Введение 2 Асептика 8 Антисептика 18
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
О  ГЛАВЛЕНИЕ
анаэробная инфекция-------------------181
Понятие о хирургии и хирургической патологии. История хирургии. История Российской хирургии и хирургии Воронежской области. Современное состояние хирургии. Организация амбулаторной и стационарной хирургической помощи. Понятие и история хирургии. Хирургия — медицинская дисциплина, направленная на исследование, профилактику, диагностику и лечение заболеваний и нарушений, при которых определяющее значение имеют оперативные вмешательства. Хирургический метод лечения заключается в удалении какого-либо органа или его части, восстановлении функций, нарушенных болезнью. Ряд областей хирургии выделился в самостоятельные разделы медицины: травматология и ортопедия, онкология, офтальмология, оториноларингология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, пластическая хирургия и др. Первые письменные свидетельства о хирургических операциях содержатся в иероглифических текстах древнего Египта (II—I тысячелетия до н. э.), законах Хаммурапи (XVIII в. до н. э.), индийских самхитах (первые века нашей эры). Развитию хирургии посвящены работы «Гиппократова сборника», сочинения выдающихся врачей древнего Рима (Авл Корнелий Цельс, Гален), Византийской империи (Павел из Эгины), средневекового Востока (Абу л-Касим ал-Захрави, Ибн Сина). В Западной Европе средневековая схоластика затормозила развитие хирургии. Религия запрещала вскрытие трупов и «пролитие кровли». Хирургия не считалась областью научной медицины. Большинство хирургов университетского образования не имели и в сословие врачей не допускались. Они были ремесленниками и согласно цеховой организации средневекового города объединялись в корпорации по профессиям (банщики, цирюльники, хирурги), где мастер-хирург передавал свои знания ученикам-подмастерьям. Выдающимися хирургами средневековой Европы были Ги де Шолиак (XIV в.), Парацельс (1493—1541), Амбруаз Паре (1517—1590). Бурное развитие естествознания в эпоху Возрождения и последующий период создало предпосылки для развития хирургии как научной дисциплины. Это связано с поисками решений трех сложнейших проблем: кровотечение, отсутствие обезболивания и инфицирование ран. До открытия обезболивания внимание хирургов было устремлено на совершенствование техники оперативных вмешательств. Это диктовалось необходимостью производить сложнейшие операции в минимально короткие сроки. Первой страной, где хирурги были признаны наравне с врачами, явилась Франция. В 1731 г. в Париже была открыта первая Хирургическая академия. Среди основоположников французской хирургии — Жан Доминик Ларрей (1766— 1842). В качестве врача-хирурга он участвовал в экспедиции французского флота в Северную Америку, был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона. Ларрей - явился основоположником военно-полевой хирургии во Франции. В Англии крупнейшие открытия в области хирургии были сделаны в период промышленного переворота. Прежде всего это введение хлороформного наркоза (Дж. Симпсон, 1847) и открытие метода антисептики (Дж. Листер, 1867). Создателем одной из крупнейших хирургических школ Германии и Европы того времени был Бернгард фон Лангенбек (1810 - 1887). Он разработал значительное число новых операций, 20 из которых носят его имя. Учениками Лангецбека были Т. Бильрот, Ф. Эсмарх, А. Черни и другие. Развитие хирургии в России в силу, сложившихся исторических традиций до середины XIX в. было тесно связано с немецкой хирургией. В первой половине XIX в. ведущим центром развития хирургии в России являлась Петербургская медико-хирургическая академия. Преподавание в академии было практическим: студенты производили анатомические вскрытия, наблюдали большое количество операций и сами участвовали в некоторых из них под руководством опытных хирургов. В числе профессоров академии были П. А. Загорский, И. Ф. Буш — автор первого русского «Руководства к преподаванию хирургии» в трех частях (1807), И. В. Буяльский— ученик И. Ф. Буша и выдающийся предшественник Н.И.Пирогова. В Москве развитие хирургии тесно связано с деятельностью Ефрема Осиповича Мухина (1766—1850)—выдающегося русского анатома и физиолога, хирурга, гигиениста и судебного медика. Николай Иванович Пирогов (1810—1881) —выдающийся деятель российской и мировой медицины, хирург, педагог и общественный деятель, создатель топографической анатомии и экспериментального направления в хирургии, один из основоположников военно-полевой хирургии. Н. И. Пирогов всегда тесно сочетал клиническую деятельность с анатомо-физиологическими исследованиями. Н. И. Пирогов явился основоположником новой отрасли анатомии — хирургической (т.е. топографической по современной терминологии) анатомии, изучающей взаимное расположение тканей, органов и частей тела. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при различных способах введения (ингаляционном, внутри-сосудистом, ректальном и др.). В 1847 г. он осуществил свою первую операцию под эфирным наркозом, удалив опухоль молочной железы за 2,5 минуты. Летом того же года Н.И.Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных-действий. Н.И.