологической единице или не зная общих закономерностей, порождающих болезни. Патологическая анатомия включает два больших раздела: общую и частную патологию человека. Общая патологическая анатомия изучает структурные и функциональные изменения, которые возникают в клетках и тканях под прямым воздействием болезнетворных агентов или в результате развития ответа организма на них. Она включает два основных раздела: учение о причинах (этиологии) болезней человека и основных закономерностях их возникновения и развития (патогенез). Причинами болезни являются различные патогенные факторы, в первую очередь воздействия внешней среды. Эти факторы могут приводить к развитию болезни либо непосредственно, либо изменять внутренние свойства организма (хромосомные аберрации, генные мутации), которые, в свою очередь, будучи стойко закрепленными, могут играть ведущую роль в развитии болезни. Не меньшее значение в развитии заболевания имеет степень выраженности защитных и компенсаторно-приспособительных (адаптационных) механизмов. Каждая болезнь является страданием всего организма, независимо от распространенности повреждения органов и тканей, однако взаимоотношения местных и общих проявлений болезни могут быть различными. Для получения правильного представления о болезни необходимо особенно тщательно изучать местные органные поражения, которые обычно проявляются наиболее ярко. Очень важным является морфологическое изучение болезненного процесса в динамике – от начала его возникновения до завершения, что обозначается термином морфогенез патологического процесса (болезни). Наряду со структурными изменениями, постоянно возникают биохимические и физиологические (функциональные), объединяемые общим понятием – патогенез. Термин “патогенез” используется для обозначения: учения об общих закономерностях развития, течения и исхода болезни; механизма развития конкретной болезни или патологического процесса. Под воздействием самых разнообразных причин в организме могут развиваться качественно однотипные общие и местные изменения, включающие нарушения кровообращения, альтеративные изменения, воспаление, компенсаторные и приспособительные процессы, нарушения тканевого роста (опухоли). Все эти изменения изучаются в первом разделе – общей патологии человека. Вместе с тем, степень выраженности этих изменений и их соотношение в каждом случае существенно отличаются, что и определяет морфологические и клинические проявления отдельных болезней. Эти отличия и являются предметом изучения частной патологической анатомии или патологической анатомии болезней. В большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением, этот процесс называется саногенезом. Однако наряду с этим, болезнь может принять хроническое течение или закончиться смертью. Динамику клинических, биохимических и морфологических изменений в процессе умирания обозначают термином танатогенез. Условно принято считать, что смерть является состоянием, которое вызвано прекращением деятельности жизненно важных органов – центральной нервной системы, сердца, легких и почек. С философской точки зрения, смерть можно рассматривать как мгновение жизни, остановившееся в развитии. Практически наступление смерти определяется по прекращению кровообращения и дыхания. В действительности прекращение работы этих органов свидетельствует не о смерти, а лишь о том, что она наступает и макроорганизм в целом находится в стадии умирания. Это состояние обозначается как клиническая смерть. Смерть организма – это постепенно протекающий процесс, который начинается в одном месте и распространяется затем на весь организм. Ведущая роль в этом процессе принадлежит гипоксии, поэтому органы, наиболее чувствительные к ней, например, головной мозг, погибают первыми. Смерть как биологическое понятие (биологическая смерть) является выражением необратимого прекращения жизнедеятельности организма. С наступлением смерти человек превращается в мертвое тело, труп (cadaver). С юридической точки зрения в большинстве стран организм считается мертвым, когда наступает полное и необратимое прекращение деятельности мозга. Но при этом большое количество клеток и тканей в юридически мертвом организме остаются жизнеспособными в течение некоторого времени после смерти. Если организм подвергается гипотермии, при которой резко снижается потребность в кислороде, процесс гибели клеток и тканей может быть значительно задержан. Эти органы и ткани составляют главный источник для трансплантации. Различают следующие виды смерти: естественная («физиологическая» смерть), которая реально не существует; патологическая (преждевременная) смерть, обусловленная болезнью; насильственная смерть (убийство, самоубийство, травма и т.