Хирургия. Хирургия методичка. Введение 2 Асептика 8 Антисептика 18
 Скачать 2.2 Mb.
|
Виды антисептики. Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения.Виды антисептики: механическая, физическая, химическая и биологическая. В практике обычно сочетают разные виды антисептики. Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами. Удаляют участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы являются основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удален очаг инфекции, пораженный орган. Туалет раны. Туалет раны производится практически при любой перевязке. Во время перевязки снимают повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, пинцетом или зажимом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгустки, свободно лежащие некротические ткани и пр. Это позволяет ликвидировать около 80-90 % микроорганизмов в ране и вокруг нее. Первичная хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счет иссечения краев, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза. Вторичная хирургическая обработка раны. В отличие от первичной, вторичная хирургическая обработка выполняется при наличии раны, в которой уже развилась инфекция. Удаляются некротические ткани — места, где наблюдаются скопления микроорганизмов, являющиеся хорошей питательной средой для их жизнедеятельности. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата и дренировать их. Физическая антисептика. Высушивание, тампонирование, дренирование ран и полостей, вакуумная обработка, вакуумная аспирация, обработка пульсирующей струёй жидкости, аспирационно-промывной метод, УФО, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация. Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Гигроскопичный перевязочный материал. Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата. Гипертонические растворы. Для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 % раствор натрия хлорида (официнальный «гипертонический раствор»). Дренирование. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное. Пассивное дренирование. Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; резиновые, силиконовые одно- и двухпросветные трубки. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов. Наружный конец дренажа прикрывается повязкой или опускается во флакон с антисептиком. Активное дренирование. При активном дренировании в области проксимального конца дренажа создается отрицательное давление с помощью резинового баллончика или вакуум-отсоса. Проточно-промывное дренирование. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно осуществляется введение раствора, а по другому ее отток. Сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы (углерод-, кремнийсодержащие вещества в виде порошка или волокон и др.). Технические средства. Применяют ультразвук, УФО, лазеры. Факторы внешней среды: применяют высущивание теплым (200-400) стерильным воздухом. Химическая антисептика. Основные группы антисептических средств. Способы использования различных химических веществ. Различные виды местного и общего применения антисептиков.Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в патологическом очаге или организме больного с помощью различных химических веществ. Классификации антисептиков. Дезинфицирующие средства используются для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр. Антисептические вещества применяются наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек. Химиотерапевтические средства вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах. Основные группы химических антисептиков. Группа галоидов. Йод - 1-5 % спиртовая настойка. Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин; царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием. Йодинол— 1 % раствор, «синий йод». Антисептическое средство наружного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева. Йодонат и йодопирон — органические соединения йода. Используют 1 % раствор. Антисептические средства наружного применения. Используются для обработки операционного поля. Повидон-йодин — органическое соединение йода О, 1—1 % свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи при перевязках и операции, а также обработки ран (аэрозоль). Раствор Люголя — содержит йод и йодид калия, может использоваться водный и спиртовой раствор. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута. Как химиотерапевтическое средство — для лечения заболеваний щитовидной железы. Хлорамин Б — 1-3 % водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используется для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений. Соли тяжелых металлов. Сулема — в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток, предметов ухода, как этап в стерилизации шелка. В настоящее время в связи с токсичностью практически не применяется. Оксицианид ртути — дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10000, 1: 50000 применяют для стерилизации оптических инструментов. Нитрат серебра — антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2 % растворов используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек. 5-20 % растворы обладают выраженным прижигающим действием и используются для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у новорожденных и пр. Протаргол, колларгол — антисептические средства наружного применения, обладают вяжущим действием. Используются для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при наличии воспалительного процесса. Оксид цинка — антисептическое средство наружного применения. Входит в состав-многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи. Спирты. Этиловый спирт — используется в качестве дезинфицирующего средства (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и как антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краев раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70 ° спирт обладает антисептическим действием, а 96 ° — еще и дубящим. В настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга и хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000Х активные вещества этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в состав дополнительно входит хлоргексидин). Альдегиды. Формалин — 37 % раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5-5 % растворы используются для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяется также при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов. Лизол— сильное дезинфицирующее средство. 