Пирогов — основоположник отечественной военно-полевой хирургии. В научно-практической деятельности Н. И. Пирогова многое было совершено впервые: от создания целых наук (топографическая анатомия и военно-полевая хирургия), первой операции под ректальным наркозом (1847) до первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854) и первой идеи о костной пластике (1854). В Севастополе во время Крымской войны (1853—1856 гг.) он впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых. Послеоперационные больные впервые были разделены на две группы: чистые и гнойные. С именем Н. И. Пирогова связано первое в мире привлечение женщин к уходу за ранеными на театре военных действии. До середины XIX в: от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран умирало более 80% оперированных. На выявление причин этих осложнений были направлены усилия нескольких поколений врачей многих стран мира. И тем не менее только достижения микробиологии после открытий Л. Пастера позволили подойти к решению этой проблемы хирургии. Антисептический метод хирургической работы был разработан в 1867 г. английским хирургом Дж. Листером (см. с. 246). Он первым сформулировал тезис «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» и ввел химические методы борьбы с раневой инфекцией. Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст фон Бергманн (1836—1907)—создатель крупной хирургической школы и его ученик Курт Шиммельбуш (1860—1895). В 1890 г. они впервые доложили о методе асептики на X Международном конгрессе врачей в Берлине. В России основоположниками асептики были П.П.Пелехин, М.С.Субботин, П. И. Дьяконов, а широкое внедрение принципов антисептики и асептики связано с деятельностью Н.В. Склифосовского, К. К. Рейера, Г. А. Рейна, Н. А. Вельяминова, В. А. Ратимова, М. Я. Преображенского и многих других ученых. После открытия наркоза и разработки методов антисептики и асептики хирургия за несколько десятилетий достигла таких больших практических результатов, каких не знала за всю свою предыдущую многовековую историю— доантисептическую эру. Неизмеримо расширились возможности оперативных вмешательств. Широкое развитие получила полостная хирургия. В России целая эпоха в истории хирургии связана с деятельностью Николая Васильевича Склифосовского (1836—1904). Н.В.Склифосовский разработал ряд операций, многие из которых носят его имя. Широкое увеличение объема хирургических знаний во второй половине XIX в. обусловило выделение из хирургии самостоятельных научных дисциплин: офтальмологии, гинекологии, оториноларингологии, урологии, ортопедии, а позднее — онкологии, нейрохирургии и др. История вопроса лечения больных, и хирургических в частности, в Воронежской области и городе начинается с глубокой древности. Так при раскопках стоянки первобытного человека в районе села Костёнки обнаружены примитивные хирургические инструменты и кости со следами операций. На протяжении многих веков люди накапливали сведения о целебных свойствах многих трав, минералов, продуктов животного происхождения и органических веществ. В Воронежской губернии вплоть до 19 века основным источником медицинской помощи была народная медицина - лечцы, костоправы, кровопуски, которые приобретали навыки долгим и тяжёлым (для больных) опытом. Заметное улучшение лечебной помощи наметилось с конце 18 и начале 19 в.в В Воронеже первая больница была открыта в 1780 году и насчитывала тогда 12 коек. К 1865 году в ней было уже 174 койки и в структуре больницы появилось хирургическое отделение на 40 коек. К этому периоду времени в больнице выполняли некоторые операции Одним из значимых хирургов в Воронеже этого периода был Малышев Иван Андреевич, который проводил высокое сечение мочевого пузыря, ампутацию конечностей, удаление опухолей, прободение живота. Хотя операции больным делались редко, обычно 1-2 раза в неделю - почти сплошь гнойные случаи, изредка камнесечения. Главная работа дня - перевязки. Экстренной хирургии (в 1902 - 1905 г.г.) в нашей теперешнем смысле почти не было. Первую плановую операцию по поводу паховой грыжи выполнил в губернской больнице А.Г.Русанов в 1907 году, когда принял место старшего врача губернской. Начавшаяся в 1914 г. Первая мировая война, а затем и гражданская резко ухудшили медицинское и хирургическое обслуживание населения. Мощным стимулом развития хирургии в г. Воронеже стал Воронежский университет, в составе которого был медицинский факультет. Хирургическая помощь в Воронеже к 1919 году оказывалась уже в нескольких больницах в специализированных хирургических отдалениях - в губернской больнице на 40 коек (ныне 2-я городская клиническая больница), в больнице общины сестер милосердия Красного креста на 60 коек и в больнице им Г.В. Плеханова на 70 коек (ныне здание областного физкультурного диспансера). С 1928 3-я хирургическая клиника года стала заниматься неотложной хирургией, как единственный стационар скорой хирургической помощи в Воронеже. В этот период времени проф. А.В.Смирнов занимался вопросами хирургического лечения заболеваний крови. В частности он впервые в Воронеже выполнил в 1929 году спленэктомию по поводу болезни Банти. Первое переливание крови в Воронеже было выполнено е 1924 г доктором АИ Ермоленко больному с кровоточащей язвой желудка. Воронежская областная клиническая больница к 1938 г насчитывала 800 коек, была оснащена современным диагностическим и лабораторным оборудованием. Хирургический корпус стал базой кафедр госпитальной и факультетской хирургии. Война прервала развитие хирургии. Только в 1948 году началась коренная перестройка работы лечебных учреждений. Объединение лечебно-профилактических учреждений положительно сказалось на качестве медицинского обслуживания населения, особенно это относится к своевременному проведению на месте таких сложных оперативных вмешательств, какие встречаются при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Большой вклад в разработку вопросов возникновения и лечения мочекаменной болезни внесли проф. А.