д.). Предметом изучения патологической анатомии является смерть, обусловленная болезнью, которая обычно наступает относительно медленно, проходя ряд этапов. Наряду с этим возможно внезапное, в течение минут и даже долей минуты, наступление смерти, но все же при достаточно выраженных клинико-морфологических проявлениях болезни. В этом случае используют термин скоропостижная смерть. Однако возможно также неожиданное наступление смерти на фоне видимого клинического благополучия и минимальных или даже отсутствующих морфологических проявлениях болезни. Такое состояние встречается у детей грудного возраста и его обозначают термином синдром внезапной смерти. После смерти в определенной последовательности возникают посмертные изменения. К ним относятся: трупное окоченение; перераспределение крови; трупные пятна; трупное высыхание; трупное разложение. Знание механизмов и скорости развития этих признаков позволяет специалистам определить время наступления смерти. Охлаждение трупа связано с прекращением после смерти выработки в теле тепла и последующего выравнивания температуры с окружающей средой. Трупное окоченение заключается в уплотнении мышц в результате исчезновения аденозинтрифосфорной кислоты и накопления молочной кислоты. Трупное окоченение наиболее сильно выражено у лиц с хорошо развитыми мышцами и в тех случаях, когда смерть наступила при судорогах. Перераспределение крови выражается в переполнении вен и в снижении кровенаполнения артерий. В полостях сердца и сосудов возможно образование посмертных свертков крови. Число их максимально при медленном наступлении смерти и минимально – при быстром. При смерти в состоянии асфиксии кровь не свертывается, со временем происходит гемолиз. Трупные пятна обусловлены перераспределением крови, стеканием ее под влиянием тяжести в нижерасположенные участки тела. Эти трупные гипостазы красно-фиолетового цвета бледнеют при надавливании (в отличие от кровоизлияний). Однако, в более поздние сроки при диффузии плазмы крови, окрашенной лизированным гемоглобином, в окружающие ткани, пятна становятся более бледными и при надавливании не исчезают. Трупное высыхание возникает в результате испарения влаги с поверхности тела. Оно начинается с высыхания роговицы, что проявляется ее помутнением на участках, соответствующих открытой глазной щели. Слизистые становятся сухими, буроватого цвета. Такие же пятна, напоминающие пергамент, появляются и в коже, прежде всего в участках повреждения эпидермиса. Трупное разложение обусловлено аутолизом и гниением трупа. Посмертный аутолиз возникает под действием внутриклеточных гидролитических (лизосомных) ферментов. К посмертному аутолизу быстро присоединяются гнилостные процессы, обусловленные бактериальной флорой. Они начинаются с кишки. Такое разложение сопровождается сильным гнилостным запахом. В случае газообразования размножающимися бактериями газ раздувает пораженные ткани и органы, которые приобретают пенистый вид (трупная эмфизема). Объекты и методы исследования: Объектами изучения патологической анатомии являются: трупы лиц, умерших от болезней, а в военное время – и от боевой травмы; ткани, взятые от живых лиц при хирургических вмешательствах и пункциях (сюда относят исследования материала, взятого с диагностической целью – диагностические биопсии, а также исследования операционного материала с целью проверки и уточнения клинического диагноза); ткани, взятые от животных с экспериментально вызванным патологическим процессом. Методы изучения патологической анатомии можно разделить на две группы: основные и дополнительные. К основным морфологическим методам исследования относятся: макроскопический (осмотр и изучение невооруженным глазом); микроскопический. Дополнительными методами исследования являются химический (гистохимия, иммуногистохимия и др.), физический (гистоауторадиография, рентгенография, рентгенструктурный анализ, УЗИ и др.), биологический (бактериологические, гематологические методики, метод тканевых культур и др.). К наиболее древним методам морфологического познания болезни следует отнести исследование умерших как источник знаний об анатомии человека, которое начали выполнять еще в древние времена, а затем возродили во времена ренессанса. Первые анатомические атласы создавались великими художниками того времени, например, Рембрандт создал “Атлас анатомии доктора Тульпа”. Этих художников, в какой-то мере следует рассматривать и как первых патологоанатомов, поскольку в их зарисовках нередко встречаются и патологически измененные органы и ткани. Аутопсия (вскрытие умерших) Слово "аутопсия" означает в переводе "смотреть кого-либо". Аутопсия позволяет познавать не только болезнь, но некоторые тайны жизни. Недаром на фронтоне секционного зала Сорбонны в Париже еще в ХIV веке было начертано "Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae" ("Здесь место, где смерть позволяет познать жизнь"). Значение вскрытий велико и они используются для: научно-познавательного процесса. Именно благодаря вскрытиям был выявлен морфологический субстрат и динамика развития большинства заболеваний, созданы предпосылки для современных классификаций заболеваний; контроля качества постановки диагноза и лечения. Благодаря увеличению количества и качества прижизненной диагностики, расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов с каждым годом в развитых странах становиться все меньше и меньше. Аутопсия также используется для определения эффективности новых лекарств, новых диагностических процедур, новых хирургических приемов, новых протезов, например, клапанов сердца; |