патан лекции. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос что такое
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
При выяснении причин тропизма лейшманий установлено, что он во многом зависит от температуры, которая оптимальна для роста паразита. Так, лейшмании, вызывающие висцеральную форму болезни, растут при температуре 37С, а паразиты, которые являются причиной кожной и слизисто-кожной форм болезни, растут при температуре только 34С. Патогенез При попадании в организм, лейшмании подвергаются фагоцитозу макрофагами. Внутри макрофага форма их трансформируется и образуются амастиготы, которые лишены жгутиков, но сохраняется одиночная органелла, подобная митохондрии, которая называется кинетопласт. Амастиготы лейшманий – единственные простейшие паразиты, которые выживают и воспроизводятся в фаголизосомах макрофага, имеющих рН 4,5. Амастиготы защищаются от внутрифаголизосомальной кислоты при помощи протон-переносящей АТФ-азы, которая поддерживает для паразита рН 6,5. Лейшмании имеют на своей наружной поверхности два обширных гликосоединительных липидных якоря, очень важных для их вирулентности. Один из них представлен липофосфогликанами, содержащими гликолипиды, которые формируют плотный гликокаликс и связывают С3b или iC3b. Амастиготы, фагоцитированные макрофагами, через рецептор комплементов СR1 (LFA-1) и CR3 (Mac-1-интегрин), сопротивляются распаду, благодаря комплементу С5-С9. Липофосфогликаны могут защищать паразитов внутри фаголизосом путем удаления кислородных радикалов и снижения активности лизосомальных энзимов. Второй гликоконъюгат – это цинк-зависимая протеиназа, которая расщепляет комплемент и другие лизосомальные энзимы. Тяжесть лейшманиаза определяется иммунной реакцией хозяина. При адекватном иммунном контроле формируются небольшие гранулемы из Т-лимфоцитов-хелперов и макрофагов с наличием небольшго числа паразитов. В ослабленном организме и при анэргии выявляются обширные диффузные инфильтраты, представленные макрофагами, переполненными амастиготами. Амастиготы лейшманий удаляются из организма при помощи иммунных реакций. CD4+ лимфоциты (Т-хелперы Th-1-класса) вырабатывают паразит-специфический интерферон-g, который совместно с TNFa, вырабатываемый макрофагами, побуждает фагоциты к уничтожению паразитов посредством токсичных метаболитов кислорода или азотной кислоты (или совместно). При низкой регуляции иммунного ответа наблюдается прогрессирование заболевания, что обусловлено секрецией CD4+ лимфоцитами Т-хелперами 2 класса IL-4, который ингибирует активацию макрофагов интерфероном-g и секрецию TNFa. Различают четыре клинико-анатомические формы лейшманиаза: –висцеральную; –очаговую кожную; –слизисто-кожную; –диффузную кожную. Висцеральный лейшманиаз, известен также под названием “кала-азар”, что на хинди обозначает “черная лихорадка”. Последнее название обусловлено гиперпигментацией кожи, которая наблюдается на заключительном этапе заболевания. Заражение происходит от больного человека и от некоторых домашних и диких животных, таких как собака, волк, лисица. Инкубационный период составляет от 10-21 дня до 1 года (чаще 3-6 месяцев). Кожа преобретает своеобразный восковидный вид, от бледно-землистого до черного цвета. Проникая в организм, амастиготы лейшманий заполняют макрофаги почти всех органов, вызывая системное тяжелое заболевание, характеризующееся увеличением печени и селезенки, лимфаденопатией, лихорадкой и резкой потерей веса. Селезенка может весить до 3 кг, а лимфоузлы достигают 5 см в диаметре. Архитектоника селезенки размыта. Встречаются многочисленные макрофаги, заполненные лейшманиями. На ранних этапах в печени выражены дистрофические изменения, в дальнейшем развивается цирроз. Обилие макрофагов с лейшманиями обнаруживается в костном мозге, желудочно-кишечном тракте, почках, поджелудочной железе и яичках. Характерной является гиперпигментация кожи, которая и дала название заболеванию. В почках на ранних этапах выявляются иммунные комплексы и развивается мезангиопролиферативный гломерулонефрит, в поздних случаях – отложение амилоида. К осложнениям следует отнести присоединение вторичных бактериальных инфекций, которые обычно приводят к смерти больного. Также могут возникать летальные кровотечения, обусловленные выраженной тромбоцитопенией. Кожный лейшманиаз. Кожный лейшманиаз имеет также названия: “пендинская” язва, “тропическая” язва. Различают два типа кожного лейшманиаза — городской и сельский. При кожном лейшманиазе городского типа заражение происходит от больного человека и, по-видимому, собаки. Инкубационный период составляет 2-8 мес (редко до 3-5 лет). На месте укуса москита (чаще на лице, руках) появляется одиночная буроватая зудящая папула (лейшманиома), постепенно увеличивающаяся. Через 5—10 месяцев на месте папулы развивается язва круглой формы с плотными краями и гнойным отделяемым. Изредка может возникнуть 2-3 язвы. Через 2-3 мес начинается их заживление, на месте язв образуются рубцы. Болезнь продолжается 1-2 года. При микроскопическом исследовании в краях язвы выявляются гранулемы с большим количеством гигантских клеток и небольшим количеством паразитов. При кожном лейшманиазе сельского типа заражение происходит чаще всего от большой и полуденной песчанок, тонкопалого суслика и других мелких диких животных. Инкубационный период составляет от 1 недели до 2 месяцев. Болезнь начинается остро. На коже (лица, рук, часто ног) появляются множественные лейшманиомы, напоминающие гнойник (фурункул). Язвы образуются в первые недели болезни. Они неправильной формы, с плотными краями. Дно их имеет желтый цвет с гнойным отделяемым. Заживление язв начинается через 2—4 месяца и на их месте образуются рубцы. Продолжительность болезни 3—6 месяцев. Слизисто-кожный лейшманиаз вызывается Leischmania braziliensis и встречается только на американском континенте. Влажное, изъязвленное или неизъязвленное повреждение, которое может иметь нечеткие контуры, развивается в гортани или слизисто-кожном соединении носовой перегородки, в анусе или во влагалище. При микроскопическом исследовании выявляется смешанный воспалительный инфильтрат, который состоит из гистиоцитов, содержащих паразиты, лимфоцитов и плазмоцитов. Позднее воспалительная реакция становится гранулематозной и число паразитов уменьшается. Повреждения постепенно рубцуются. Однако, через длительный промежуток времени может наступить реактивация процесса, в силу до сих пор не распознанных механизмов. Диффузный кожный лейшманиаз. Эта редкая форма обнаруживается в Эфиопии и прилегающих к ней территориях Африки, а также в Венесуэле, Бразилии и Мексике. Заболевание начинается с одиночного узла. Затем по всему телу появляются узлы странного вида, напоминающие келоиды или бородавчатые разрастания. Их часто путают с лепромами, из-за чего больные иногда помещают в лепрозорий, где они получают неадекватное лечение. Повреждения не изъязвляются. При микроскопическом исследовании в светлой цитоплазме многочисленных макрофагов, образующих пенистую массу, выявляются в большом количестве амастиготы лейшманий. |