И. Сержанин и сотрудники кафедры факультетской хирургии: доц. И.К. Еремин, доц. М.И.Герасимов, доц. В.И. Лозинский, доц. М.Я. Мушенко и др. Они изучали этиологию заболеваний, показания к оперативному лечению, меры профилактики послеоперационных осложнений В 60-х годах в Воронеже впервые проведены операции по пластике мочеточника тонкой кишкой, резекции почек по сегментам (Н.В.Боброва), изучались различные методы лечения аденом предстательной железы. Следующим этапом развития проблемы печения мочекаменной болезни и аденом предстательной железы явилось создание отделения дистанционной литотрипсии и кабинета ТУР. В настоящее время этот метод широко применяется а больницах города и области. Нейрохирургия в Воронеже зародилась начале XX века, тогда предпринимались попытки операций вначале на периферической нервной системе. Известно, что Schlosser ввел в практику хирургии инъекции 80% алкоголя в нервные стволы с терапевтической целью. Расширил показания к применению алкогольных инъекций проф. Разумовский, предложив в 1909 г впрыскивать алкоголь в Гассеров узел, в 1915 г. - в периферические нервные стволы при каузалгиях, а 1922 году - в кору головного мозга вместо операции Начиная с 1924 года проф. Н.И. Назаров расширил показания к алкоголизации при целом ряде заболеваний (язвенной болезни желудка, импотенции, недержании мочи, со спонтанной гангреной и др.). Н. Н Бурденко разработал открытую вагосимпатическую блокаду, проводя новокаин к нервным сплетениям шеи. Развитию нейрохирургии головного мозга положил начало А.Г. Русанов, обобщив свой опыт хирургического лечения мозговых грыж, он сделал сообщение на 1-м северокавказском съезде хирургов в 1925 году. Дальнейшее развитие нейрохирургии связано с именем А.А. Русановой, под руководством которой осваивались и развивались новые методы диагностики и лечения при повреждениях головного мозга. Оценивая нейрохирургическую ситуацию в настоящее время можно утверждать, что начиная с 1994 года в диагностике и лечении травм головного мозга, опухолевых и сосудистых заболеваний произошел существенный качественный скачек, связанный в основном с внедрением в повседневную практику компьютерной томографии, ядерно-магнито-резонансной томографии, хирургического микроскопа и микрохирургического инструментария в нейрохирургическом отделении областной клинической больницы. Развитие хирургии органов грудной попасти е Воронежской области началось с 1951 года. До этого периода проводились только вскрытия периферически-расположенных абсцессов легких (пневмотомии), торакотомии, дренирование плевральной полости, торакопластика и неотложные операции по поводу проникающих ран грудной полости. Проблема хирургического печения абсцессов и гангрены легкого привлекала хирургов и в Воронеже. Первая плановая операция - лобэктомия при бронхоэктатической болезни выполнена профессором В.П. Радушкевичем в феврале 1952 года. В 1951 году в г. Воронеже впервые были проведены операции резекции пищевода при раке его трансплевральным путей. С 1956 года в практику хирургического обезболивания был введен потенцированный интратрахеальный наркоз, который в значительной мере способствовал развитию грудной хирургии, а также обширным вмешательствам на органах брюшной полости, центральной нервной системе, костях конечностей В январе 1958 года была выполнена первая операция на сердце по поводу ревматического митрального порока сердце профессором В.П. Радушкевичем. С организацией отделения грудной хирургии, операции на легком, пищеводе, средостении, сердце стали повседневными. Следующим этапом в развитии хирургии в Воронеже и области явился ввод нового больничного комплекса областной больницы {1976 г.). Был создан в Воронеже крупный многопрофильный хирургический центр, в котором начато интенсивное развитие всех основныз разделов современной хирургии, в том числе сердечно-сосудистой хирургии, хирургии печени, микрохирургии (1987 г.), видеолапароскопической хирургии (1993 г), трансплантации почки (1991 г )и др. Новым этапом в развитии сердечно - сосудистой хирургии стали операции на "сухом" сердце, аорте и ее ветвях. Первая операция на "сухом" сердце выполнена в 1976 году проф. В. И. Булыниным. который и развил дальше кардиохирургию. Хирургическое лечение нарушений ритма сердца в форме тахиаритмий произошло благодаря энтузиазму С. А. Ковалева и помощи сотрудников отделения внутрисердечных исследований, которые в 1997 году впервые в Воронеже провели внутрисосудистую коронародилятацию и стентирование. Эндоскопическая хирургия в настоящее время является одним из приоритетных направлений хирургической практики. Первая холецистэктомия в Воронеже была выполнена в железнодорожной больнице в 1993 году. В настоящее время выполняются холецистэктомии, аденомэктомии, резекция легких, внутригрудная симпатэктомия, аппендэктомия, грыжесечение и др. Таким образам, за короткий исторический срок - от земской медицины до наших дней, хирургия в Воронеже