2 % раствор используется для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных инструментов. В настоящее время практически не применяется из-за высокой токсичности. Фенолы. Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. 2-3 % раствор в прошлом использовали для дезинфекции перчаток, предметов ухода. Сейчас применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок, мазей). Тройной раствор — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирующее средство. Используют для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов. Красители. Бриллиантовый зеленый — антисептическое средство наружного применения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи. Метиленовый синий — антисептическое средство наружного применения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи. 0,02 % водный раствор — для промывания ран. Кислоты. Борная кислота — антисептическое средство наружного применения. 2-4 % раствор ее — один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей. Салициловая кислота — антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей. Щелочи. Нашатырный спирт — антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5 % раствор широко использовался для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого —Кочергина). Окислители. Перекись водорода — антисептическое средство наружного применения. 3 % раствор —. основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Основные свойства: антисептик (активный агент — атомарный кислород); гемостатик (способствует остановке кровотечения); дезодорант; вызывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средство для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода является важным дезинфицирующим веществом. Перманганат калия — антисептическое средство наружного применения. 2-5 % раствор используется для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действием). 0,02 %-0,1 % раствором промывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект. Детергенты (поверхностно-активные вещества). Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство наружного применения. 0,5 % спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2 % водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (Пливасепт, АХД-специаль). Церигель — антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки рук (пленкообразующий антисептик). Дегмин, дегмицид — антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля. «Астра», «Новость» — компоненты моющих растворов для дезинфекции инструментов. Производные нитрофурана. Фурацилин — антисептическое средство наружного применения. Раствор 1:5000 — один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек. Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде пленки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран. Фурадонин, фурагин, фуразолидон — химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме инфекции мочевыводящих путей используются при лечении кишечных инфекций. Производные 8-оксихинолина. Нитроксолин (5-НОК) — химиотерапевтическое средство, «уроантисеп-тик». Применяется при инфекции мочевыводящих путей. Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях. Производные хиноксалина. Диоксидин — антисептическое средство наружного применения. 0,1-1 % водный раствор используется при промывании гнойных ран и слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно. Производные нитроимидазола. Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов. Дегти, смолы. Деготь березовый — антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептического действия стимулирует рост грануляций). Ихтиол, нафталан — используются в виде мазей, обладают противовоспалительным действием. Антисептики растительного происхождения. Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном применяются как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом. Сульфаниламидные препараты — химиотерапевтические средства, оказывающие бактериостатическое действие. Используются для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно — таблетированные препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 часов до 1 суток. Стрептоцид, этазол, сульфадимезин — короткого действия. Сульфазин — среднего срока действия. Сульфадиметоксин — длительного действия. Сулъфален — сверхдлительного действия. Бисептол (бактрим) — комбинированный препарат, в состав которого входят сульфаниламид, сульфаметоксазол и производное диаминопири-мидина — триметоприм. Является весьма распространенным лекарственным средством при лечении различных воспалительных процессов в организме. Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики. Основные фармакологические препараты и методы их применения. Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция. Виды биологической антисептики: • биологическая антисептика прямого действия — использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы; • биологическая антисептика опосредованного действия — использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. Основные фармакологические препараты и методы. Фармакологические препараты прямого действия на микроорганизмы: Антибиотики. Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол. Препараты для пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, антитоксины, Y-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма. Фармакологические препараты и методы для опосредованного действия на микроорганизмы: Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность: кварцевание, витаминотерапия, УФО крови, лазерное облучение крови, использование перфузата и клеток ксеноселезенки, переливание крови и ее компонентов. Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет: препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин), продигиозан, левамизол, лизоцим, интерфероны, интерлейкины. Препараты, стимулирующие специфический иммунитет: вакцины, анатоксины. Антибиотики — вещества, являющиеся продуктом, жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Основные группы антибиотиков. Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО); в основном — широкий спектр действия): пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина); полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин; пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5; комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин + сульбактам). Клавулонат калия и сульбактам — ингибиторы пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами. Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО; широкий спектр; ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин. Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО; широкий спектр) тетрациклин; Макролиды (нарушают синтез белка в МО; гепатотоксичны, возможно нарушение функции желудочно-кишечного тракта): эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной синтез МО; широкий спектр; ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин; полусинтетические: амикацин, нетромицин. Левомицетины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; угнетают гемопоэз): левомицетин. Рифампицины (нарушают синтез белка в МО; широкий спектр; вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин. Полипептиды: нарушают функции клеточных мембран, нефротоксичны Полимиксин В (воздействует на грамотрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя). Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин,клиндамицин. Цефалоспорины(нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр; нефротоксичны в высоких дозах). 1-е поколение: цефалексин, цефазолин 2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин 3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим 4-е поколение: цефпиром (кейтен), цефеним Фторхинолоны(подавляют ДНК-гидразу МО; широкий спектр). 1-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин; 2-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин. Карбапенемы(нарушают синтез клеточной стенки МО; широкий спектр): имипенем, меропенем. Комбинированный препарат тиенам (имипенем + циластатин); циластатин — ингибитор фермента, влияющего на метаболизм антибиотика в почках. Гликопептиды (изменяют проницаемость и нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны): ванкомицин, эримомицин. Кроме представленной классификации по группам антибиотики разделяются на препараты широкого и узкого спектра действия. Осложнения антибиотикотерапии. — аллергические реакции; — токсическое действие на внутренние органы; — дисбактериоз; — формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Применение антибиотиков по строгим показаниям с учетом выявленной чувствительности микрофлоры. Использовать оптимальный путь введения (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический, пероральный). Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной концентрации препарата в крови, и продолжительность курса. Производить смену антибиотика при его неэффективности. Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез и, при необходимости, проводить кожную аллергическую пробу. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины. Протеолитические ферменты -лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola. Ируксол — мазь для ферментативного очищения — комбинированный препарат, в состав которого входит фермент клостридилпептидаза и антибиотик левомицетин. Препараты для пассивной иммунизации. Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный γ-глобулин для профилактики и лечения столбняка. Противогангренозная сыворотка применяется для профилактики и лечения клостридиальной анаэробной инфекции. Бактериофаги: антистафилококковый, антистрептококковый, антиколи-, поливалентный используются местно для промывания гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя. Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при заболеваниях, вызванных стафилококком. Используют также антисинегнойную гипериммунную плазму. Методы стимуляции неспецифической резистентности. Кварцевание, витаминотерапия, полноценное питание. Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации фагоцитоза'и системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови. В ряде клиник применяются препараты ксеноселезенки (селезенка свиньи). При этом используются свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цитокинов. Возможна перфузия через цельную или фрагментированную селезенку. Важными методами стимуляции иммунной системы является переливание крови и ее компонентов, прежде всего плазмы и взвеси лимфоцитов. Однако эти способы небезразличны для организма больного и используются только при тяжелых инфекционных процессах (сепсис, перитонит и пр.). Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет. К лекарственным веществам, стимулирующим неспецифический иммунитет, относятся препараты вилочковой железы: тималин и Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз. Продигиозан и левамизол в основном стимулируют функцию лимфоцитов, лизоцим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использоваться интерфероны и интерлейкины, обладающие более целенаправленным и сильным воздействием на иммунную систему. Особенно эффективны новые препараты реаферон, роферон, ронколейкин и беталейкин, полученные методом генной инженерии. Препараты, стимулирующие специфический иммунитет Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используют стафилококковый и столбнячный анатоксин. Местная анестезия. История местной анестезии. Виды местного обезболивания. Препараты для местной анестезии. Техника отдельных видов местной анестезии. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад. Возможные осложнения и их профилактика. 1880г. - В.К.Анреп - открыл местно-анестезирующее действие кокаина. 1886 г. - А.И.Лукашевич – предложил проводниковую анестезию. 1899 г. - А. Bier (А. Бир) предложил спинномозговую анестезию. 1905 г - А. Einhorn (А. Эйнгорн) открыл новокаин. 1922 г.- А.В.Вишневский предложил свой метод анестезии - «ползучим инфильтратом». Достоинства: эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта; простота выполнения, не требующая специальной аппаратуры; доступность метода для врачей любой специальности; (исключая некоторые варианты регионарной анестезии которые требуют специальной подготовки); возможность применения в военно-полевых условиях; возможность применения при отсутствии врачей-анестезиологов; возможность использовать у больных с тяжелыми дыхательными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым противопоказано применение общей анестезии; сохранение сознания. Недостатки: возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике; сохранение отрицательного эмоционального фона у пациента. Механизм действия. Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых каналов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона. Характеристика препаратов для местной анестезии. По химической структуре местные анестетики делят на: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин); амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин). Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизуются в крови и выводятся с мочой. Могут вызывать аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подвергаются гидролизу, их биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции. Сложные эфиры ароматических кислот. Новокаин (прокаин) является «эталонным» местным анестетиком – его токсичность и сила действия приняты за единицу. Быстро разрушается в тканях, продолжительность действия - до 30 мин. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5%, для проводниковой анестезии - 1-2 % раствор. Возможные побочные явления - головокружение, тошнота, общая слабость, коллапс, аллергические реакции. Высшая разовая доза новокаина 7 мг/кг. Дикаин (тетракаин, пантокаин) хорошо всасывается через слизистые оболочки и поэтому применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек (1-3% растворы). Дикаин применяют также для проведения эпидуральной анестезии. Для инфильтрационной анестезии он непригоден, так как в 10 раз токсичнее новокаина. Высшая доза для взрослых - не более 0,09 г. Производные амидной группы Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) в 1,5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 3-4 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обезболивания наступает в 5 раз быстрее. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5 % растворы; для анестезии проводниковой – 1 - 2 % растворы; эпидуральной - 1-2 % и спинальной - 2 % растворы. Высшая доза для взрослых – 4,5 мг/кг. Тримекаин (мезокаин) по силе действия в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Максимальная доза 2 г. Побочные эффекты - как и у новокаина. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % (до 800 мл) - 0,5 % (до 400 мл) раствор, Бупивакаин (маркаин, анекаин) по силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8-12 раз. Продолжительность действия 8-12 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной инфильтрационной анестезии (0,25 % раствор), проводниковой (0,25-0,5% раствор - однократная доза 150-170 мг), эпидуральной (0,75 % раствор). Осложнения. Неспецифические (возникают вследствие применения метода местной анестезии как таковой): аллергические реакции; развитие артериальной гипотензии; общие токсические реакции; прокол сосуда; механическое и химическое повреждение нервов. Специфические (связанны с особенностями и техническими погрешностями конкретных методик): прокол полостей и органов; травма нервного ствола и образование гематомы; ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидуральное пространство, просвет сосуда; стойкая артериальная гипотензия. У детей, нецелесообразно использовать местную анестезию, так как при немотивированных криках и движениях эффективность хирургического вмешательства снижается или оно даже становится невозможным. Виды местной анестезии. Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная). Поверхностная анестезиядостигается нанесением анестетика (смазывание, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов - дикаин 1-3 %, новокаин 5-10 %. Разновидностью является анестезия охлаждением. Применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников). Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому применяется при небольших по объему и длительности оперативных вмешательствах. Используют 0,25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие фасциальные пространства. По ходу предполагаемого разреза формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Преимущество метода - низкая концентрация раствора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов препарата. Внутрикостная регионарная анестезияприменяется при операциях на конечностях. Используют 0,5-1% раствор новокаина или 0,5-1,0% раствор лидокаина. На высоко поднятую конечность (для обескровливания) накладывается жгут выше места предполагаемого хирургического вмешательства. Мягкие ткани над местом введения иглы в кость инфильтрируются раствором анестетика до надкостницы. Толстая игла с мандреном вводится в губчатое вещество кости, мандрен удаляется и через иглу в вводится анестетик. Количество вводимого раствора анестетика зависит от места его введения: при операции на стопе - 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл. Обезболивание, наступает через 10-15 мин. При этом обезболивается весь периферический отдел конечности до уровня наложения жгута. Проводниковая анестезия осуществляется введением раствора анестетика непосредственно к нервному стволу в различных местах его прохождения - от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), анестезию нервных узлов (паравертебральную), спинномозговую и эпидуральую. Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводится по ходу нерва иннервирующего данную область. Анестезия по А.И.Лукашевичу-Oберсту: Показания - операции на пальце. У основания пальца накладывают резиновый жгутик. Дистальнее с тыльно-боковой стороны через тонкую иглу медленно вводят по 2 мл 1-2 % раствора новокаина с обеих сторон в зоне основной фаланги. Плексуснаяи паравертебральная анестезия. Раствор анестетика вводят в зону нервных сплетений или в зону расположения нервных узлов. Спинномозговая анестезия. Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Показания - оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы. Абсолютные противопоказания: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некорригированная гиповолемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника, увеличенное внутричерепное давление. Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, гиповолемия, септическое состояние, кахексия, повышенная нервная возбудимость, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца. Премедикация: а) психологическая подготовка больного, б) назначение седативных средств накануне операции, в) внутримышечное введение за 30-40 мин до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Техника анестезии. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой. Метод требует соблюдения строгой асептики и антисептики, однако йод не используют из-за опасности асептического арахноидита. Вначале инфильтрируют анестетиком ткани в области пункции. Толстую иглу проводят строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом в соответствии с их наклоном. Глубина, введения иглы 4,5-6,0 см. При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Признаком точной локализации иглы является истечение ликвора из неё. Растворы местных анестетиков в зависимости от их относительной плотности подразделяют на гипербарические, изобарические и гипобарические. При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор распространяется краниально, а гипербарический – каудально, и наоборот. Гипербарические растворы: Лидокаин 5 % раствор на 7,5 % растворе глюкозы, Бупивакаин 0,75 % на 8,25% растворе глюкозы. Возможные осложнения: кровотечение (повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства); повреждение нервных образований; утечка ликвора с последующими головными болями; резкое снижение артериального давления (гипотензия); рвота; нарушения дыхания. Эпидуральная анестезия. Местный анестетик вводится в эпидуральное пространство, где он блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве. Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии: оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях; оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста; тяжелые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей); послеоперационное обезболивание; в качестве компонента терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса; для облегчения хронического болевого синдрома. Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии: нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии; воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции; тяжелый шок; сепсис и септические состояния; нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы); повышенное внутричерепное давление; повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим анальгетикам. Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии: деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.); заболевания нервной системы; гиповолемия; артериальная гипотензия. Премедикация: а) психологическая подготовка больного, б) назначение седативных средств накануне операции, в) внутримышечное введение за 30-40 мин до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Техника эпидуральной анестезии. Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении больного сидя или лежа на боку. Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях. Положение лежа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Уровень пункции избирают с учетом сегментарной иннервации органов и тканей. Соблюдая все правила асептики и антисептики, 0,5 % раствором новокаина анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, соответственно направлению остистых отростков. Игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. При прохождении последней ощущается значительное сопротивление. Утрата сопротивления введению жидкости при свободном движении поршня шприца свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное пространство. Об этом свидетельствует также втягивание капли в просвет иглы при глубоком вдохе и отсутствие поступления ликвора из павильона иглы. Убедившись в правильном расположении иглы, через ее просвет вводят катетер, после чего иглу удаляют, а катетер фиксируют лейкопластырем. После катетеризации эпидурального пространства вводят тест-дозу местного анестетика в объеме 2-3 мл. Наблюдают за больным в течение 5 мин, и при отсутствии данных за развитие спиномозговой анестезии вводят основную дозу местного анестетика для достижения эпидуральной анестезии. Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 2-3 ч. Используют: Лидокаин 2 % Тримекаин 2,5% Бупивакаин 0,5 % Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены техническими факторами (повреждение твердой мозговой оболочки, венозного ствола), попаданием анестетика в спинномозговой канал, инфицированием мягких тканей и мозговых оболочек (менингит, арахноидит), передозировкой анестетика (сонливость, тошнота, рвота, судороги, угнетение дыхания). При повышенной чувствительности к местным анестетикам возможны анафилактические реакции, вплоть до шока. Новокаиновые блокады. Один из методов неспецифической терапии, при котором низко-концентрированный раствор новокаина вводится в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта. Цель этого мероприятия - посредством местной анестезии подавить болевые ощущения, улучшить нарушенный кровоток, улучшить трофику тканей; блокировать вегетативные нервные стволы . Показания к применению: 1) лечение различных неспецифических воспалительных процессов, особенно в начальной стадии воспалительной реакции; 2) лечение заболеваний нейрогенной этиологии; 3) лечение патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.). Футлярная анестезия (блокада) по А. В. Вишневскому. Показания: переломы, сдавление конечностей, оперативные вмешательства на конечностях. Техника выполнения. В стороне от проекции сосудисто-нервного пучка вводят внутрикожно 2-3 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой, предпосылая раствор анестетика, доходят до кости (на бедре инъекции делают по наружной, передней и задней поверхности, а на плече - по задней и передней поверхности), на 1-2 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100-130 мл и 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина. Максимальный анестетический эффект наступает через 10-15 мин. Шейная вагосимпатическая блокада. Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока. Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Межреберная блокада. Показания. Переломы ребер. Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5 % раствора новокаина, тогда вводят 5 мл. Паравертебральная блокада. Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром, Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина. Паранефральная блокада. Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника. Больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища. Находят место пересечения XII ребра и длинных мышц спины. От вершины угла по биссектрисе отступают 1-2 см и вводят иглу. Направляют её перпендикулярно поверхности кожи. Игла находится в паранефральной клетчатке, если при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании капля втягивается внутрь. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову). Показания. Перелом костей таза. Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней ости подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокада корня брыжейки. Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника. Техника. В корень брыжейки под листок брюшины вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокада круглой связки печени. Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит). Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза. После этого вводят 30-40 мл 0,25 % раствора новокаина. |