и области сделала огромный скачок от примитивной хирургии к хирургии высоких технологий. Новые хирургические технологии произвели настоящую революцию в современной хирургии. В последние годы в клиническую практику внедрены более совершенные методы лучевой диагностики, остеосинтеза, эндовидеохирургии, экстракорпоральной детоксикации; появились не существовавшие ранее возможности, представляемые современной дыхательной аппаратурой, возникли новые поколения многих групп лекарственных препаратов. Микрохирургия как новый вид оперативной техники явилась результатом соединения обычных хирургических приемов с новыми принципами оперирования, обусловленными применением специального микрохирургического инструментария и различных оптических средств. Новое развитие получила ангиохирургияв связи с разработкой микрососудистой техники на артериях диаметром 1—2 мм, мелких венах и коллекторных лимфатических сосудах. Это позволяет по-новому подойти к разработке хирургических методов лечения ишемической болезни сердца, окклюзионных поражений магистральных сосудов конечностей, нарушений их венозного и лимфатического оттока. Лапароскопическая техника позволяет выполнять сложнейшие операции: от резекции желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, удаления селезенки до трудоемких реконструктивных вмешательств. К настоящему времени практически не осталось органов и систем в человеческом организме, которые не стали бы доступны эндовидеохирургии: от вмешательств на позвоночнике и желудочках головного мозга до операций на легких и сердце. Совершенствование телевизионных систем, переход к стереоизображению, создание роботизированных хирургических систем, которыми может управлять только компьютер, робот-хирург или человек с компьютером, являются весьма характерными для современного этапа развития хирургии. Организация хирургической помощи. Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на нескольких этапах: первая медицинская помощь (доврачебная и врачебная), поликлиническая и стационарная хирургическая помощь. Повреждения и большинство хирургических заболеваний требуют оказания первой помощи. Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на спасение жизни больного, и в последующем в транспортировке больного в стационары для оказания специализированной хирургической помощи. Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для планового оперативного лечения в хирургические стационары; проводить реабилитацию больных после хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях. Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен кабинет врача-хирурга, рядом с которым находится перевязочная, оснащенная так же, как и в хирургическом стационаре. В связи с развитием современных технологий и анестезиологии объем оказания хирургической помощи в поликлинических условиях значительно возрастает. В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в состав которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению (стационарзамещающие технологии). Это имеет немаловажное значение в экономическом плане и в реабилитации больных после операции. В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения, в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Широко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж передней брюшной стенки. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорно-двигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.). Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может входить травматологический кабинет, или он размещается отдельно — в травматологическом пункте. Травматологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказания специализированной помощи — рентгеновской службой, перевязочной для наложения гипсовых повязок и др. При несложной травме в травматологическом кабинете производят репозицию и иммобилизацию. При тяжелых травмах, требующих хирургического вмешательства, больных госпитализируют в травматологические отделения стационаров. Основную хирургическую помощь оказывают либо в хирургических стационарах общего профиля, либо в специализированных отделениях — кардиологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и др. Существует сеть научно-исследовательских хирургических институтов, где разрабатывают новые направления и методы лечения хирургических больных (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в Москве, Институт скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе в Петербурге, Институт хирургии имени А. В. Вишневского и др.). На базах хирургических стационаров размещают кафедры хирургии медицинских институтов, которые также активно разрабатывают новые методы диагностики и лечения хирургических больных и являются базой подготовки хирургических кадров. Результаты исследований, новые методы лечения публикуются в медицинской литературе (медицинские журналы, монографии), докладываются на заседаниях хирургических обществ. Понятие об асептике. Источники и пути распространения хирургической инфекции Внутрибольничная (госпитальная) инфекция в хирургическом стационаре. Организация работы хирургического отделения и операционного блока. Борьба с микрофлорой на путях воздушной контаминации. Асептика – совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану и в организм больного. Источники и пути распространения хирургической инфекции. Эндогенная инфекция.
а) естественная флора кожи (сапрофиты); б) случайная (транзиторная) флора.
а) флора желудочно-кишечного тракта; б) флора верхних дыхательных путей; в) флора мочевыводящих путей; г) флора носоглотки и.т.д. Профилактика эндогенной инфекции. Перед операцией проводится обследование всех больных, нацеленное на выявление возможных очагов эндогенной инфекции. Плановую операцию нельзя выполнять до тех пор, пока очаг эндогенной инфекции не будет ликвидирован или не будет достигнута стойкая ремиссия заболевания. После перенесенного острого инфекционного заболевания нельзя оперировать в плановом порядке в течение двух недель после полного выздоровления. При необходимости выполнения экстренной или срочной операции во время предоперационной подготовки и непосредственно после операции проводят дополнительное лечение выявленных очагов эндогенной инфекции. Экзогенная инфекция.
а) пыль; б) капельки влаги.
а) инструменты; б) руки хирурга; в) бельё; г) перевязочный материал; д) операционное поле (кожа больного).
а) шовный материал; б) пластический материал; в) протезы; г) водители ритма сердца и т.д. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция. Госпитальная инфекция — заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре. Госпитальную инфекцию в последнее время называют нозокомиальной (noso — болезнь, komos — приобретение), подчеркивая то, что во всех случаях заболевания или развившиеся осложнения произошли в стационаре в результате проведения лечебно-диагностического процесса. Госпитальная инфекция остается важнейшей проблемой хирургии. Общая характеристика. Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей. 1. Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств. 2. Возбудители — обычно условно-патогенные микроорганизмы, наиболее часто стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр. 3. Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией. 4. Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения). Из представленных характеристик ясно, что возникающие заболевания или осложнения тяжелые, лечить их сложно. Поэтому особое значение имеет профилактика госпитальной инфекции. Основные меры профилактики госпитальной инфекции. — Сокращение предоперационного койко-дня. — Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные с примерно одинаковой длительностью пребывания в стационаре). — Ранняя выписка с контролем на дому. — Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых в отделении. — Рациональное назначение антибиотиков. — Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции. Профилактика воздушно-капельной инфекции.
Капельная инфекция -разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией, - запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных. Организационные мероприятия общего характера: а) разделение потоков «чистых» и «гнойных» больных; б) санитарно-гигиеническая обработка больных; в) соблюдение санитарно-гигиенических норм медицинским персоналом; г) использование спецодежды; д) влажная многократная уборка помещений с использованием антисептических средств; е) соблюдение графика проветривания помещений; ж) соблюдение пропускного режима и контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм посетителями; з) регулярное обследование персонала на носительство стафилококков в носоглотке. Устройство операционного блока: а) зона абсолютной стерильности (операционная, стерилизационная); б) зона относительной стерильности (наркозная, предоперационная, моечная); в) зона ограниченного режима (помещения для хранения крови, аппаратуры, гипсовых бинтов, чистого операционного белья, протокольная, инструментально-материальная, комната операционных сестёр, хирурга, сестёр-анестезистов); г) общебольничного режима (кабинет заведующего, комната старшей медицинской сестры, помещение для грязного белья). Виды уборки операционной: а) текущая; б) после каждой операции; в) в конце рабочего дня; г) в начале рабочего дня; д) генеральная. Методы борьбы с инфекцией в воздухе. Ношение масок: а) трёхслойные задерживают 70% бактерий; б) четырёхслойные задерживают 88% бактерий; в) шестислойные – 96%. Бактерицидные (УФ или кварцевые) лампы: а) в течение 2 часов стерилизует 30 м3 воздуха б) уничтожают бактерий на открытых поверхностях. Вентиляция помещений: а) обычная – снижает загрязнённость воздуха на 30% б) через кондиционеры с бактериальными фильтрами – на 80% в) приточная вентиляция - для особо «чистых помещений» (объём притока превосходит объём оттока) г) с ламинарным потоком воздуха – для операционных и палат с абактериальной средой (вертикальным или горизонтальным). Профилактика контактной микробной контаминации. Стерилизация операционной одежды, белья, хирургических перчаток, дренажей, перевязочного материала, хирургического инструментария. Контроль стерильности. Стерилизация (sterilis – бесплодный) – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов, в том числе от спороносных бактерий. Дезинфекция (des – удаление; infectio - заражение) – освобождение какого-либо предмета от вегетирующих форм микроорганизмов. Вид и объём предстерилизационной обработки инструментов определяется степенью инфицированности инструментов, а способ стерилизации зависит от вида инструментов. Предстерилизационная подготовкаИнструменты после гнойных операций, а также операций у больных перенесших вирусный гепатит, при риске ВИЧ–инфицирования обрабатываются отдельно от других. Непосредственно после использования инструментов проводят:
Инструменты полностью погружают в ёмкость с дезинфицирующим раствором (хлорамин Б, перекись водорода, септодор, дезэффект, анолит /нейтральный/, сайдекс, лизоформин 3000) и заполнят им (шприц, пипетка) полости и каналы изделий, удаляя при этом пузырьки воздуха.
Сушат в суховоздушных стерилизаторах горячим воздухом (80-85 0С) до полного исчезновения влаги. Физические методы стерилизации. Термические: а) паром под давлением (перевязочный материал, операционное бельё, стеклянные, металлические, резиновые и синтетические предметы, бумажные фильтры, закрытые ампулы и банки с водосодержащими препаратами б) горячим воздухом (предметы из стекла, металла, фарфора). При термических способах стерилизация производится в автоклаве при температуре 110 – 140 0С, или в сухожаровом стерилизаторе (шкафу) при температуре 160 – 200 0С. Горячий водяной пар действует интенсивнее, чем горячий воздух, так как высокая теплоёмкость при конденсации переносится на стерилизуемый объект. При отсутствии воздуха пар действует как непосредственный стерилизующий агент путём гидратирования, коагуляции и гидролиза белков. Стерилизуемый материал укладывают в биксы Шиммельбуша, и открывают боковые отверстия. Биксы загружают в автоклав. После окончания стерилизации и остывании автоклава биксы извлекают, закрывают боковые отверстия, и отмечают дату стерилизации на этикетке. Материал в закрытом биксе стерилен в течение 72 часов. Автоклавированию подлежат предметы, не выдерживающие высокой температуры жаровой стерилизации, а температура 110–1400С не является повреждающей. Ошибки при стерилизации:
Контроль стерильности.
а) проба Микулича основана на способности крахмала при соприкосновении с йодом давать синее окрашивание. При 1000С крахмал разрушается и синий цвет исчезает. б) проба с порошкообразным веществом (сера – t плавления 111-1200С, антипирин – 1130С, резорцин – 110-1190С, бензойная кислота – 1210С, мочевина – 1320С, фенацетин – 134 - 135 0С) в) «Индикаторы стерилизации одноразового применения»: паровой метод – ИС-120, ИС-132; воздушный – ИС-160, ИС-180 (бумажная лента, покрытая составом, цвет которого меняется в зависимости от режима стерилизации).
При сухожаровой стерилизации инструменты высушивают на полках шкафа-стерилизатора 30 минут при температуре 80 0С с приоткрытой дверцей, а затем дверцу закрывают и стерилизуют 1 час при температуре 180 0С. Дверцу шкафа приоткрывают, и ждут его остывании до 50 – 70 0С, а после окончательного остывания разгружают камеру с инструментами. Нельзя стерилизовать горячим воздухом:
Виды радиационной (лучевой) стерилизации: а) 60Со б) 137Cs. Стерилизация инструментов производится в заводских условиях в герметичных упаковках, после чего они остаются стерильными до 5 лет. Применяется для стерилизации одноразового инструментария и материала (шприцы, системы для переливания жидкостей, шовный материал, катетеры, зонды, перчатки, бинты, вата и т.д.). При этом свойства стерилизуемых объектов не теряются. Химические методы стерилизации (используют для стерилизации режущих, оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов). Газовая стерилизация. а) парами формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) б) окисью этилена (в газовом стерилизаторе). Изделия, простерилизованные газовым методом применяют после их выдержки в вентилируемом помещении (длительность зависит от вида изделия). Стерилизация растворами антисептиков. а) перекись водорода 6% б) надуксусная кислота («Дезоксон» 1%) в) глутаровый альдегид («Лизоформин 3000» 8%; «Сайдекс» 2%) г) анолит (нейтральный – 0,03 - 0,05%; кислый – 0,3%). Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего промывают стерильной водой. Хирургические инструменты:
Стерилизация нережущих металлических инструментов (шприцы, иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зонды, пластинки, винты, стержни). Возможен любой метод, однако основным является метод стерилизации горячим воздухом (сухожаровой шкаф), или паром под давлением (автоклав) в стандартных режимах. Стерилизация режущих металлических инструментов (скальпели, ножницы, хирургические иглы, ампутационные ножи и др.) Традиционный способ – кипячение в дистиллированной воде (10 – 15 минут) с последующим хранением в 960 этаноле. Лучшие способы стерилизации: газовая (окись этилена, озон, пары формалина) или стерилизация ионизирующей радиацией (одноразовые лезвия, иглы). Стерилизация резиновых и пластмассовых изделий (катетеры, дренажи, зонды, перчатки, наконечники для клизм и др.) Основной метод – автоклавирование. При стерилизации перчаток их пересыпают тальком и заворачивают в марлю. Широкое распространение получило использование одноразовых резиновых и пластмассовых изделий прошедших стерилизацию ионизирующей радиацией в заводских условиях. Стерилизация оптических инструментов (лапароскоп, торакоскоп, гастроскоп, холедохоскоп, цистоскоп, и др.) Основной метод – холодная стерилизация. а) «Сайдекс» 2% (20 0С; 10 часов); б) «Лизоформин-3000» 8% (50 0С; 1 час) В крупных клиниках – газовая. Стерилизация перевязочного материала и белья. (шарики, салфетки, бинты, турунды, халаты, простыни, полотенца). Стерилизуют автоклавированием в стандартных режимах (обычно – 2 атм; 1320С; 20 минут). Перед стерилизацией укладывают в биксы: а) универсальная укладка (секторами укладывают шарики, салфетки, турунды); б) целенаправленная (для трахеостомии, для эпидуральной анестезии); в) специализированная или «видовая» (только простыни, только салфетки). Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации. Обработка рук хирурга, обработка операционного поля. Стерилизация шовного материала, металлических конструкций, протезов, трансплантатов. Микрофлора кожи представлена собственными микроорганизмами: а) находящиеся на поверхности кожи (естественная кожная флора); б) находящиеся в глубине кожи (в трещинах и криптах, волосяных мешочках и выводных протоках потовых и сальных желез) труднодоступные для воздействия дезинфицирующих средств. 2. Микроорганизмы чуждые для кожи (транзиторная флора т.е. случайные возбудители), которые попадают на кожу при контакте с окружающей средой и могут быть как патогенными, так и непатогенными. Важным этапом подготовки к операции является правильный уход за руками:
Обработка рук хирурга (хирургическая дезинфекция рук). Этапы обработки:
Традиционные способы. Фюрбрингера: а) руки моют двумя стерильными щётками с мылом под проточной водой (10 минут); б) сушат стерильной салфеткой; в) обрабатывают 70 % этанолом (3 - 5 минут); г) обрабатывают раствором сулемы 1 : 1000 (3 минуты). Альфельда: а) руки моют двумя стерильными щётками с мылом под проточной водой (10 минут); б) сушат стерильной салфеткой; в) обрабатывают 96% этанолом (5 минут); г) обрабатывают 10 % йодной настойкой концевые фаланги пальцев и складки на тыле межфаланговых и пястнофаланговых суставов. Спасокукоцкого – Кочергина: а) руки моют в двух тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта (по 3 минуты); б) сушат стерильной салфеткой; в)обрабатывают 96% этанолом (5 минут). Современные способы. Обработка первомуром (смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды): а) руки моют под проточной водой с мылом (1 минуту); б) сушат стерильной салфеткой; в) руки моют 2,4% раствором первомура (1 минуту); г) сушат стерильной салфеткой. Обработка хлоргексидином (спиртовой раствор) а) руки моют под проточной водой с мылом (1 минуту); б) сушат стерильной салфеткой; в) обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина в 70% этаноле (2 – 3 минуты) с помощью влажных шариков или салфеток. Обработка хлоргексидином (водный раствор) а) руки моют под проточной водой с мылом (1 минуту); б) сушат стерильной салфеткой; в) моют в тазу 1% водным раствором хлоргексидина (3 минуты) г) сушат стерильной салфеткой. Обработка дегмином и дегмицидом: а) руки моют под проточной водой с мылом (1 минуту); б) сушат стерильной салфеткой; в) обрабатывают в тазу 1% водным раствором (5 – 7 минут) или протирают двумя губками (ватными тампонами) расходуя по 25 мл 1% р-ра; г) сушат стерильной салфеткой. Обработка роккалом: а) руки моют под проточной водой с мылом (1 минуту); б) сушат стерильной салфеткой; в) моют в тазу с водным раствором раккала 1:1000 (2 минуты) г) сушат стерильной салфеткой. Обработка церигелем: а) руки моют под проточной водой с мылом (1 минуту); б) сушат стерильной салфеткой; в) наливают на ладони 3 – 5 мл препарата и растирают по кистям и предплечьям (8 – 10 секунд); г) высушивают на воздухе до образования плёнки (2 – 3 минуты). После хирургической обработки рук надеваются стерильные шапочка, маска, халат и резиновые перчатки.
Обработка операционного поля. Механическая очистка.
Дезинфекция и дубление. Традиционный метод (Филончикова – Гроссиха) предусматривает обработку кожи йодной настойкой (5 – 10%): а) до укрывания операционного поля стерильным бельём, б) после наложения стерильного белья (перед разрезом), в) перед наложением швов, г) после наложения швов. В настоящее время вместо йода возможно использование: 1% йодонат, 1% йодовидон, 1% йодопирон. При обработке 2,4% первомуром или 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата в 70% этаноле, кожу смазывают двумя тампонами (по 30 – 40 секунд каждым). Профилактика имплантационной инфекции.Источники имплантационной инфекции:
Шовный материал и его стерилизация. Различают шовный материал:
В зависимости от толщины нитей им присвоены номера. Самая тонкая нить имеет № 0,а самая толстая - №10. Обычно используют нити от № 1 до № 5. При выполнении микрохирургических операций используют нити № 1/0, 2/0, 3/0, 4/0 и т.д. В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Шовный материал поступает в лечебные учреждения в специальных упаковках (пакеты, контейнеры с антисептиком, стеклянные ампулы). Капрон, лавсан, металлические скрепки. Нити, полученные из аптеки, разрезают на куски и наматывают на стеклянные катушки. Катушки укладывают в сухие банки с широким горлом и стерилизуют автоклавированием по режиму 1. Хранят в банках с 96% этанолом. Шёлк (метод Кохера): нити моют с мылом, намотав на стеклянные катушки погружают в эфир (24 часа), перекладывают в 70% этанол (24 часа), кипятят в сулеме (1:1000) 10 – 20 минут (в зависимости от толщины нити), перекладывают в 96% этанол для хранения, перед использованием кипятят в сулеме (1:1000) 2 минуты. Контроль стерильности проводят через 2 дня после погружения в 96% этанол, а затем через каждые 10 дней (меняя спирт) Кетгут: а) в парах йода по Ситковскому: эфир 24 часа, нити протирают шариком с сулемой (1:1000), опускают в раствор йодида калия (2%) № 0 на 30 с, а последующие номера на 1, 2, 3 минуты (в соответствии с номером кетгута), колечками смотанные нити подвешивают в банке с притёртой пробкой на дно которой насыпан кристаллический йод (3 л – 40 г, 5 л – 60 г), банку заливают парафином. Кетгут № 0 – 1 готов через 3 суток, № 2, 3, 4 через 4 суток № 5 – 6 через 5 суток. Хранят в сухой стерильной банке, используют после получения данных бактериологического контроля. б) в спиртовом растворе Люголя (чистый йод – 10 г, калия йодид – 10 г, 96% этанол 1000 мл) по Губареву: эфир 24 часа, спиртовой раствор Люголя 8 – 10 суток (в зависимости от толщины нитей) нити покрывают на 2 – 3 см, меняют раствор на новый экспозиция 8 – 10 дней. Хранят в спиртовом растворе Люголя, меняя каждые 10 суток с бактериологическим исследованием. в) в водном растворе Люголя (чистый йод – 10 г, калия йодид – 20 г, дистиллированной воды 1000 мл) по Гейнац – Клаудиусу: эфир 24 часа, водный раствор Люголя 8 – 10 суток, смена раствора (экспозиция 8 – 10 суток), замена раствора Люголя на 96% этанол (экспозиция 4 – 6 суток). Хранят в 96 % этаноле, меняя каждые 10 суток, с бактериологическим исследованием. Стерилизация конструкций и протезов. Способ стерилизации целиком зависит от материала, из которого изготовлен имплантант.
В настоящее время большинство хирургических имплантантов (протезы, дренажи, катетеры и др.) стерилизуют ионизирующим излучением в заводских условиях. |